睡前消息456期文稿：“全球最大醫院”挖人，為什麼要阻止？_風聞

大家好，2022年7月10日星期日，歡迎收看第456期睡前消息，請靜靜介紹話題。

6月份，河南省和鄭州連續出大新聞，而且每個大新聞都有讓人意想不到的後續發展，所以一些很重要的河南新聞被掩蓋了。

5月20日，健康時報報道，河南鄭州大學第一附屬醫院“挖人”，從鄭州另外兩家三甲醫院聘請了40名專家。在鄭州其他醫院抗議之後，5月23日河南省衞健委叫停了人事變動，要求集體跳槽團隊回原單位上班。督工你怎麼看待這件事？

https://www.163.com/dy/article/H7QSH7MT052583KJ.html

http://www.xhby.net/index/202205/t20220523_7552934.shtml

這件事要從三個層次分析：

直接原因是學術帶頭人調動影響了醫生的學術發展機會；

深層原因是鄭州大學第一附屬醫院在省內佔據了絕對優勢地位；

宏觀背景是河南省不甘心高端服務業向一線城市轉移，默許了鄭州大學第一附屬醫院的擴張。

首先説直接的人事調動問題。

這次人事調動，矛盾最集中的地方是鄭州市第七人民醫院。心血管外科心臟移植團隊14個骨幹醫生集體跳槽，平均年齡42.3歲，都在事業上升期。而鄭大一附院的心血管外科是相對弱項，正好通過引進人才補齊短板。至於説14個醫生為什麼能達成跳槽的共識，原因是他們的學術帶頭人袁義強被行政命令調走了。

1997年袁義強到鄭州七院心血管病科工作，2002年到武漢同濟醫學院讀了博士，後來跟着國家級心血管病專家馬長生教授搞研究。2015年5月，袁義強做了河南省第一例左心耳封堵手術。

2017年12月，他拿到了國內為數不多的左心耳封堵術全球帶教證。2018年11月，袁義強主刀的“左心耳封堵術”進行全球跨境直播，成為世界級手術樣板。在調走之前，袁義強已經完成一萬多台心血管介入手術，發了20多篇有影響力的論文。

在袁義強帶領下，鄭州七院的心血管病團隊逐步獲得國家級學術地位。2010年，鄭州七院成為“鄭州市房顫診療中心”和“鄭州市心血管急救中心”。2011年袁義強被任命為院長，2014年鄭州七院升級三甲醫院，成為國家級介入與心血管外科內鏡與微創醫學培訓基地。2018年鄭州七院獲得了心臟移植資格，還成為中國房顫中心示範基地。

https://www.163.com/dy/article/H88BJ6ED05149RLM.html

對於鄭州七院來説，袁義強是帶領整個醫院蒸蒸日上的英明領袖。對於鄭州七院的心血管病醫生來説，袁義強不僅是科研導師，更是能給每個人爭取學術資源的帶頭大哥。如果沒有袁義強直接指導，七院普通醫生出學術成果的難度要增加一個數量級。

2020年3月，根據河南衞健委的安排，袁義強被調走，到河南省胸科醫院當院長，換了一個兒科專家接班第七人民醫院院長。

袁義強被調走的當天，河南省衞健委人事處的處長對他提出五點要求，請靜靜讀一下：

一要旗幟鮮明講政治。

二要持之以恆講學習。

三要堅持原則講團結，把單位的發展放在第一位，做到大事上講原則、小事上講風格，維護好發展好班子團結。

四要務實重幹講擔當，堅持以幹立身，堅持創新務實，突出問題導向，狠抓工作落實，緊緊抓住“三甲”創建機遇，謀劃醫院事業發展再上新台階。

五要嚴守底線講紀律，在清正廉潔上高標準嚴要求。

第一條、第二條、第五條都是很短的套話，第三條、第四條才是藏在中間的乾貨。

第三條要求，“把單位的發展放在第一位”，第四條要求“緊緊抓住“三甲”創建機遇，謀劃醫院事業發展再上新台階”。也就是説，河南省衞健委把袁義強抽調到省胸科醫院做院長，是希望他重複鄭州七院的奇蹟，把胸科醫院也建設成有特色的三甲醫院。

