一年22萬人確診！甲狀腺癌真被“過度診療”了？_風聞

　　回應甲狀腺癌診療領域的諸多爭議。

　　撰文 | 汪航

　　來源 | “醫學界”公眾號

　　“甲狀腺癌過度診斷這個説法並不恰當。”

　　在復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科主任王宇看來，診斷只有對錯沒有過度，基於確切循證醫學證據的危險分層，在此基礎上區別對待才是重點。“現在有人質疑甲狀腺癌過度診斷，我認為非常不恰當，難道癌症不該被及時發現嗎？”

　　王宇提出，自1990年，美國惡性腫瘤死亡率的下降就與大力推進腫瘤篩查，實現惡性腫瘤早期發現、早期診斷、早期治療（簡稱“三早”）密不可分。

　　他承認，目前甲狀腺癌的治療領域還存在爭議，但如果片面的告訴大家診斷過度了，只會讓更多人不以為然，延誤治療降低生活質量及生存率。“再低的死亡率，對應的都是一個個鮮活的生命。”

　　臨牀中，他見過太多這樣的患者，因為覺得是“懶癌”、“幸福癌”，直到發生癌轉移或侵犯周圍器官才後悔莫及，每次碰到，王宇都覺得既可悲又無奈。門診之外，他開始投入大量時間做科普，推動甲狀腺癌規範診療，向病患啓蒙醫學常識。

　　甲狀腺癌是否被過度診斷？

　　隨着甲狀腺疾病篩查被納入常規體檢項目，近30年間，我國甲狀腺癌的發病率升高近3倍，全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國甲狀腺癌發病人數以每年20%的速度持續增長。國際癌症研究機構此前報告顯示，2020年甲狀腺癌中國發病例數22.1萬人，成為全國發病率第七名的癌種。

　　許多醫生、學者將確診率增加的“矛頭”指向了過度診斷。去年四月，中山大學學者在《柳葉刀》發表文章指出，2003-2011年間，中國新發甲狀腺癌死亡率沒有明顯變化，這與持續走高的發病率不吻合。

　　基於這一現象，該文章分析認為：中國城市近8成甲狀腺癌存在過度診斷。何為“過度診斷”，文章解釋為“終生不會引發症狀或危及生命的癌症診斷”。

　　近些年，國內外圍繞甲狀腺癌“過度診療”現象的討論日漸激烈。2020年，《柳葉刀·糖尿病和內分泌學》雜誌的一項研究對26個國家或地區1998-2012年期間15-84歲人羣報告的所有甲狀腺癌病例進行了分析，認為有超過83萬女性甲狀腺癌屬於過度診斷，其中中國約87%的女性甲狀腺癌病例與過度診斷相關，約39萬。

　　但王宇認為過度診斷的説法並不恰當。他告訴“醫學界”，中國從未開展過全國性的甲狀腺癌篩查，體檢中甲狀腺超聲檢查約在2015年納入高端體檢，12年前的快速增長不能用篩查解釋。

　　“根據2022年中國癌症中心發佈報告，我國甲狀腺癌升高同時，其死亡率也在逐年緩慢上升，5年生存率為84.3%，仍低於歐美國家10-14個百分點。站在中國人羣的立場上有什麼資格不予以重視。此外，也有其他地區研究顯示2014年後，未分化甲狀腺癌和乳頭狀癌年死亡率呈增長趨勢。”

　　王宇主任舉例稱，即使是被批判的韓國篩查，該國開始篩查5年後，甲狀腺癌死亡率也開始逐漸下降，就5年相對生存率來看，韓國篩查也帶來了患者的生存獲益。“這樣的受益對我國尚需提高的生存率不需要嗎？”

　　他認為，甲狀腺癌的病因及疾病進展因素，目前研究並不透徹，部分甲狀腺癌的發生與遺傳、童年期電離輻射暴露有關，除此以外近年報道肥胖可能也是甲狀腺癌的風險因素。

　　“甲狀腺癌包括了乳頭狀癌（PTC）、濾泡狀癌（FTC）、髓樣癌（MTC）、分化差癌（PDTC）、未分化癌（ATC），專業人士關於‘過度診斷’的爭議實際上是對於部分低危PTC診療意見的分歧，其他病理類型均公認需儘早診治，其中ATC平均生存期常常不足6個月。”

　　而實際上對於低危PTC，王宇所在的甲狀腺癌診治中心已有相關報道。“在術前評估無淋巴結轉移的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC，即≤1cm的PTC）中，術後病理提示存在轉移，比例約40%-45%，也就是説目前的術前評估不足以全部檢出已經出現轉移的PTMC；仍有部分低危PTC隨訪中出現腫瘤進展、淋巴結甚至遠處轉移，也就是實際上目前仍缺乏有效手段甄別真正低危者。”

