少女之死，改變美國住院醫培訓制度_風聞

　　長達10年的“超級訴訟”

　　撰文 | 方婧玉

　　來源 | “醫學界”公眾號

　　在20世紀的歐美，住院醫師過勞一度極其嚴重。單次輪班超過24甚至36小時的，比比皆是。

　　年僅18歲的Libby Zion因病入院，6個小時後不治身亡——就發生在那個年代。

　　圖片來源於WikiPedia

　　最初，這被視為一宗因精神科藥物嚴重不良反應而導致的醫療事故。但它掀起對住院醫師工作時長的改革，對美國醫療體制產生深遠影響。

　　噩夢7小時

　　1984年3月4日23時30分，Libby因為高熱和咽痛，到醫院急診室求治。

　　就在一個月前，她拔了牙。此後不久，出現一系列身體不適。家庭醫生認為，這只是拔牙後的正常反應，為其處方了抗生素和止吐藥。

　　但Libby的病情持續進展，出現寒戰、肌肉痛、關節痛等。體温一度飆升至41℃。

　　在父親的熟人、紐約醫生Raymond Sherman的建議下，Libby來到Raymond所在醫院，即康奈爾大學紐約醫院（現在的威爾·康奈爾醫療中心）。

　　接診Libby的兩位醫生Luise Weinstein和Gregg Stone，都是在該院急診室輪轉的住院醫師。

　　Luise剛剛參與輪轉8個月，是名實習醫師（Intern）。Gregg則處於輪轉第2年，屬於低年資住院醫師（Junior Resident）。

　　經過一系列的病史詢問、體格檢查和實驗室檢查，兩位住院醫師對Libby的病情沒有把握，只給出了“病毒感染”的初步診斷。

　　可能是因為Libby在問診期間透露自己有抑鬱症病史，也可能是在體格檢查期間，她表現出較為強烈的不適感和情緒激越，兩人一致認為她對自己的症狀過分在意。於是，他們在診斷後，加了一句“歇斯底里症狀”（hysterical symptoms），並在請示上級醫師Raymond Sherman後，決定先給予Libby哌替啶，治療情緒激越和疼痛，處方對乙酰氨基酚用於退燒，並予以靜脈補液以緩解脱水。

　　在20世紀80年代，急診科對於這種情緒激越但軀體疾病不甚嚴重的病人，有一套路數。其中，給予哌替啶治療是常態。

　　作為一種阿片類藥物，哌替啶既可以鎮痛又能產生一定的鎮靜作用。它不僅可以緩解病人症狀，也能大大減輕急診醫生的工作量，使其免於頻繁處理患者。

　　3月5日凌晨3點30分，Libby被注射哌替啶。隨後兩名醫生迅速離去，只留下護士看管Libby。在接診Libby前，Luise手上已有40餘名病人，她要在沒有助手幫忙的情況下，馬不停蹄地奔赴一個又一個病房，做出一個又一個臨牀處置。

　　Gregg連續工作18個小時，全程無休息，已經瀕臨崩潰。他決定帶着自己尋呼機，去鄰近大樓的醫生休息室小睡。

　　在這個壓力大到令人窒息的夜晚，所有人都認為，Libby不過是急診室裏普通到不能再普通的一個病人。

　　但情況遠遠超出他們的預料。

　　凌晨4點，Libby的激越突然加重，出現意識混亂。她在牀上不斷掙扎。

　　護士連續數次呼叫，才和Luise取得聯繫。後者在電話中表示，自己不能抽空來給Libyy做檢查。她囑咐護士，採取物理約束手段以保護Libby，還給她處方了抗精神病藥物氟哌啶醇，以嘗試再次“鎮靜”。

　　另一頭，Gregg沉浸於夢鄉之中。他計劃的“小睡”，變成一場放縱式的“補覺”。

　　凌晨4點30分，Libby安靜下來。她的意識也逐漸清晰，甚至可以遵從護士指令，口服退熱藥。護士解除了物理約束。

　　6時許，Libby再次出現嚴重激越，體温升至42℃。在護士催促下，Luise匆忙趕來，嘗試用冰毯降温。

　　6時30分，Libby心臟驟停。醫生盡全力搶救，無力迴天。

　　從Libby走入急診室到她去世，僅僅6個多小時。

　　幾年後，醫學界對Libby的死因達成共識。她在入院前服用了抗抑鬱藥物苯乙肼。入院後使用哌替啶，導致藥物相互作用，誘發嚴重的五羥色胺綜合徵（5-HT綜合徵）。這也解釋了Libby為何出現激越、高熱。

　　長達10年的“超級訴訟”