https://new.qq.com/rain/a/20220529A03Q1N00

https://www.zhihu.com/question/533758173

https://www.toutiao.com/article/7100573347087548963/

省裏都承認袁義強是能創造奇蹟的醫院領導者，鄭州七院心血管病團隊肯定找不到另一個合適的帶頭大哥。袁義強調走，不僅意味着科研人員失去了日常指導，還意味着失去了和袁義強綁定的政策和學術資源，以後七院的心血管病醫生想去一二線城市大醫院學習，沒人牽線搭橋，無論是評職稱發論文，難度都顯著增加。而七院心臟介入團隊平均年齡只有42歲，還不想停在現在的水平上養老，所以他們肯定希望去大醫院發展，就算沒有帶頭大哥，也有更廣闊的發展空間。

就袁義強調動這件事而言，省衞健委的決策可能是正確的，最強的領導人應該用在最需要他的地方。袁義強的做法也沒什麼問題，他不僅是一個靠個人努力學習技術的專家，還是一個被國家重點培養的醫院領導幹部，應該服從上級調動。而鄭州第七人民醫院心血管病團隊的選擇也很難説錯誤。無論從個人發展的角度説，還是從河南人民的需求來看，都應該鼓勵專業技術人員尋求更廣闊的進步空間。

2020年第65期節目，我分析過研究生畢業困難自殺事件。當時我説，馬克思主義基本原理是物質基礎決定社會結構，如果一個披甲重騎兵能輕鬆打敗幾十個普通的武裝農民，社會的基本秩序必然是軍事貴族制，普通人依附於少數精鋭武士，也給武士提供財富和武器。這樣的國家能組織最強的武裝，淘汰同時代其他類型的暴力機構。直到火槍拉平戰鬥力，社會結構才會再次變化。

人類的科研目前還處於手工業階段，非常依賴於個性化創意工作，重複性勞動的價值非常低。一個優秀的科研人員對社會的貢獻，可能是普通科研人員的100倍、1000倍，比重騎兵打農民步兵的實力對比還誇張。根據馬克思主義基本原理，當前最高效率的科研製度，必然是少數精英主導的人身依附秩序，由學術帶頭人分配大多數科研資源。

袁義強就是以一當百的學術騎士，普通科研人員當然願意跟着他一起衝鋒，期待分到最多的戰利品。一旦帶頭人離開，下屬也會重新規劃科研路線。第65期節目我還説過，用行政力量限制普通科研人員的自由毫無意義，必須建立完善的退出機制，否則輕則消極怠工，重則自殺。所以我認為第七醫院心血管病團隊集體出走沒什麼可批評的，這是省衞健委在調走袁義強之前就應該想到的代價。如果擔心輿論影響就要求醫生回原單位，那説明做出調動決策的人只想要決策的權力，不想承擔決策的責任，是個沒有擔當的公務員。

第七醫院的心血管病團隊出走可以説有必然性，但是離開的醫生都跑到鄭州大學第一附屬醫院，構成了這個新聞的另一半熱點。

除了第七醫院的心血管團隊之外，鄭州大學第一附屬醫院還從阜外華中心血管醫院挖來了20多個醫生。為什麼醫生都要去鄭大一附院呢？

除了學術發展空間之外，鄭大一附院還喜歡拿錢砸人。求職網站介紹，鄭大一附院可以給主治醫師1.7萬以上的月薪，住院醫師月薪1.5萬起步，還有3萬年終獎，甚至連規培生都能拿5000月薪。

https://m.job592.com/pay/comxc16220895.html

如果是副高以上職稱的醫生跳槽過來，另給50萬元專項科研啓動金，每年25萬税前科研績效。入站博士後分配公寓，解決子女入托入學待遇，這些待遇常年都在吸引科研人員。

http://www.chinagwy.net/sydw/50987.jhtml

去年鄭州水災淹沒了阜外華中醫院，造成了巨大的損失，全院醫護人員都降了工資。阜外華中醫院的醫生降了待遇，第七醫院的醫生沒了帶頭人，此消彼長，他們共同跳槽到鄭大一附院，是很合理的選擇。

