一羣醫生和長達1個世紀的“滇東肺癌陰影”_風聞

　　這羣醫生希望能在這裏，探索出一條中國肺癌早篩早診之路。

　　撰文 | 田為

　　來源 | “醫學界”公眾號

　　從上個世紀開始，肺癌高發的陰影一直籠罩在雲南省曲靖市宣威市上空。1973-1975年我國進行第一次死因調查時發現，宣威是我國肺癌死亡率最高的地區之一。

　　肺癌的陰影至今仍在。“我們這邊有很多肺癌患者是以家族為單位的，”曲靖市中醫醫院（以下簡稱曲靖中醫院）中西醫肺癌中心主任劉斌説，“尤其是來自宣威的患者，他的父母、兄弟姊妹、親戚朋友之中，總有至少一個肺癌患者。”

　　這也是上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（以下簡稱仁濟醫院）胸外科主任趙曉菁近些年多次帶領團隊來到曲靖的原因。他希望能在這裏，探索出一條中國肺癌早篩早診之路。

　　不能一把肺癌篩查完，項目就結束了

　　2018年的夏至前後，正是上海楊梅上市的時節。以曲靖中醫院院長羅光雄為首的一行人，特意從曲靖趕到上海，和趙曉菁見面。

　　2013年，趙曉菁與友人在中國民政部增愛公益基金會下成立了慈菁醫療專項基金（以下簡稱慈菁基金），用於資助經濟欠發達地區的貧困人羣進行肺癌早期篩查和早期手術，並幫扶相關地區醫院提升肺癌診療技術。

　　羅光雄一行人的目的很明確，希望雙方就此達成合作——由曲靖中醫院負責曲靖地區的肺癌篩查、診療工作，由趙曉菁提供技術幫扶和來自慈菁基金的資金支持。

　　“從事胸外科的多多少少都聽説過曲靖宣威這個肺癌高發地，但實際情況還是讓我感到震驚，”趙曉菁對“醫學界”回憶當時會面的場景，“他們一共來了五、六個人，院長、辦公室主任、胸外科主任……每個人都有直系親屬罹患肺癌，或因肺癌去世。”

　　從對方的講述中，趙曉菁感受到羅光雄一行人“想做點事”的決心。加上曲靖的肺癌高發背景，他覺得未嘗不可一試。於是，雙方初步達成合作意向。

　　會面後一個月左右，以科主任劉斌為首的曲靖中醫院中西醫肺癌中心（以下簡稱肺癌中心）的醫護們，開始了篩查工作。3個月後，劉斌將498人的肺部低劑量螺旋CT影像拷入光盤，寄給在上海的趙曉菁。

　　一個人的CT影像大概包括200多張片子，498人的CT，近乎於10萬張黑白照片。由於一張光盤只裝得下50個人的影像資料，趙曉菁一共收到了10張光盤。

　　“畢竟是第一次合作，我也不清楚他們的醫療水平如何，所以讓他們把所有的片子都寄給我看。”趙曉菁記得，他好不容易才找到一個有光驅、能讀取光盤的電腦，等很久，片子才在電腦上加載出來，“半夜兩三點還在看（片子），看得頭暈眼花”。

　　在曲靖中醫院看CT片的趙曉菁，此圖為仁濟醫院胸外科醫生錢曉哲拍攝。趙曉菁去曲靖做手術時常常會帶着科室裏的年輕醫生，他稱此舉是為了讓年輕一代醫生更好地感受偏遠地區患者的不易，進一步培養他們為醫的人文情懷。

　　事實上，與曲靖中醫院的合作並不是慈菁基金肺癌早篩早診項目的首次嘗試。趙曉菁此前在青海、山東、河南等地進行過嘗試，但短暫運行後，均被其主動終止。

　　無法持續的原因有很多。據他介紹，有的地方醫院配合度不高，給了幾百個免費篩查的名額，拖了大半年，只篩了不到三分之一，且結果顯示無人患肺癌；有的地方篩出了肺癌患者，但當地醫院反饋説，無法動員患者來院接受免費手術；也有的地方醫院積極性很高，兩週就篩查了500人左右，但只有一人查出肺癌，“整體的發病率太低”。

