衝突地區的隱形敵人：傳染病流行的風險_風聞

本文首發於微信公眾號“海國圖智研究院”

　　本文作者：餘潔璐

　　本文審校：餘卓朋

　　在低收入國家，呼吸道感染、腹瀉病、瘧疾、肺結核和艾滋病等傳染病都在十大死因之列。軍事衝突會加劇傳染病的危害，造成可預防的傳染病捲土重來，產生嚴重的長期後果。本文通過討論敍利亞和利比亞戰爭對傳染病傳播的影響，分析戰爭是如何影響衝突地區內外的醫療健康狀況。除了直接或間接因戰爭而死亡的大量醫護人員，戰爭還會導致公共衞生基礎設施的崩潰和醫療服務的缺乏，參戰雙方、甚至公共部門還會把試圖把公共健康作為一種政治工具，以此干預疫苗接種等控制傳染病的計劃。在受戰爭影響的人羣中，傳染病的高死亡率和高發病率往往是由於民眾缺乏最基本健康保護和護理。為了維持公共健康和應對傳染病危害，需要支持戰爭地區醫療系統的重建工作以及疫苗接種計劃以提高疫苗覆蓋率。

　　01

　　敍利亞與利比亞的經驗：戰爭與傳染病危機

　　戰爭會造成醫療和衞生系統的崩潰，導致流行病肆虐。俄烏衝突已持續數月，所產生的難民危機和公共健康問題越發顯著。一直以來，傳染病困擾着烏克蘭及其周邊地區：當地感染艾滋病和丙型肝炎的人數很多，而麻疹、小兒麻痹症和新冠肺炎的疫苗接種率又很低。近年來，烏克蘭衞生部在控制肺結核和其他流行傳染病方面有一些進展，但俄烏衝突所造成的診斷延誤和治療中斷可能會讓多年來的努力付諸東流，為公共衞生帶來持久、嚴重的危機。這種情況使人聯想到飽受戰爭的敍利亞和利比亞。通過觀察敍利亞和利比亞內戰，我們嘗試總結軍事衝突在戰爭地區和周邊國家可能引發的公共衞生問題。

　　1.1****醫療系統的塌陷

　　烏克蘭的醫療系統正在承受的不人道軍事襲擊造成了對醫療資源的擠兑，這與敍利亞的醫療系統在戰爭時期被針對的情況非常相似。在戰爭爆發前，敍利亞的醫療保健系統由政府運營的公共系統組成，主要提供初級保健服務。在政府的努力下，國家的公共健康、醫療系統和各種衞生指標，比如兒童疫苗接種率和嬰兒死亡率，都得到了提高。不幸的是，內戰爆發使之前的改革陷入無限期停滯，造成公共衞生基礎設施的崩潰和醫療設施的廣泛破壞，以及醫護人員和藥品的短缺。

　　**敍利亞軍隊和反政府武裝團體都把襲擊和佔用醫療設施視為一種戰爭策略。**針對醫療場所的持續襲擊使得超過57%的公共醫院有嚴重的損害，37%的醫院需要停止提供醫療服務。醫療設施的受損或被迫關閉導致十幾萬的病人無法獲得診治或急救，很多大型手術也無法完成。由於沒有安全的交通和路線，在醫院缺乏藥物和醫療物品也沒有辦法得到補給。戰爭造成的安全威脅迫使製藥商把藥物供應降至原先的10%，導致基本藥物嚴重短缺。此外，考慮到前往醫院的路途充滿着安全隱患，民眾不敢也沒有辦法就醫，一些心臟病和糖尿病等慢性病患者由於無法按時獲得藥品而出現併發症。

　　**戰爭之下的醫療機構都在負荷運轉，人力和資源都供不應求，進一步惡化了傳染病治療環境。**戰爭襲擊造成上百名醫生犧牲或被困進監獄，近八萬名醫護人員選擇撤離，患者和醫護人員都面臨較差的身體和心理健康狀況。由於時間和精力有限，醫院只能集中救治那些生命垂危的患者。因此，傳染病患者並不是優先接受治療的人羣，很多疫苗接種計劃也都被迫暫停，為公共衞生埋下隱患。同時，在醫療保健基礎設施方面，內戰遭到的破壞以及工作人員的減少使得跟蹤和控制某些傳染病（如瘧疾）困難重重，導致報告的傳染病患病率監測數據被低估，影響公共衞生提案的準確度。對此，世衞組織就曾呼籲交戰各方停止針對醫療系統的軍事攻擊，強調雙方必須尊重和保護醫療人員工和病人，以及保證相關醫療用品的輸送和公共衞生設施的安全。