無論是工資還是科研條件，鄭大一附院能給出的待遇遠遠超過河南省其他醫院，錢是從哪裏來的？

由於河南衞生管理部門的默許，鄭大一附院可以打破行政潛規則限制，充分運用市場規律吸引患者，從全省的醫保經費和私人醫療開支賺錢，形成了“強者愈強”的效果。

在全國範圍內鄭大一附院都有名氣，但最初的名氣並不算太好聽，一部分觀眾可能聽説過“全球最大醫院”和“最大鄉鎮衞生院”的説法。這反映了鄭大一附院的規模，以及對全省病人的虹吸效應。鄭大一附院每年接待700多萬人次患者，其中有70%來自農村，大多數病人就是從河南農村衞生院轉過來的。

https://www.sohu.com/a/411556874_120323655

鄭大一附院本來只是河南省一家不算特別突出的大型醫院。2008年闞（kàn）全程當了鄭大一附院的院長，全面向市場化轉型，專家號不限號，只要有病人，專家就得堅持看完。醫院還為外地患者開通午間門診，安排專家中午值班接待外地患者，由於醫療資源敞開供應，號販子一度在鄭大一附院都找不到生存空間。

當然闞院長也不會讓醫生白加班，他規定收治病人和手術量直接決定獎金，如果是年輕大夫想分管病區，闞院長可以新建一個病區，安排病房，購買設備，分配門診。過了一段時間如果病人數量少，績效差，也會馬上撤銷病區。在市場信息不透明的醫療行業，這種鼓勵消費的績效考核很難説正確，但極大地提高了醫生的服務積極性。

鄭大一附院的醫生還利用國家推進醫聯體建設的機會，把下級醫院的患者轉到鄭大一附院住院治療。現在一個基層醫院可以和多家大醫院簽約，為病人提供向上轉診的選擇。而鄭大一附院的一些科主任直接去縣醫院兼副院長，有稍重一點的病人就直接轉診到鄭大一附院，所以拿到了農村病人資源。

吸引了足夠多的基層病人，就能集中大多數醫保資金，2008年鄭大一附院營業收入6.8億元，2017年是100億。在衞生部門的默許甚至支持下，鄭大一附院掏錢兼併了鄭大四附院、河南省口腔醫院、河南省眼科醫院、以及河南省立醫院。現在鄭大一附院已經有一萬多張牀位，1.2萬職工，號稱全世界最大醫院。財經媒體估計，2021年鄭大一附院營收接近300億。

2009年新醫改啓動之後，國務院明確要求“嚴格控制公立醫院建設規模，控制公立醫院的不合理增長，構建多層次的社會醫療體系”。為什麼河南省寧可犧牲其他醫院，也要支持鄭大一附院無限擴張呢？

鄭大一附院的擴張有利有弊，我們先説一下它給河南人民帶來的好處。鄭大一附院虹吸了很多專家教授，的確提高了醫療水平。一些原本必須去北京上海看的疑難雜症，現在到鄭州就可以解決，大大減少了患者和家屬的麻煩。

2016年我國才開始推行跨省異地就醫直接結算系統，之前河南的患者去北京看病不能在出院時直接報銷，必須自費支付全部醫療費用之後，回到户籍所在地再拿着單據和材料去醫保局報銷。沒有現金儲備的農村患者，往往就不能去外地看病。

https://finance.sina.com.cn/china/gncj/2022-05-28/doc-imizmscu3894662.shtml

而鄭大一附院是省內醫保結算，患者出院的時候就可以直接報銷，只需要支付自費部分。而且在省城看病，家屬節省了陪同患者去北京的食宿花費。在鄭大一附院興起之前，河南省每年有20萬人去北京治病，現在每年出省看病人數不到兩萬人，鄭大一附院顯然發揮了作用。。

http://www.people.com.cn/n1/2021/0923/c32306-32234649.html

之前跨省看病報銷難，其中一個理由是本省擔心醫保資金外流，在製造虧空的同時，並沒有繁榮本省的醫療服務業，所以程序上也不想讓報銷太方便。現在鄭大一附院的“軟件”方面搞市場化改革有效果，還成功聚了足夠的資金，提供類似北京上海的醫療設備，在“硬件”上也能説服病人留下。河南衞生系統終於鬆了一口氣。所以無論國家怎麼發文件，河南省都默許鄭大一附院併購其他醫院。