　　發病率低，意味着慈菁基金投入得“性價比不高”，不符合趙曉菁堅持的善款善用原則。“比如，花同樣的錢和精力給500個人做篩查，查出來肺癌患者分別是1個人和10個人，那肯定是後者惠及的人更多，錢花得更值，對吧？”

　　他對“醫學界”分析：“其次，現在有很多肺癌早篩項目在開展，但幾乎篩查完項目就結束了，讓那些被篩出癌症的貧困地區百姓怎麼辦？所以我們這個項目一定要同時涵蓋早期肺癌手術的費用。”

　　據其介紹，只要達到年齡（男性45歲以上，女性40歲以上），同時符合貧困的條件，比如是國家認定的建檔立卡貧困户，除了門診的CT檢查費用，經醫保報銷後的肺癌早期手術（含住院）費用，也由慈菁基金承擔。

　　錢之外的另一個問題是，這些被篩出肺癌的貧困百姓該去哪裏就醫？“讓他們全來上海來仁濟看病嗎？這太不現實了，”趙曉菁説，“一是大醫院牀位緊張，二是上海的生活成本高，患者及家屬的就醫、交通、食宿等花費，很多家庭無法承擔。”

　　只有一個方法，能讓慈菁基金肺癌早篩早診項目在經濟欠發達地區長期、持續下去，那就是提高當地的診療水平，讓篩出早期肺癌的患者能在當地就醫，而這遠非在上海有本職工作的趙曉菁一個人能做成的事。

　　在這裏，肺結節是肺癌的代名詞

　　慈菁基金肺癌早篩早診項目的源頭是趙曉菁。在他童年時期，父母既要贍養老人，又要資助弟弟妹妹，所以家裏經濟較為困頓。成為醫生後，他偶爾在病房看見一天到晚“吃鹹菜就饅頭”的患者家屬，便自己花錢買盒飯送給對方，謊稱是醫院免費派發的。

　　“因為我感受過貧窮的滋味，所以當我力所能及的時候，也很願意去幫助別人。”他常常説上海不缺像他這樣的醫學專家，“小地方更需要我”。同時，他心裏很清楚，有能力來上海看病的外地患者，儘管有貧窮者，但也只佔據了微小的比例。用自己的能力帶動邊遠地區胸外科的診療水平，開展肺癌早篩早診項目，從而惠及更多人，是他覺得很值得去做的事。

　　項目的另一端連接的是曲靖中醫院肺癌中心，負責一些“落地”工作。“只靠我們中醫院‘單打獨鬥’也是做不成的。”這是劉斌的切身體會。一開始，他帶着科室的醫護們，趁肺癌發病率較高的鄉鎮集會的時候，趕過去支桌子義診，同時宣傳慈菁基金肺癌早篩早診項目。

　　“但基本沒有效果。”劉斌覺得可能存在兩方面原因，一是對很多當地的農民來説，温飽需求遠在健康需求之上，他們並不注重體檢、篩查這些。“二是他們不相信我們，擔心我們是騙子。”

　　曲靖中醫院想到的解決辦法是依靠政府力量——該院首先與曲靖市疾控中心合作，取得肺癌高發區的確切範圍、包含哪些行政村；再通過曲靖市衞健委的支持與人脈關係，與這些村落所屬的鄉鎮衞生院或縣級醫院合作。

　　曲靖中醫院和鄉鎮衞生院啓動儀式現場

　　“篩查對CT設備有一定要求，合作達成之後，我們先去鄉鎮衞生院，確認那裏的CT設備是否可以用於篩查。如果可以，就把篩查點設在鄉鎮衞生院，讓當地百姓去那裏做CT；如果不可以，我們再聯繫縣級中醫院，把篩查點設在縣裏。”曲靖中醫院宣傳統戰科兼集團辦主任徐超説。

　　他同時負責曲靖中醫醫療集團的相關事務。據他介紹，該醫療集團以曲靖市中醫院為牽頭醫院，共有135家成員單位，其中包含各縣級中醫醫院，及10餘家位於肺癌高發區的基層醫療機構，“篩查過程也依託了醫療集團這個平台的力量，通過集團內的成員，在基層完成了大部分篩查任務”。