　　1.2****逐漸惡化的生活環境

　　在衝突地區，戰爭重創了普通平民和流離失所者的生活環境，這主要體現在生態環境的惡化和疫苗接種機會的減少。人口的大規模流動，公共空間擁擠，無法獲得乾淨的水，嚴重的衞生情況，缺乏住所和營養不良都是導致傳染病發病率增加的因素。在俄烏衝突開始的一個月後，已經有近1000萬人流離失所並面臨着有助於流行疾病傳播的惡劣和過度擁擠的生活條件。可怕的是，戰爭狀態期間的平民死亡率比平時的和平狀態高出60倍。類似地，持續的利比亞內戰加重了傳染病的發病率和死亡率負擔——醫院的報告指出，內戰期間利比亞結核病、腹瀉病和寄生蟲感染病例出現激增。

　　**在敍利亞，因內戰而崩潰的公共衞生系統為其國家免疫計劃帶來了很大阻礙。**據估計，敍利亞的疫苗接種覆蓋率相比2010年（戰爭前）的91%有所下降，甚至在2013年的某些戰爭地區僅有45%的覆蓋率，並且在戰爭期間出生的180萬兒童中，超過一半從未接種過疫苗。該數據表明，數百萬本可以通過接種疫苗來預防傳染病的公民無法獲得這項服務——戰爭提高了感染疫苗可預防疾病的不必要風險。其中一個例子就是脊髓灰質炎。脊髓灰質炎病毒生活在水源、污水和受污染食品中。隨着戰爭地區公共供水和衞生系統被廣泛破壞，這些條件都被滿足。這導致在消滅脊髓灰質炎15年後，敍利亞又在2013年中旬正式報告了36例脊髓灰質炎病例。據世衞組織估計，截至2017年已有超過7600名敍利亞人民受到感染。為應對這種狀況，當地政府推出了一個為幾千萬名兒童接種疫苗的計劃。但數量龐大且不斷遷移的人口、不夠精確的監測機制以及一些因戰爭被圍困的地區阻礙了全面疫苗接種計劃的推行。

　　另外，戰爭也為麻疹創造了良好的傳播環境。過度擁擠和不衞生的條件配合上麻疹快速的傳播性，使其席捲敍利亞。目前，確診的麻疹病例甚至已經超過了7000例。雖然政府也安排了疫苗接種計劃，但麻疹疫苗相比脊髓灰質炎疫苗更為複雜——麻疹疫苗必須保持冷藏，且接種方式為專業人士注射而非簡單口服。戰爭導致的地區醫療條件限制和醫療工作者個人安全的威脅，都對麻疹疫苗接種工作構成了挑戰。

　　2000年至2016年敍利亞接種關鍵疫苗的兒童比例

　　圖源：Our World in Data

　　https://ourworldindata.org/grapher/coverage-of-key-vaccines-sdgs?tab=chart&time=2000..2016&country=~SYR

　　1.3****難民問題與鄰國困境

　　**除了危害本國醫療保健體系與生活環境，衝突還帶來數量龐大的難民，人口的大量流動為傳染疾病傳播創造了良好的條件。**無論在哪個國家，難民營的疾病負擔與最貧窮的發展中國家相似。隨着難民安置區住房、環境衞生和個人衞生條件惡化情況頻發，傳染病成為了導致難民死亡的主要因素之一，其中腹瀉、肺炎和瘧疾等疾病尤為突出。此外，大規模人口遷移也增加了接觸到人畜共患病的風險，人們可能會闖進動物宿主的區域或者高傳染風險的熱點地區。綜上，食物不足、乾淨水源被污染、不完整的疫苗接種計劃、居住環境的生態變化以及擁擠和不衞生的生活條件，都增加了難民感染傳染病的風險。