　　從這一角度而言，“甲狀腺癌在一定程度上不是過度診斷，而是診斷不足以滿足臨牀需求。”

　　王宇主任為患者做手術

　　從王宇在基層瞭解的情況看，多數人出現症狀後才去就診，這部分病人往往已有腫瘤進展，治療會更加困難，嚴重影響生存質量及生存率。同時，在部分高水平的醫療中心甲狀腺癌患者經規範治療後預後與歐美水平相當，但實際不同地區及單位參差不齊。

　　“在甲狀腺癌診治水平未到全國同質化前，發現的那部分病人只是冰山一角，海平面以下還有非常多病人未診斷而任其發展。”王宇解釋，與其他惡性腫瘤相比，雖然PTC的生存率和治癒率較高，但如果未及早診斷治療，部分病人發展到晚期，5%的患者將面臨無法手術、局部複發率高等問題，影響生存質量及生存率。即使目前討論的主動監測，也是需要密切隨訪，而不是放任自流。

　　王宇提出，圍繞甲狀腺癌過度診療的問題存在爭議是正常的，但臨牀醫生應立足於中國國情，客觀對待、科學分析。

　　“甲狀腺癌發病率的上升不僅僅歸因於篩查或診斷手段，更多的原因還在於環境、生活方式、飲食習慣的改變等眾多風險因素的參與，不能因為對過度診療的質疑，而輕易將既往積累的臨牀經驗和‘三早’帶來的療效獲益全盤否定。”

　　治療領域仍有爭議

　　“甲狀腺癌患者接受了不必要的手術，產生了過度治療。”

　　臨牀中，這一觀點王宇沒少碰到，甚至一些基層的醫生也會這樣問他。他認為，在甲狀腺癌診斷後的處理中，特別是圍繞PTMC的治療策略，醫療圈確實存在爭議。

　　王宇介紹，2003年，日本庫瑪醫院發表了針對部分甲狀腺微癌確診後不立即手術而先隨訪觀察的臨牀報告，在監測中發現腫瘤進展才積極手術，使得一部分患者避免了手術，甚至免去終生甲狀腺激素替代和手術併發症的痛苦，節約大量的醫療資源和衞生經費。“基於此，業內出現了甲狀腺癌主動監測或延遲手術理念。”

　　實際上，由於腫瘤的異質性等原因，對於發現時較小的PTC理論上有兩種進展的可能性。一部分患者結節沒有進展而伴隨終身，到死也不發病，這類可以劃入低危型PTC；另一部分患者的病灶從小開始長起，進而侵犯周圍的神經、肌肉、氣管、食道；或發生淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移等，任其發展可能致殘或致命。

　　“PTMC等等術語可能誤導患者和臨牀醫生，而臨牀指南需依賴於多種病理特徵，而不是僅僅根據大小來為診斷為PTC的患者制定個性化的風險分層方案，因此在近期發表的WHO第5版甲狀腺腫瘤分類中，建議PTMC不再被歸為一種獨特的亞型。”

　　而對於延遲手術，患者如何在不影響治療效果的前提下進行合理“糾結”？王宇以《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》為例，指出主動監測臨牀實踐中仍有很多問題：

　　（1）仍有部分低危PTC患者在隨訪中出現腫瘤進展、淋巴結甚至遠處轉移，也就是實際上目前仍缺乏有效手段甄別真正低危者；

　　（2）主動監測的實施缺乏統一標準化操作規範，例如選擇標準、隨訪週期、TSH的控制範圍以及手術時機的把握等；

　　（3）主動監測所需投入時間、精力、經濟成本未必低於早期手術，患者通常需要承擔更大心理壓力；

　　（4）在國內醫療環境下如何實施主動監測，仍是臨牀醫生面對的挑戰。

　　手術中的王宇主任

　　王宇介紹，對於低危型PTC，近年來還出現了以射頻和微波消融為代表的熱消融治療方式，但此類手段也存在較大爭議。

　　“臨牀證據確實顯示了一部分良好的治療效果，表明其具有成為某些低危型甲狀腺癌一種新選擇的潛能。但由於治療後隨訪時間尚短，國內使用指徵混亂，各地技術水平不齊，大量患者未經過充分的臨牀決策而直接在B超診斷後進行，各中心已經報道了部分消融後殘留的病例。”《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》中指出，外科治療是甲狀腺癌最核心的療法，絕大多數患者也是唯一根治治療手段；不推薦將熱消融技術作為治療PTMC的常規手段。

　　臨牀中，王宇更強調甲狀腺癌的個體化治療。他覺得疾病治療是一盤棋，在符合綜合治療原則的前提下，甲狀腺癌的治療需醫患雙方共同對腫瘤本身、患者性格、家庭、工作、重視程度以及心理承受能力進行評估，根據中國國情實現真正的個體化治療。