在醫療跨省報銷門檻降低之後，其他省份的衞生管理部門也認為鄭大一附院值得學習。除了河北這種實在做不出強省會的地方，內地省份都想建設超級三甲醫院，避免醫保資金流入北京上海。比如湖北省把醫療資源集中給武漢同濟醫學院附屬的協和醫院、同濟醫院，年門診量加起來接近1300萬人次。考慮到湖北人口只有河南的60%，甚至可以説武漢的超級醫院戰略推進更快。

https://finance.sina.com.cn/china/gncj/2022-05-28/doc-imizmscu3894662.shtml

現在省級超級醫院已經是既成事實了，那之前中央文件明確要求“控制公立醫院建設規模”，又有什麼理由呢？

國家要求“嚴格控制公立醫院建設規模”，下一句是“構建多層次的社會醫療體系”。鄭大一附院的興旺，代價就是分級醫療體系崩塌。河南其他醫院的院長直言不諱地抱怨：“鄭大一附院把河南其他醫院都給削平了”。

前面提到鄭大一附院很多資深主任在下面的醫院掛職副院長，直接拉病人來治病。這些主任帶走的不僅僅是病人。一些縣市級醫院院長反映，鄭大一附院聚集了很多年輕醫生的導師，他們的學生分佈在下面的基層醫院。只要這些導師説缺人手，縣市級醫院培養六七年剛剛成熟的醫生就會毫不猶豫跳槽去鄭大一附院。現在鄭大一附院吸收了河南80%以上的醫學博士。

https://www.sohu.com/a/118366884_456062

http://finance.sina.com.cn/roll/2019-04-01/doc-ihsxncvh7247701.shtml

縣裏的優秀醫生，甚至鄭州市其他醫院的優秀醫生都去了鄭大一附院，全河南省的病人就不會信任其他醫院了。雖然國家規定了分級醫療階梯報銷政策，省裏大醫院報銷比例要比下面的基層單位低，病人還是不斷向鄭大一附院聚集。用闞院長自己的話來説，“下面的醫院看不了病，患者還得往上跑。”河南省臨近省會鄭州的原陽縣有15%的病人去縣外看病，用掉了50%的醫保基金。這意味着基層醫院必然越來越衰敗，既吸引不了人才，也賺不到營業收入，最終連現有人才都追着高待遇，去了大醫院。

但是，如果河南省嚴格遵守中央文件精神，控制鄭大一附院的規模，情況也不會更好。因為優秀的醫生和醫保資金本來就是要往大城市的優秀醫院流動的，不去鄭州，也會去北上廣深。

最典型的例子是東北，包括省會在內的城市都出現了衰敗，所以科研團隊經常整體被經濟發達地區挖走。2007年我還在蘇州交通設計院工作的時候，整個設計院只有總工辦加上三個設計室，其中一個設計室幾乎是從東北完整搬過來的，還有幾個資深東北工程師分散到其他設計室當骨幹，這其中包括我的直接上級。

具體到醫療領域，很多東北三甲醫院的科室發現，到南方可以拿到十倍的報酬。哈爾濱三甲醫院冷門科室主任基本工資3000，績效工資不到2000，而上海醫生的平均年薪35.1萬。丁香園醫療行業招聘平台數據顯示， 2018到2021三年，有21萬東北三省醫生往東北以外的地區投遞簡歷，越是頭部大醫院的醫護人員，出東北的慾望越強烈。