　　鄉村醫生也是曲靖中醫院能成功完成肺癌篩查的重要一環。據肺癌中心護士長劉慧介紹，每一輪免費篩查開始後，她們的首要任務就是下鄉，就慈菁基金肺癌早篩早診項目的內容，向被篩查村落的村醫宣教，併發放轉診單。

　　最後，再由村醫對符合條件的村民進行宣教，讓他們瞭解項目內容後自願選擇是否參與，並轉交轉診單。村民可憑轉診單進行免費的胸部低劑量螺旋CT檢查，CT片的查看和評閲則由肺癌中心及趙曉菁共同負責。

　　轉診單部分截圖

　　根據曲靖中醫院提供的數據，該院分別於2018年12月，2019年5月、11月，2020年8月，2021年3月、7月進行過6次免費集中篩查，共篩查3805人，其中140人來院進行了免費手術治療。

　　針對接受篩查的村民，肺癌中心的醫護進行了相應的流行病學調查。由於肺癌中心的人手不夠，村醫也加入了流調隊伍中。為了答謝，同時也激勵他們更加用心，村醫每幫忙詢問1位村民的流調資料，就能獲得劉斌自掏腰包的10元轉帳。

　　在流調的過程中，要麼由村醫帶着肺癌中心的醫護入户走訪，要麼由村醫通知村民，在某一時間段集中到村衞生室/鎮衞生所來。

　　有時候是工作日，有時候在週末，早上8點科室交完班後，劉斌帶着科室內醫護一行7、8個人，從位於曲靖市區的醫院出發，經過2小時左右車程後到達相關鄉鎮。入户流調時2-3人為一組分別行動，通常晚上11點之後才能到家。

　　“村民們住得很散，走遍一個村子可能要翻越幾座山，一天下來最多隻能跑十幾家，所以一般優先選擇家庭條件困難點的。”劉慧解釋道，這也是有時選擇把村民集中到村衞生室/鎮衞生所的原因。

　　不是每次走訪都會順利。有時候好不容易走到村民家，發現大門上着鎖，沒有人在家，只能再走一段路，去另外的人家。也遇到過忌諱談及疾病的村民，問清來意後不願意聽他們説太多，“啪”一下關上家門，養的狗在門外不停沖人叫。

　　即使是在發病率較高的曲靖，肺癌仍然是人們心中不能言的恐懼。經歷了集中手術的患者中，有一位説起來話總是笑呵呵的大姐。當“醫學界”問及得知需要做手術，她的心情如何時，她的回答“其實也沒什麼可怕的，相信上海來的大專家”，被同村的另一位大姐打斷，“你那天不是哭了嗎？”

　　一位熟悉當地情況的流行病學專家對“醫學界”強調，做流調時要用“肺結節”一詞代替肺癌，判斷患者有無家族史時，也要通過詢問其家屬去世時的年齡、症狀、是否就醫、是否在醫院病逝等因素綜合推斷。

　　“如果家屬早逝，去世之前有呼吸不暢、咳嗽、咳血等症狀，或醫院告訴家屬肺上有問題，基本就可以斷定肺癌是去世原因，”他説，“如果直接問家裏有沒有肺癌患者，沒有人會配合。”

　　劉斌也提出了這一點，哪怕病理結果確診患者罹患肺癌，醫生在對患者或家屬進行告知時，也不會提及肺癌兩個字，“報告上寫着‘癌’，患者心裏也清楚，但我們都説成肺結節”。

　　此為2021年9月入户流調時，劉慧拍攝的患者家

　　劉慧印象最深的，是2018年那次篩查中最年輕的一位男性患者。他2歲喪父，16歲喪母，只能早早地下煤礦謀生。之後順利成家，有了2個孩子，三十幾歲時因為身體不適，在昆明確診了肺癌，但沒錢治療。

