如何正確使用口服抗新冠病毒的藥物Paxlovid_風聞

目前已經上市的口服抗新冠病毒藥物有兩個，分別是：

Nirmatrelvir-ritonavir，其商品名叫Paxlovid

Molnupiravir

但因為Molnupiravir的療效相對沒Paxlovid那麼好，且副反應相對大。所以國內只引入了Paxlovid。

今天我們就來説説，如何合理使用Paxlovid。

新冠病毒需要一種叫3CL的蛋白酶（也叫主蛋白酶，M pro）。而Paxlovid裏的Nirmatrelvir對該酶有很強的抑制，而ritonavir起到增加血藥濃度，延遲代謝的作用。

一，那麼治療的效果如何呢？

在一項名為EPIC-HR的隨機對照研究裏，共納入了2246例未接種過疫苗的成年患者。請注意，他們都存在至少一項新冠高危因素。這些高危因素預告着他們可能會更容易重症、甚至死亡。

在症狀發作三天內服用Paxlovid，觀察28天內需要住院或死亡的風險。其結果如下[1]：

安慰劑組：6.5%住院或死亡。其中13人死亡（明確是新冠感染相關）

用藥組：0.7%住院；無人死亡。

統計分析如下：28天住院或死亡的風險降低了89%（95%可信區間-7.8%至-3.8%）。

在另一項研究裏，共納入991名門診病人，其中部分人接種了疫苗。他們也一樣存在至少一項高危因素。安慰劑的住院率是2.4%，而用藥組是0.7%[2]。

不過，務必注意到統計分析認為，兩者不存在統計學差異。

如果深入分析EPIC-HR實驗，我們可以發現存在如下亞組差異[3]：

1，根據既往感染情況的分組

既往曾經感染過新冠病毒者（即血清抗體陽性者）的對照差異是-1.34%（95% 可信區間，-2.45%至-0.23%）。

既往未曾感染過新冠病毒者（即血清抗體陰性者）的對照差異是-10.25%（95% 可信區間，-13.28%至-7.21%）。

2，根據年齡的分組對照

≥65歲人羣，對照差異是-13.93%（95%可信區間，-20.07%至-7.8%）

＜64歲人羣，對照差異是-4.35%（95% 可信區間，-5.91%至-2.79）

3，根據合併症的分組對照

有2~3個合併症的患者，對照差異是-8.96%（95%可信區間，-13.59%至-4.32%）

有1個合併症的患者，對照差異是-4.76%（95%可信區間，-6.37%至-3.16%）。

在分析時，需要注意EPIC-HR研究選擇的人羣是未接種疫苗人羣。但其中曾經感染的病史，讓用藥收益大幅度縮小。

不但如此，對65歲以下人羣，只有一個高危合併症的人來説，其獲益也並不大。

這就帶來一個問題：

如果是64歲的，既往接種3劑疫苗的無高危合併症的病人來説，口服Paxlovid能讓他獲益嗎？

目前還不能回答這個問題。但可以推斷其獲益很小。

曹彬老師

二，選擇合適的治療人羣

基於對Paxlovid的臨牀研究數據的深入理解，筆者建議如下人羣適合使用。

1，最適宜人羣：

①≥65歲的未接種新冠疫苗者

②有2個以上合併症的未接種新冠疫苗者

2，可能適宜的人羣

①≥65歲的疫苗接種者

②有2個以上合併症的疫苗接種者

3，不建議使用人羣

＜65歲+沒有合併症+疫苗接種人

4，尚不清楚的人羣

排除前面3個項的人羣。

請注意：

疫苗接種的定義：完整接種3劑新冠疫苗。只接種2劑或者1劑者，不能算疫苗接種人羣。

高危合併症的定義是指：

①癌症病人

②心血管疾病患者（高血壓、心衰、心肌病）

③慢性腎病患者

④慢性肺病患者（間質性肺病、肺動脈高壓、COPD等）

⑤慢性肝病患者（有顯著肝功能受損，而不是單純的慢性乙肝、丙肝）

⑥囊性纖維化

⑦糖尿病患者（無論什麼類型）

⑧肥胖症

⑨吸煙者

⑩器官移植術後（實體器官移植，造血幹細胞移植）

⑪免疫缺陷（包括HIV、先天免疫缺陷、使用大劑量激素、免疫抑制劑治療者等）

⑫神經系統疾病者（中風癱瘓、帕金森病等）

參考資料：

1，Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med 2022.

2，PFIZER ANNOUNCES ADDITIONAL PHASE 2/3 STUDY RESULTS CONFIRMING ROBUST EFFICACY OF NOVEL COVID-19 ORAL ANTIVIRAL TREATMENT CANDIDATE IN REDUCING RISK OF HOSPITALIZATION OR DEATH https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results (Accessed on December 14, 2021).

3，曹彬、 商瀲瀚，《對輝瑞新冠口服藥臨牀試驗的點評》，NEJM