深圳是最年輕的一線城市，醫療積累相對北上廣要差一些。過去的6年時間，深圳裏累計投入超過1000億人民幣，從全國招聘學科帶頭人、挖醫學團隊。很多學科帶頭人能拿到百萬、千萬級別的年薪。《深圳市衞生健康系統人才招聘公告》顯示，深圳公立醫療系統招聘人數從2017年的1691人增加到2021年的7734人。這些醫生顯然不是醫科大學臨時擴招出來的，大多數都是內地醫院的成熟醫生。

所以説，沒有鄭大一附院在省內集中資源，好醫生和醫療資金也不會留在基層，國家期待的分級醫療體系也不可能保持。人口大省在省會建設超級醫院，最起碼節約了一部分患者的交通費用，還在省會保持了幾萬個高薪崗位，算是地方政府和個人雙贏。

尤其是現在醫保資金的統籌級別最高只到省級，全國統籌的計劃遙遙無期，可能還排在推行房產税後面。如果省會城市不搞超級醫院，內地省份的醫保資金就會流入少數一線城市，推高一線城市的税收，財政落差會越拉越大。所以，中央不斷呼籲限制醫院規模，省級衞生管理部門還是會支持省內醫院相互吞併，默許醫生從縣醫院向省會快速流動。

https://tech.chinadaily.com.cn/a/202206/06/WS629dbfa7a3101c3ee7ad919e.html

這麼説，省政府鼓勵本地出現超級醫院，是為了對抗一線城市的大醫院，避免優秀的和醫保基金流向一線城市。那一線城市的醫療優勢是怎麼形成的呢？是中央政府有偏袒嗎？

一線城市的醫療優勢和歷史傳統有關係，和計劃經濟時代的組織架構也有關係。但也要看到，計劃經濟時代的政策，不一定是向京滬集中資源。前面提到，湖北省現在重點建設的兩個超級醫院，都是同濟醫學院附屬醫院，而同濟醫學院就是1950年從上海同濟大學切分出去的。現在重點建設的附屬同濟醫院，也是1955年再次從上海同濟大學拆過來的。

更何況前面還舉了深圳市吸收外地醫療資源的的例子，深圳市的前身是寶安縣，總不能説深圳也靠歷史傳統和計劃經濟集中醫療資源。發達城市給醫院最大的支持，還是最近幾十年本地旺盛的醫療需求。然後大醫院才有資格去虹吸內地省份的醫保基金。我們可以用一個最粗糙的規律來形容問題——醫保基金總是從密度低的地方流向密度高的地方。

發達城市的人口總量比不過人口大省，但是職工醫保比例遠遠高於城鄉居民醫保。職工醫保是從工業人口收入中直接提取的，收入越高積累越多；城鄉醫保是財政支持給農民託底的，兩者的人均費用差了好幾倍。所以發達城市在吸取外地資源之前，就能建設更高水平的醫院。

比如説，對比河南和北京這兩個省級單位，2020年北京1849萬人享受醫保，其中職工醫保1450萬人，佔了絕對多數，基本醫保總收入1491億，其中職工醫保1380億，可以大概折算為人均一萬。

http://ybj.beijing.gov.cn/zwgk/2020_zfxxgk/tjxx/202205/t20220513_2709499.html

河南省2020年全省基本醫療保險參保1.03億人，其中職工醫保1336.5萬人，剩下9013萬都是居民醫保。2020年河南全省醫保基金收入1261.1億元，其中城鎮職工醫保520.5億元，明顯少於北京。

https://ylbz.henan.gov.cn/2021/09-29/2321184.html

北京總人口不到河南四分之一，醫保基金總量反而是北京多了230億。北京有1.1萬家醫療機構，河南是7.5萬家。所以就算沒有異地就醫，北京的醫院也會擁有更充足的資金，僱傭更高水平的醫生。