　　Libby的父親Sidney Zion是一名律師兼記者，曾為《紐約時報》撰稿。

　　和其他所有父親一樣，他難以接受女兒離世的現實。但作為律師，理性思維讓他很快從悲痛中走出來。他開始尋找醫院在診療過程中的不合理之處，要在法庭上為女兒討回公道。

　　Sidney利用了自己在媒體圈的人脈，包括《華盛頓郵報》《紐約時報》和時事新聞節目《60分鐘》等，都配合Sideny推出節目，抨擊美國的住院醫師培訓制度。

　　圖片來源於WikiPedia

　　在全球絕大多數國家和地區，醫學生在畢業後都需要經歷一段時間的住院醫師規範化培訓，並通過最終考核，方可具有在醫院獨立執業、晉升職稱的資格。這一培訓可以讓醫學生在執業前，有充分時間去鍛鍊臨牀經驗、提升溝通技巧。

　　而在20世紀60-80年代，美國的住院醫師培訓制度尚未完善。1982年，負責規範住院醫師培訓制度的美國畢業後醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education）才成立。當時，包括美國醫學會在內的醫學組織往往只關注住院醫師培訓的“質量”，但對工作負荷過重、時間太久等怨言充耳不聞。

　　此外，在培訓期間，住院醫師的工作主要聽上級醫師安排。這使得在部分地區，住院醫師成為醫院的“廉價勞動力”，過勞儼然如吃飯、睡覺一般，是住院醫師工作的常態。

　　儘管美國各州的衞生行政部門都有針對住院醫師權益的法律法規，但執法不力加上懲罰力度不足，令這些法規在勢力強大的醫院面前，就是一紙空文。

　　一時間，各類媒體都在發衣衫凌亂、精神渙散的住院醫師照片。Sideny在《紐約時報》撰寫社論，諷刺相關培訓制度：“沒上過幼兒園的人都能知道，一個處於36小時大輪班的醫生，是沒有能力做出任何主觀決斷的，更別説是性命攸關的事情。”

　　在輿論推波助瀾下，Libby案件迅速發酵。1985年，Sidney向接診Libby的兩名住院醫師和當事醫院提起民事訴訟，並要求醫院所在的曼哈頓地區檢方介入調查。

　　1986年5月，紐約曼哈頓地方檢察官Robert Morgenthau決定將此案呈交給大陪審團，以決定是否按謀殺罪起訴。這被大陪審團否決。

　　但在報告中，大陪審團認為當事醫院對Libby的診療存在5處嚴重失職。這些因素疊加在一起，造成致命後果：

　　第一，Libby的診斷僅由兩名住院醫師通過電話與主診醫師Raymond溝通後做出。全程未有主診醫師對Libby進行體格檢查。在美國，主診醫師是指完成住院醫師培訓並通過相應考核的註冊執業醫師。

　　第二，Libby的診療全程由兩名住院醫師負責，未有主診醫師在現場指導或監督。他們唯一能聯繫上的主診醫師僅有電話中的Raymond。根據美國當時法律，住院醫師不是非得在主診醫師的監督下工作。但大陪審團仍認為，在Libby的案件中，主診醫師的缺位讓兩位極度疲勞的住院醫師成為 “無頭蒼蠅”，進而做出一系列錯誤的判斷。

　　第三，Libby於1984年3月5日凌晨2點被收入醫院急診留觀。此時負責她的醫生Luise和Gregg均已連續工作超過18個小時。過度疲勞使得兩位醫生在做出臨牀診療決定時，難免出現失誤。

　　第四，Libby在凌晨4點出現嚴重的激越狀態，護士向Luise醫生請示。但後者在未有重新檢查的情況下，僅通過電話便開出氟哌啶醇和物理約束處方。這一決策很可能不符合病人的真實病情。

　　第五，根據權威參考書籍《醫師案頭參考》（Physicians Desk Reference，PDR），哌替啶和苯乙肼聯用被列為禁忌。在14天內服用過苯乙肼的患者中使用哌替啶，也可能導致致死性不良反應。兩位住院醫師在處方時，均明確知曉Libby既往服用過苯乙肼。

　　另一邊，針對兩名住院醫師和當事醫院的民事訴訟也在進行。

　　根據Libby的屍檢報告，律師Thomas Moore認為Libby的死亡可歸咎於醫院的兩處失誤：無視藥物相互作用，錯誤給予Libby哌替啶治療；以及，過度輕視、誤診病情（屍檢顯示Libby當時存在肺炎），未能將其收入重症監護病房。

　　Thomas主張對被告的過失致死行為，象徵性地索賠1美元，但對Libby在院期間遭受的不人道待遇，索賠200萬美元，並要求對當事醫院放任住院醫師在無主診醫師監護的情況下長時間工作等行為，予以懲罰性賠償。

　　院方沒有反駁哌替啶與Libby死亡的相關性，但也根據屍檢結果給出自己的意見：以Libby的體格和實驗室檢查結果，同樣可以得出病毒感染診斷，院方無需為此負責。屍檢在Libby的血液和鼻拭子中均檢測到可卡因，這也能與哌替啶發生藥物相互作用。Libby隱瞞了使用情況。