　　一般而言，國家衞生局負責管理靜態人口。因此，戰爭產生的巨大人口流動可能會給難民接收國的政府公共衞生部門造成壓力。2011年爆發的敍利亞內戰迫使數百萬敍利亞民眾為了逃避戰爭而成為難民來逃入黎巴嫩、約旦和土耳其等鄰國尋求庇護。這些難民使用當地的醫療服務和物資，往往成為當地醫療衞生系統的負擔。例如，在約旦，難民對當地公共部門提供的初級和專科護理的依賴使醫療保健系統過載，最終難以避免在難民中爆發了可治療的傳染疾病。

　　**此外，難民本身就可能成為疾病傳播的催化劑。**敍利亞衝突不僅增加了境內媒介傳染疾病的發病率，大量的人口流動更將這種流行病傳播到了接待難民的鄰國。皮膚利什曼病就是其中一個例子。利什曼病已在敍利亞部分地區流行幾十年，但鄰國黎巴嫩在2008年之前並沒有在境內發現過該病例，在此後的幾年中也只出現零星病例。不幸的是，隨着敍利亞衝突的爆發以及接踵而至的難民危機，2013年黎巴嫩利什曼病確診病例高達1033例，其中96.6%（998例）為敍利亞難民。擁擠的難民居住地區、與敍利亞相似的環境條件以及農村地區有限的醫療保健機會導致黎巴嫩的利什曼病負擔加重。難民潮還促成了該國麻疹的爆發。數據顯示，隨着敍利亞難民湧入，黎巴嫩麻疹的年度報告病例數從2012年的9例激增至2013年的1760例，其中13%的感染者是敍利亞難民。由此可見，由於傳染病強大的傳播能力、難民區不衞生的生活環境，戰爭和衝突產生的傳染病連鎖反應會使周邊地區遭殃。

　　2005年至2018年黎巴嫩的輸入性皮膚利什曼病病例數

　　圖源：https://link.springer.com/article/10.1007/s11686-021-00395-3#Fig1

　　2008年至2018年黎巴嫩報告的麻疹病例數

　　圖源：https://clinmedjournals.org/articles/jide/journal-of-infectious-diseases-and-epidemiology-jide-6-172.pdf

　　02

　　俄烏衝突：新的困境與挑戰

　　東歐在近兩年疫情期間受到了嚴重影響。很多國家正在努力補救疫情引發的財政困難，也疲於應對醫療系統也面臨的巨大壓力。隨着俄烏衝突爆發，由於襲擊造成的傷亡、戰爭導致的人口流動和人口擁擠以及既有慢性疾病和傳染病病人的持續性照顧需求，進一步加重了烏克蘭的醫療系統的負擔。而且，隨着衝突情況持續惡化，醫療和衞生的基礎設施被肆意破壞，醫護人員流失，氧氣等必需物品供不應求。在考慮疫情這一新變量的影響下，我們該如何評估衝突地區的醫療健康風險？

　　2.1 疫情測量偏差：以敍利亞和利比亞為參考

　　在新冠病毒剛開始流行的時候，敍利亞和利比亞都只報告了少數的新冠病例，但病例數量也隨着戰爭嚴重性穩步增加，尤其是在利比亞。如下圖所述，利比亞在2020年三月開始的前八週內幾乎沒有報告任何新冠病例（黑色線），在此後的幾個月僅報告了156例病例。但隨着衝突強度（紅色長條柱）變得更為激烈，新冠病例也明顯增加。八月份開始，感染人數急劇增加至每天1000例，對應了四月份到八月份武裝衝突的升級。截至2020年12月，利比亞總共報告了95708例新冠感染病例。敍利亞的情況也是類似的。在2020年，已經歷了十年內戰的敍利亞醫療系統早已崩潰，但每天所發生的暴力事件仍然很多，不同組織對醫療設施的襲擊也似乎有所增加。數據顯示，敍利亞於2020年3月23日診斷出首例新冠病例，此後新冠病毒傳播非常緩慢，每天受感染的人數從未超過十人，直到病例數量在七月份突然開始猛增。