　　1年後，恰好遇見慈菁基金肺癌早篩早診項目，他免費做了手術，後續又來曲靖中醫院做了4次化療，目前身體狀況良好。劉慧去他家走訪過，“是政府補貼蓋的新房，外觀看起來還行，但客廳裏除了一個可以坐的破舊沙發，一張擺了小電視的桌子，其餘什麼都沒有”。

　　“他在家裏用瓢接自來水喝，我們去的時候，他本來想找杯子給我們倒水，但沒有找到。”劉慧有點唏噓，“他的經歷是他住院時陪護的妻子告訴我的，妻子一邊感慨他命苦，一邊感謝我們救了他的命。趙曉菁主任這個項目真的惠及了很多人。”

　　借力肺癌篩查，崛起於中醫院的胸外科

　　在某種程度上，慈菁基金肺癌早篩早診項目的持續開展，與曲靖中醫院胸外科的發展相輔相成、互為表裏。

　　曲靖中醫院是一所三級甲等綜合性中醫醫院。緣於其發展歷史和定位，該院在西醫、外科方面實力較弱。劉斌坦言，2017年6月他入職該院時，外科開展的大多為闌尾炎手術等門檻較低的一級手術，原有的肺病科僅實施中醫療法，沒有做過胸科手術。

　　2017年7月23日，曲靖中醫院胸外科建科。這個新成立的科室當時可謂“一窮二白”——護士和同在6樓的普外科共用；醫生一共只有4位，除劉斌外，其餘醫生的胸外科臨牀經驗均為0。

　　“剛開始科室的業務量很低，一是患者不願意來，除了衝着我之前的積累來找我（看病）的，好不容易能來一、二個（患者）對我們也不信賴，問診時反覆詢問‘醫生你有沒有見過這種病’，”劉斌説，“二是説實話，以我們當時的胸外科實力，患者來了也留不住。”

　　為了發展科室，劉斌先是要求人事部門大量招人，“只要有外科基礎就行”，短時間新招了十多位醫生。為其規劃好各自的方向，“比如讓A負責放療，B負責化療，C專攻介入手術等”，然後輪流派他們外出進修，每人至少省內、省外各進修一次，一次歷時半年。

　　“從17年7月份到18年上半年這段時間，基本上科裏留4個醫生，維持住最低限度的基本運轉，其餘全部送出去帶薪帶績效進修，通過這種方式快速提升科室的總體實力，”他説，“加上後來，科裏聘請到一位內科資深專家黃東祥主任，我們倆一內一外慢慢把科室撐了起來。”

　　由於不同醫院、醫生在肺癌診療理念上存在差異，劉斌安排科室內的醫護“第一站”都去昆明醫科大學第一附屬醫院胸外科施雲飛主任醫師處進修。之後回到曲靖中醫院，在臨牀上實踐、感受此前所學，一段時間後再帶着問題奔赴“第二站”，即仁濟醫院趙曉菁主任處進修。

　　實際上，進修也是趙曉菁的要求之一。雙方的第一次嘗試性合作很成功，從此達成長期合作。根據曲靖中醫院提供的數據，第一次接受篩查的498人中，有112人查出肺部有結節，18人後續在曲靖中醫院接受了集中手術。

　　在曲靖手術中的趙曉菁

　　據劉斌的説法，2018年12月29-30日，趙曉菁第一次來曲靖操刀的這次集中手術在當地引起了轟動，“曲靖還沒有哪家醫院有過2天開18台肺癌手術的先例”。另一方面，他覺得這次轟動起到了科普的效果，“肺癌是可以通過早篩早診達到醫學上的治癒的，不是不可戰勝的”。

　　“那一次集中手術之後，他們科室裏醫生、護士的臨牀水平我大概都清楚了，”趙曉菁開始慢慢訓練肺癌中心的醫護，“這樣是不行的，我跟劉斌説，無論醫生還是護士，你們都要出來學習。”

　　為了“檢查”肺癌中心醫護們學習的成果，趙曉菁之後要求他們先把所有CT片子過一遍，只把看出來有結節的片子寄給自己，“而且想辦法拷進U盤或硬盤”。再之後，他要求對方只把有疑惑的、無法準確診斷結節是良性還是惡性的片子寄給自己，“在診斷上，我的要求在循序漸進地提高”。