　　雙方爭執不下。這場關於醫療事故的民事訴訟直至1995年2月才宣告結案。

　　法庭採納了Thomas關於住院醫師不當使用哌替啶的指控，也採納了醫院關於Libby吸食可卡因的辯護意見。

　　最終，法院裁定當事醫院需支付1美元的象徵性過失致死賠償，以及75萬美元的不人道待遇賠償和37.5萬美元的懲罰性賠償。兩名住院醫師則無需承擔任何責任。

　　消息一出，Libby的家人和律師紛紛表示無法接受。包括《紐約時報》、CBS新聞台等在內的多家媒體跟進報道，猛烈抨擊這一判決的可靠性。

　　在判決中唯一持反對意見的陪審員於《紐約時報》發表“致編輯信”，表示“她（Libby）是否吸食可卡因並不重要。重要的是她在醫院受到了什麼樣的護理。”

　　CBS新聞台Court TV節目的首席法律通訊記者Rikki Klieman在節目中表示，這一判決是“令人遺憾且糟糕的結果”。

　　判決出爐僅僅1個月，法官迫於壓力決定修改內容，在判決理由中不再採納關於Libby吸食可卡因的相關證據，但判決結果和賠償金維持不變，以換取雙方不再上訴。

　　雖然Libby家人仍表示不滿，但這場訴訟至此已過去10年，耗費雙方極大的精力。Libby家人做出妥協，接受了法官“和稀泥”式的判決。

　　改變了醫學界的Libby法案

　　Libby的案件，沒有到此畫上句號。

　　其死因絕大部分可歸咎於當時美國住院醫師培訓，包括普遍存在的住院醫師過度工作、主診醫師監管缺位等。監管部門在事發後，開始着手調查並修訂相關法律法規，以圖亡羊補牢。

　　1987年4月，紐約州衞生署的專業醫療行為州立辦公室（State Board for Professional Medical Conduct）召開關於Luise和Gregg的聽證會，以確認二人是否在Libby的診療過程中存在重大過失行為。

　　經過為期近兩年、30場聽證會程序後，兩名醫生最終被判定所有指控不成立。他們的執業生涯未受到太大影響。如今，Luise在威爾·康奈爾醫學中心執業，從事初級保健醫生工作。Gregg醫生則供職於紐約西奈山醫院心臟內科。

　　1989年，紐約衞生署公佈法案，規定住院醫師每週最高工作時長不得超過80小時，且不得有連續24小時以上的輪班工作。這被稱為“Libby”法案，並很快引起美國各州注意。

　　2003年，主管全美住院醫師培訓工作的美國畢業後醫學教育認證委員會決定，將Libby法案擴展到整個美國。

　　其規定稱：住院醫師每週最高工作時長不得超過80小時（含院內待命時間）；輪班結束後至少應有10小時休息時間；單次輪班時長不得超過24小時，如算上教學時間則不超過30小時；24小時輪班後不應接管新的病人等。

　　Libby法案還影響到歐洲。1998年，英國醫師協會同樣規定，住院醫師每週最高工作時長不得超過56小時，到2009年進一步更改上限為48小時，且引入每連續工作6小時強制性休息20分鐘的制度，以避免醫生過勞引起工作失誤。

　　在歐盟國家，包括住院醫師在內的所有醫護崗位，在理論上均適用《歐洲工時指導標準》（European Working Time Directive）的規定，即每週最高工作時長不得超過48小時。不同國家的具體規定存在一定差異。

　　但在新冠疫情帶來的巨大醫療壓力面前，Libby法案不再是醫護人員的“護身符”。

　　在英國，計算“每週工作時長”的單位通常為26周，僱主也可以通過知情同意的方式，“打破”48小時工作時長限制。這使得醫護人員在人手緊張期間需要密集加班，然後只能通過“補償性休假”來壓低最高工時。

　　高壓導致醫護人員大量流失。根據英國《衞報》報道，2021年，平均每週有400名醫務人員從英國國民保健體系（National Health Service）所屬醫療機構辭職。這是近年來的新高。

　　參考資料：

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　　[6]Hospital Authority. Chapter 5 - Work Hours – What & How ? https://www.ha.org.hk/ho/dwr/ch5.pdf

　　[7]Lerner BH. When illness goes public: Celebrity patients and how we look at medicine. JHU Press, 2006.

　　[8]Cohen S, The Lasting Legacy of a Case that was “Lost”, 119 Penn St. L. Rev. Penn Statim 1.[2014-09-28] http://www.pennstatelawreview.org/penn-statim/the-lasting-legacy-of-a-case-that-was-lost/

　　[9]Ritterband AB. The New York State Department of Health’s Part 405 regulations. N Y State J Med. 1990;90(11):565-6.

　　[10]Savage M. Stressed NHS staff in England quit at record 400 a week, fuelling fears over care quality. [2022-02-26] The Guardian. https://www.theguardian.com/society/2022/feb/26/stressed-nhs-staff-quit-at-record-rate-of-400-a-week-fuelling-fears-over-care-quality