　　2020年利比亞衝突的強度與新冠疫情的關聯

　　圖源：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.667364/full

　　2020年敍利亞衝突的強度與新冠疫情的關聯

　　圖源：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.667364/full

　　**這種突然爆炸式的增長並非疫情變化的真實反映，而是由於地區衝突在早期掩蓋了在敍利亞和利比亞當地疫情的實際狀況。**這些地區已經多年處於無中央政府或失去中央控制的狀態，衞生部門沒有能力管理和控制流行病。此外，內戰導致的人力、財政以及衞生設施的不足也讓當前僅存的醫療基礎設施繼續惡化。經濟脆弱、貧困和內戰危機也導致許多人逃離家鄉來尋求庇護，增加了鄰國社會負擔以及傳播新冠病毒的風險。這些方面的危機往往是更加難以測量的。因此，從戰爭中國家收集的數據也許反映不了疫情的真實情況，**戰區疫情的實際嚴重性和病毒在非受控地區的實際傳播能力可能被低估。**而想要獲取準確的流行病數據，主要障礙分別是缺乏檢測系統、人口流離失所、營養不良和貧困。

　　2.2 俄烏衝突帶來的疫情外溢威脅

　　近兩個月來，奧密克戎導致的病例激增在烏克蘭和俄羅斯都過了峯值，但兩國的新病例數量仍處於創紀錄的水平。在戰爭的威脅面前，新冠和其他傳染病的風險似乎有些被低估。而世界衞生組織警告，俄烏衝突更會讓新冠疫情外溢至周邊的國家和地區。

　　在烏克蘭，戰爭帶來的混亂已經導致醫療系統的中斷和醫療物品的短缺，以及疫苗接種計劃擱置。為了躲避襲擊，很多烏克蘭醫護人員需要搬遷到臨時的避難所，導致醫院內人力的不足。此外，烏克蘭的新冠檢測率與疫苗接種覆蓋率較低，許多地方的檢測和疫苗接種計劃都被迫暫停。這都可能導致新冠病毒進一步傳播，使新冠重症病例大幅增加的風險升高。另外，衝突引發的大規模人口流動不僅可能加速新冠病毒在烏克蘭傳播，還可能為產生新的變異新冠病毒提供便利條件。俄羅斯的情況同樣不容樂觀。俄羅斯是世界上新冠疫情最嚴重的國家之一，戰爭也使大部分疫情檢測幾乎停滯，而這種風險主要體現在對周邊國家的危害上。由於病死率只有0.4%，新冠疫情對俄羅斯本國可能並非大事。但是隨着俄羅斯的疫情越來越嚴重，邊境口岸的疫情輸入壓力就會越來越大，可能會對周邊的蒙古和中國滿洲里造成較大的疫情外溢威脅。

　　除了新冠肺炎，其他傳染病也具有外溢的危險。例如，烏克蘭自去年10月以來一直在努力應對罕見的小兒麻痹症爆發，這種疾病可以通過難民危機中常見的不衞生環境和水污染傳播。另外，在新冠疫情時期也發現了脊髓灰質炎病例的增加。對此，公衞專家們擔心難民營內擁擠和惡劣的生活環境會增加這些傳染病爆發的風險，甚至把這些更為致命的病毒帶入歐洲和烏克蘭周邊國家。

　　03

　　結語

　　戰爭和傳染病有着密切的關聯。它不僅會造成不衞生的生活環境，還會導致醫療機構系統和公共衞生設施癱瘓，從而加劇傳染病傳播，這是戰爭危機的傳統風險。新的風險包括衝突地區被掩蓋的疫情狀況及可能產生的外溢危險。和更有威脅性的戰事相比，人們對傳染病的態度似乎有所輕視。但在風險全球化的背景下，戰爭帶來的公共衞生危機的影響遠不止於敍利亞、利比亞、烏克蘭和俄羅斯的個別地區。回到俄烏衝突的健康風險，我們應該思考兩國及其周邊國家該如何在應對難民危機的同時減少傳染病的危害，以及如何保護或者修復戰爭地區的醫療系統，以確保維持基本的醫療服務和傳染病控制計計劃。國際組織也應該輔助當地政府來確保常規疫苗接種的連續性並彌補先前疫苗接種水平的差距，特別是要優先考慮脊髓灰質炎、麻疹和新冠等疾病的疫苗覆蓋率，為平民、流離失所者和難民提供基本的公共衞生和醫療服務。