衞健委最新數據！2021年7月底全國醫療衞生機構數及1-7月醫療服務情況

https://ylbz.henan.gov.cn/2022/01-27/2390156.html

另外，發達地區醫院的收入不止是醫保基金，還有病人的自費開支。從目前的統計看，雖然發達地區醫保基金總額多，但地方經濟越發達，醫保患者住院費用的實際報銷率越低。貴州畢節市農民的醫保報銷率超過75%。上海市城鎮職工三甲醫院住院的實際報銷率只有60%。這是因為發達地區的患者收入高，對自己生命的估值也更高，所以願意在醫保開支之外，承受更多的自費項目保證健康。

https://www.zgylbx.com/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=16&id=32374

發達地區自費患者多，自費項目多，客觀上也給醫院提供了更多的收入，鼓勵醫院僱傭高水平的醫生，購買新設備，探索前沿醫療技術。這些醫生總結了經驗，試用了新技術，也可以用新設備給普通人治病，提高醫保病人的治療水平，逐步把上一個時代的高端醫療，變成未來的大眾治療。

這就像飛機的頭等艙、火車的包廂賺了富人的錢，客觀上也補貼了虧損的綠皮車和不太賺錢的經濟艙，增加了普通人的出行選擇。所以外地病人寧可接受異地醫療的低報銷率，也要來大城市的大醫院看病。

患者從河南到北京看病，城鄉基本醫保一般負擔醫療費的55%。對於醫院來説，剩下45%的自費部分，是立刻能拿到的現金流，比年底結算的醫保基金痛快很多。而且醫保基金往往還要討價還價，打折支付。所以就算這些異地的平民患者消費能力不強，一線城市的大醫院也很歡迎他們。

https://zhuanlan.zhihu.com/p/25013867

https://weyt.p5w.net/article/2069972

大量湧入的外地病人既消耗醫生的精力，也給醫生提供刷經驗的機會。很多沿海大醫院的醫生，本身水平不一定高於內地的同學，只是憑着考試能力進入了大醫院。但是大醫院能大量接觸來自全國的病例，還有高水平的主任醫師指導，很快就把考試技巧轉化為實戰水平。

一線城市三甲醫院的主刀醫生一般每天要處理3台以上手術，而中西部地區三甲醫院的主刀醫生很可能一天只有一台手術。隨着業務經驗的積累，一線城市大醫院的醫生成為名醫的概率明顯大於中西部地區的同行，這也吸引了內地的病人帶着個人資金來看病，形成了強者愈強的效果。

所以，只要允許患者在承擔一部分自費比例的前提下自選醫院，大城市的大醫院就一定會吸走大多數患者，現有分級醫療體系一定會崩塌，中央不能發文件要求地方保護不存在的東西。如果河南省不在鄭州建設超級醫院，這些患者就會流向附近的一二線城市，讓河南省的醫保資金更快耗盡。鄭大一附院的成功也許有偶然性，但河南政府默許某個省級醫院吞併其他醫院，形成省內超級醫院，有很強的必然性。

各地形成超級醫院的趨勢無法阻止，但是國家想用分級醫療來節約資源，也是很現實的需求。怎樣才能避免大城市大醫院從基層吸取醫學人才呢？

河南省的病人都來鄭州看病，的確會製造明顯的浪費。還有一些病人在鄭州確診之後，只需要常規的治療方案，完全可以回到當地的基層醫院接受後續服務，不需要一直在鄭州等到出院。

但是，要避免病人都擠到鄭州，方法絕對不應該是把優秀的醫生趕回基層。醫生和其他的職業一樣，要賺錢，要有發展空間，否則就沒有工作動力。只有先滿足醫生作為普通人的需求，然後才能指望醫生髮揮積極性，在追求學術成就和高工資的同時，更好地保護普通人的健康。

至於説基層病人都去大醫院看病的問題，如果是自費病人完全花個人的錢，去找更信任的大醫院，或者支撐一批超高價的私營醫院，這屬於市場行為，國家不能管也不應該管。國家唯一要控制的是醫保病人的選擇。醫保基金是給普通人、尤其是窮人保底的醫療資源，如果為了迴避眼下的矛盾，就允許瞭解政策的那部分人拼命花，都拿到大醫院快速消耗掉，很快醫保基金就沒錢了。