　　“根據目前的研究數據，成功的主動監測前提為對低危型PTC的嚴格篩選，以及患者本人的心理承受能力，醫患雙方必須客觀認識到目前尚沒有非常精確的區分方式。甲狀腺癌的診斷與治療還遠未觸及天花板，未來也必然邁向精準診療。”

　　入行22年，仍以“初學者”心態不斷求索

　　自2000年進入復旦大學附屬腫瘤醫院至今，王宇已在頭頸外科工作了22年，每年手術量上千台。

　　作為全國最大的甲狀腺癌診治中心之一，他所在的頭頸外科年門診量超過11萬例，在包括難治性以及復發轉移的甲狀腺癌及頭頸部腫瘤治療中形成了一系列經驗和做法，在既往傳統手術體系基礎上拓展完成以達芬奇機器人手術為核心的頭頸部腫瘤個體化微創手術體系。年手術量在去年突破8800例，其中甲狀腺癌為7600例，居國內各大腫瘤診治中心首位。

　　頭頸外科還與放療、化療、病理、影像、核醫學、內鏡、護理等MDT團隊成員合作開創出一條值得同行借鑑的甲狀腺癌規範化診治模式以及頭頸部腫瘤多學科綜合診治模式，旨在為患者提供規範、合理、科學、最佳的綜合治療。

　　王宇教授和嵇慶海教授領銜的頭頸外科機器人手術團隊

　　研究和手術做了不少，但王宇還是習慣把自己稱為“初學者”和“年輕人”，他覺得只有抱着不斷學習的心態，學科才能有更好發展。

　　2007年，微創手術在國內甲狀腺領域還處於發展初期，王宇就開始嘗試這種技術。雖然有反對的聲音，但他認為自己是一個外科醫生，多掌握一樣技術，對病人就多提供一種治療選項，同時只有參與新技術的研究與應用才有發言權、才能去引導、實現規範化治療。

　　“我當時嘗試腔鏡微創手術也是向前輩學習，循序漸進的，從良性結節做起，完成技術儲備，同時反覆總結積累經驗。時至今日，機器人/腔鏡甲狀腺手術在日益細分的個體化治療中有非常重要的意義，雖然不是所有患者都適用這一技術，但為患者的規範治療提供了個體化方案。”

　　在他看來，一位優秀的頭頸外科醫生絕不僅僅是開刀匠，求索是一種可貴的品質，需要不斷學習並對整個綜合治療方案進行全局把控。而這些積極嘗試的背後，是想患者所想的同理心。

　　門診中，他總能遇見對甲狀腺癌不以為然的患者。但實際上，在作為國家級癌症中心的復旦大學附屬腫瘤醫院，頭頸外科收治大量難治性晚期甲狀腺癌患者，鑑於國內外治療手段有限，仍存在較高的死亡率。

　　關於甲狀腺癌的系統性治療的發展還任重道遠。復旦腫瘤頭頸外科將醫院臨牀試驗平台優勢與頭頸腫瘤MDT優勢相結合，創立晚期甲狀腺癌臨牀科研一體化流程，佈局攻關包括ATC、MTC、分化型甲狀腺癌在內的局晚甲狀腺癌臨牀疑難問題，開展多項臨牀試驗，積極探索新輔助治療與手術治療相結合的診療模式，打破治療瓶頸，造福更多患者。

　　科學普及與科技創新同樣重要

　　臨牀工作中，王宇發現，很多患者接受的是非專業自媒體傳播的“偽科學”，不僅不利於健康，反而會造成健康損害。

　　“科學普及與科技創新處於同等重要的位置”，自2011年起，復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科在吳毅、嵇慶海、李端樹、王宇等多位專家努力下，連續10多年圍繞甲狀腺腫瘤的標準化診治開展了系列科普宣傳活動，並鼓勵年輕醫生投入科普工作。

　　近幾年，在王宇主任的帶領下，科室組成專家組，開展了“線下科普-線下義診-線上義診-新媒體科普-傳統媒體訪談”等一系列全媒體活動，其製作的科普短視頻入圍了2021首屆醫生科普大賽（上海）百強榜。此外，“甲狀腺腫瘤科普‘診斷-治療-隨訪’三位一體系列活動”還獲得了2021上海科普教育創新獎三等獎。

　　疫情中，王宇及其團隊的科普腳步也沒停下。“疫情下的科普活動推進的也非常快，我們設計了各種題材的成系列內容，在疫情期間的點擊量非常大，加強了患者教育。”

　　在王宇看來，一名合格的頭頸外科醫生一定要把患者的利益放在第一位，診療、學習、科普、創新一個也不能拉下。他將繼續探索並推廣復旦腫瘤頭頸腫瘤規範治療模式，為中國抗癌事業添磚加瓦。