　　在手術方面，他的要求也在不斷提高。“第一次手術是我一個人做下來的。由慈菁基金承擔費用的集中手術大約半年開展一次，這個時間跨度足夠他們學習、成長了。後面，先是手術中相對簡單的部分讓他們來做，然後是簡單手術全部放手給他們，我只進行全程監控，再後來，難度較大的手術也讓他們參與操作一部分，和我合作。”

　　趙曉菁在臨牀指導時非常嚴格，一次收到曲靖發來的CT片子後，他把劉斌狠狠訓了一頓，“這麼典型的良性結節，你怎麼能看不出來？我覺得你們不夠用功”。

　　與趙曉菁的合作給曲靖中醫院帶來了機遇。拜“定期從上海來的大專家”所賜，肺癌中心在當地迅速崛起，門診人次年均增長約62.8%，住院人次年均增長約20.9%。據劉斌介紹，目前該中心的日均住院人數達到70人左右，最多時有90多人。

　　但這也帶來了新的矛盾——肺癌中心的醫護們工作量日漸飽和，很難再有多餘的時間、精力，投入到對該院接診肺癌患者的流行病學調查中。

　　終極目標：肺癌陰影為何不散？

　　在以旅遊勝地著稱的雲南，曲靖最出名的反而是煤炭。據“雲南發佈”官方信息，在2013年以前，曲靖是典型的以煤炭為主的資源型城市，煤炭資源總量251.9億噸，大大小小的煤礦有506家，煤炭最高年產量達4800萬噸。

　　同時，曲靖市地處滇東高原向黔西高原過渡的烏蒙山脈，多高原山地。地理位置導致此地濕度較高，體感温度普遍低於實際温度。一位當地居民稱，夏天時如果綿綿細雨不絕，體感温度和冬天差不多；冬天有太陽時中午可達26℃，但傍晚會降至5-6℃。

　　在海拔約2150米的曲靖市富源縣後所鎮慄樹坪村，據這裏的村民介紹，山上一入夜就很冷，一年的大部分晚上都要生火取暖，直到睡前才熄。

　　在2010年以前，由於煤炭資源豐富，且其埋藏深度很淺，當地居民甚至可以自行挖煤，或由集體生產隊挖掘後分配，用於做飯、取暖和煮熟豬食（青草、玉米、秸稈）。一户人家的煤炭年使用量可達6-10噸。

　　現在的山上仍可見煤炭的痕跡

　　據悉，1973-1975年我國第一次死因調查時，曲靖市下轄縣級市宣威被發現是我國肺癌死亡率最高的地區之一。農民肺癌死亡率居全國首位，男、女性肺癌死亡率分別是全國平均水平的4倍和8倍。

　　雖至今未能明確具體、準確的致病原因，但多項研究明確，該地肺癌高發與室內煙煤燃燒產生的多環芳烴等污染物及工業污染、職業暴露、基因易感性有關。

　　有論文指出：2004-2005年，宣威市來賓（241.14/10萬）、榕城（168.88/10萬）肺癌粗死亡率分別是其西南部熱水、西澤等鄉鎮的9.8-14.1倍。這些地區不僅地理位置接近，而且地勢地貌、居民生活習俗均相同，主要差別在於前者的生活燃料以煙煤為主，後者則以木柴、秸稈為主。

　　另一項研究則表明，肺癌篩查陽性率較高地區除農民煙煤使用頻次和燃燒數量較高外，部分村莊周圍5km半徑內有煤焦化生產和從事掘煤、煉焦、金屬冶煉等高風險職業的人數相對較多。

　　“跟房屋構造也有關係，”最先提出可在曲靖開展流調的同濟大學建築與城市規劃學院教授王蘭，在實地探訪患癌居民家後發現，“山上很多老房子只在門的那一側有窗户，後牆處沒有窗户，從建築的角度看，這樣的設計會導致房屋內空氣無法對流，尤其當室內發生不完全燃燒後，釋放出的有害氣體無法通過氣流及時排出。”