但這也不是大醫院的責任，大醫院集中了優秀的醫生和設備，應該集中精力治病搞科研，不應該再浪費時間挑選病人。醫保基金應該向基層醫療機構派駐專門的轉診管理人員，強制用醫保的病人在基層接受分診，得到醫保工作人員認可，才能轉診到大醫院。這是政府社保管理問題，不是純粹的技術問題。

普通人被強制分診制度壓制了轉診選擇，當然會不滿，但社會管理從來不是為了在所有時刻滿足所有人而執行的。如果醫保基金耗盡，到時候普通人會有100倍的不滿。現在大多數中國人的城鄉醫保本來就是靠財政補貼支持才能運行，政府根據可支配財力，量入為出，非常合理。人道主義最終還是要算賬才能落實。

這樣做也許能解決醫保基金消耗太快的問題，但既然存在中心城市大醫院和基層醫療單位的區別，醫生都希望去大醫院工作，誰留在基層提供分診和日常醫療服務呢？

分診工作倒是可以從大醫院獲得資源。由中心城市的大醫院派出一些醫生，定期輪換到醫保機構，指導基層醫生一起判斷病情，決定哪些病人需要去大醫院。比如説，每個資深醫生在升職稱之前，都必須到基層醫保機構服務一段時間，就能基本解決分診的人力問題。

前面我們已經提到了鄭大一附院把一些主任派到基層醫院掛職當副院長，順便給自己拉病人。這説明，如果醫保機構不主動干預分診工作，大醫院就會以市場化的方式介入。國家既然要節約醫保基金，就應該把這批人力變成節約醫保基金的助手，而不是快速消耗醫保資金的對手。現在醫保機構已經在用暴力手段搞節約了，給各醫院、各科室分配總量控制指標，那還不如從源頭上搞節約。

至於説基層的普通診療工作誰來做，不妨換個思路。既然優秀的的醫生總想着去大醫院工作，不安心在基層，不如就培養一批去不了大醫院的次級醫生，在基層專門對付急診和常見病。醫科教育可以從本科時代就分兩層甚至三層，有能力的人努力去讀8年的醫科博士，能力差一些就用三五年時間接受普通醫學教育，將來到基層工作，保證基層有足夠的人力。

這其實也不是個新方案，在國內外都能找到效果不錯的先例。

先説國外，非洲很多國家過去也不區分醫科教育的層次，獨立之後都企圖在首都建一所完善的醫科大學，按照歐美國家的水平培養醫生。結果這些醫生畢業之後總不安心在國內工作，稍微有經驗就想出國賺高工資，醫學院的水平越高，基層就越缺醫生。

所以，從20世紀末開始，埃塞俄比亞、莫桑比克、馬拉維這些窮國就在正規醫學教育之外開設次級醫學教育，培養一批不符合發達國家標準的輔助醫生。有的學生本來考不上正規醫科大學，能當輔助醫生也是階層上升。但他們的水平又沒有高到能出國打工的地步，所以安心在基層工作，緩解了非洲的醫療壓力。

http://news.sohu.com/20041204/n223321750.shtml

至於説國內的成功經驗，就是我們在六七十年代大力培養的農村“赤腳醫生”。後來中國經驗得到聯合國的認可，向其他第三世界國家推廣。可以説非洲那些輔助醫生是當年中國赤腳醫生的後繼者。

以正規醫生的標準來看，赤腳醫生水平差，個人提升空間有限，經常有錯誤操作。但這也意味着備選羣體更大，培養成本更低。同樣的醫療經費，國家可以僱更多的醫生，覆蓋更多的基層網點。一直到最近幾年，還有一些鄉村醫療點靠當年的“赤腳醫生”維持運營。

現在中國的國力比70年代強多了，可以培養更高水平的次級醫生，但如果希望給基層醫院培養足夠的醫生，就必須和大醫院的博士拉開落差。在同等條件下，每個人都希望醫生水平越高越好，但如果高明的醫生意味着更貴、更遠、或者更稀缺需要排隊，身邊的次級醫生也許才是能拯救你生命的人。因為病情會發展，傷口會感染，半小時內趕到的醫生用基本操作能解決的問題，拖上24小時去大醫院，可能協和醫院的專家也救不了命。當年的赤腳醫生制度能大幅度提高眾人的平均壽命，就是因為農民身邊的低水平醫生提供了最便捷的基本醫療服務。

赤腳醫生制度到80年代之後逐漸廢除，原因是它赤裸裸地展示了社會現實，讓普通人能明確知道自己在接受次一級的醫療診斷。這既是擺在桌面上的“政治不正確”，也讓那些不缺正規醫療資源的人暴露了特權。現在如果重提分級醫科教育，給基層專門培養次級醫生，必然會遇到更大的社會阻力，必然會有人以保證基層醫療水平、保衞人權作為理由，要求所有醫生接受同樣的培養計劃。

我對所有社會矛盾的看法都差不多，如果矛盾已經存在，就不要擔心矛盾擺在桌面上會更壞。為了面子迴避矛盾的人，才是希望矛盾長期存在的人。中國現狀是大多數人靠政府補貼才能享受基本醫療保險，政府也沒錢給每個人都持續提供大醫院的優質醫療服務，就不應該讓醫保基金打腫臉充胖子，讓所有人都能隨便去大醫院看病。

同樣的錢，拿來培養足夠的基層醫療人員，也許會讓貧富差距看起來很明顯，也許會讓少數憑空享受優質醫療的人很尷尬，但對大多數人來説，這意味着醫療服務的性價比在提高，醫保基金的安全性也得到了保障。當年毛主席不怕暴露矛盾，主動發起了赤腳醫生運動，現在我們不能比20世紀做得差。

當然，我們還有一種選擇，就是拿出更多的資源投入醫療，把城鄉醫療報銷的水平提到現有職工醫保的水平，甚至提升到幹部醫保的水平，讓所有人都不再擔心醫療開支問題。這當然會在短期內緩和社會矛盾，提高所有人的幸福感，但從發達國家和古巴的先例來看，這意味着要把20%以上的GDP的投入醫療服務，把幾乎所有優秀人才都送去當醫生，其他行業就不要再指望產業升級了。

現代醫療不是一個孤立的部門，需要得到建築業、汽車行業、化學工業、生物行業、精密儀器製造業乃至核工業的支持，才能持續提高服務水平。如果無限提高當下的醫療服務水平，犧牲其他行業的發展，結果就是整個社會停滯，最終醫療服務水平也會逐漸落後於世界平均水平。

可能還會有人建議，説既然做不到所有人享受高水平的醫療，那就乾脆消滅市場化服務，讓公務員、有錢人和普通農民一起進醫院排隊，享受同樣的醫療待遇。這裏我要提醒一下各位，前面恰好舉了反面案例。大醫院能不斷聚集資金，嘗試新醫療技術，就是因為保留了高比例的市場化醫療成分。

自費醫療項目和富人的定製醫療當然會讓少數人更健康，但客觀上也探索了醫療技術，培養了醫療設備生產企業，最終把高端醫療服務變成普通人也能享受的日常待遇。連河南農民都願意頂着45%以上的自費比例去大醫院接受部分市場化醫療，普通人最好不要隨便建議降低醫療的市場化比例。如果消滅了火車豪華卧鋪包廂，消滅了飛機頭等艙，普通人能享受的廉價出行選擇一定更少，醫療方面也一樣。

最後我還是建議大家儘量參考毛主席的醫療政策，不要用偽裝的人道主義去逃避矛盾，也不要透支社會發展潛力應付短期矛盾。社會要保持進步，首先要打破 “政治正確”的偽善。

現在中國人的人均可預期壽命已經是80歲左右了，大多數人都肯定希望幾十年後的中國能提供更高水平的醫療服務，也希望醫保基金能長期平穩運行。所以我們應該支持優秀的醫生向超級醫院流動，同時支持國家培養高性價比的次級醫生去支撐基層醫療。

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