　　2021年4月時，王蘭（右）、趙曉菁（左）、劉斌（中）在某村衞生室討論流調情況

　　2010年之後，由於煤炭漲價、村村通電，大部分村民改用生青飼料餵養生豬。原本村民做飯使用的，沒有下進風口和煙囱的火塘，也被手提爐或電飯煲、電磁爐等電器取代。

　　據“醫學界”瞭解，現在，大多村民僅在氣温較低時將煤用作燃料烤火，煤炭最近的價格在八、九百元一噸，一年能用2噸左右，曲靖大大小小的煤礦近年來也關閉了不少。

　　但弔詭的是，肺癌患病率並未出現明顯下降，甚至出現了未有長期煙煤接觸史的肺癌家族性患者。以劉斌接診過的一位患者為例。2002年時，她查出肺癌晚期，3個月後去世。17年後的2019年，其配偶查出肺癌。2020年，其女兒也查出肺癌。好在配偶與女兒發現得及時，經過手術後均無大礙。

　　這位患者的兒子一直耿耿於懷：“我父母都在機關單位工作，家裏除了小時候短暫地用過煤，之後就再也沒有接觸過煤，為什麼還會出現家族性肺癌？”

　　王蘭此前就在上海和趙曉菁合作過有關城市建築規劃與市民呼吸健康的課題。兩人有次聊到趙曉菁主導的慈菁基金肺癌早篩早診項目，王蘭突然想到，或許可以通過該項目覆蓋的篩查人羣進行流行病學和城鄉環境調研，以探究當地肺癌高發病率背後的奧秘。

　　趙曉菁則覺得搞清楚致病因，一能更有效地降低患病率，從根本上惠及患者；二是慈菁基金的容量有限，有些篩查出肺癌的患者病情較重，後續可能需要進行放療、化療等治療，“如果我們能在科研方面做出成績，可能可以得到政府方面的資金支持”。

　　一拍即合之後，曲靖中醫院也加入了進來。在曲靖當地疾控專家原有問卷的基礎上，王蘭及其團隊提供了新的電子問卷設計、後續數據整理等技術支持，曲靖中醫院則以肺癌中心為主要成員，進行實地流行病學調查。

　　不過，由於流調工作一無專項經費支持，二缺乏專業人手，目前面臨一定困難。一方面，肺癌中心的醫護是最合適的人選，但隨着肺癌中心業務量的不斷加大，他們的時間、精力都變得有限。

　　另一方面，做流調需要付出大量的時間、精力，也需要流調方面的專業技能培訓。但整個流調項目尚未部署體制性的支撐，所有參與其中的人都在靠情懷做事，未來可能難以為繼。

　　一位不具名專家更是指出了他的憂慮：想要弄清楚發病因固然重要，但當地百姓仍面臨不容忽視的現實問題，比如曲靖已經關閉了很多煤廠，雖然沒有完全歸零，但一部分當地百姓為了就業方便，或是依靠礦區做點小買賣維生，仍自願住得離“污染區”近一些。

　　“醫學界”記者探訪時也發現，對於住在山上、以往大多靠下礦謀生的村民而言，隨着煤礦的關閉、搬遷，打零工、種田成了他們的主要生活來源。這裏幾乎家家户户都有菜地，種有蔬菜、洋芋（土豆）、玉米等。

　　當地村民家裏囤積的玉米

　　經濟條件好一點的人家會多養些豬、羊或牛。人吃不完的自種菜，就餵給牲畜，以節省開支。如果家裏有正在讀書的孩子，同時沒有成員外出打工，一年到頭也就只能攢到1、2萬塊錢。

　　“經濟和環境、健康就矛盾在這裏，讓煤廠全關閉、讓百姓全搬去沒有健康風險的居住點很容易，但要他們靠什麼去維持接下來長久的生活呢？”上述專家詰問。

　　一位接觸過當地衞健系統的人士則認為，當地政府對肺癌發病率高的預防與控制投入不足，“好像已經習以為常了，所以並沒有很迫切去改變這件事的心情”。不過他對此表示理解：“沒有地方願意戴上肺癌高發的‘帽子’，還要不要招商引資發展經濟了？恐怕不僅政府不願意，老百姓自己也不願意。”