北京試點DRG外支付模式，創新藥械支付難題的轉機來了_風聞

2021年11月26日，一場影響不亞於集採的“控費”戰爭吹響進攻號角。

當日，醫保局下發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確表示：

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

這意味着，這一在美國已經被充分驗證過的控費手段，即將在國內落地。加上仿製藥集採等因素，整個醫藥行業陰雲籠罩。正是在一系列預期的改變，最終導致了國內第一次生物科技行業泡沫的破滅。

7個多月後的今天，事情似乎正在發生變化。7月13日，北京醫保局發佈了《關於引發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡稱“《通知》”）。

根據該通知，兼具創新、臨牀獲益、且對DRG病組支付標準有較大影響的創新藥械及診療產品，可以獨立於DRG付費模式之外。

也就是説，真正具備臨牀價值的創新產品，少了一道控費的枷鎖。雖然這並不代表未來的大趨勢，畢竟這還僅是北京一個城市的政策，其它城市也未必會立馬跟進。

但最起碼對鼓勵創新起到了一個很好的帶頭作用。北京也是DRG模式在中國最早落地的城市之一。

若預期持續好轉，對於具備真正創新能力的公司來説無疑是顯著利好。對於這一消息，A、港股醫藥公司，也以一場大漲行情表示回應。

/ 01 /

DRG，舶來的控費手段

通常情況下，醫保支付方式以項目付費方式為主，根據診療過程中發生的具體項目和數量，給予事後支付。

這一點，相信大家日常就醫都有過體會。比如，一個感冒患者就醫，醫生開了N多檢查，這些檢查大部分醫保都會報銷。

這種情況下，難免會產生一些過度醫療的現象，從而造成醫保浪費。DRG支付體系的出現，某種程度上可以減少這種現象。

在DGR支付體系下，醫生需要根據病人的“年齡、性別、住院天數、病症、併發症”等諸多因素進行分組，單個組的治療費用在分級上進行科學測算，醫保局給予定額預付款。

打個比方，劃分為沒有併發症的“盲腸炎”患者組，支付標準為5000元，如果“超支”，多出來的治療費用，醫院要自行承擔。

這種情況下，醫院不得不主動規範醫務人員的醫療行為，增強成本意識；醫保局也能省去巨大的診斷審核之苦，實現精準控費。

1983年，美國開始將DRG應用於Medicare，實施後人均醫療費用開始下降，特別是人均住院費用增速下降明顯。改革前十年，美國人均醫療費用年複合增長率為16.3%；改革後十年，這一數字降至7.5%。

這一點，雖不能完全歸功於DRG，但DRG確實起到了關鍵作用。理論上，這一支付體系既兼顧了政府、醫院及患者等多方利益，又達到了醫療質量與費用的合理平衡，可以説是一石二鳥。

也正因此，這一支付體系在海外廣泛應用，大多數歐美國家的醫院覆蓋率已經達到100%。

對於DGR支付體系，大部分國內醫院也早已不陌生。

早在2008年，北京便開始試點；2018年醫保局成立後，第二年便從頂層設計層面推進分組方案和技術規範，並確立在30個城市進行試運營。

從試點情況來看，DRG可以通過縮短住院時間、減少不必要的檢查、耗材，以及減少不合理的用藥，起到一定的控費作用。

以三明市為例，雖然三明市實施DRG後，人均住院費用略有增長，但住院天數略有下降，藥品費用則明顯降低。

當然，DRG的具體實行較為複雜，不同國家引進DRG，都會根據國情進行相應的本土化設計。我國除了DRG模式，還基於DRG模式延伸出了按病種付費的DIP模式。

/ 02 /

DIP，DRG的本土化產品

所謂DIP模式，是指將患者根據疾病與治療方式的共性特徵分組，基本上是“一病一操作為一組”。

相較於DRG模式把一大類患者歸集在一起，DIP模式更具“個性化”。

前者是根據多個條件劃分組別，基於這一組別的報銷額度，再選擇性價比最高的診療方式。例如，針對幽門竇惡性腫瘤患者的劃分，便是有無併發症、住院天數等。

而在DIP模式下，則是根據特定患者的疾病種類，以及確定治療診療方式後，再進行分組。例如，幽門竇惡性腫瘤患者的劃分，便是不同的治療方式。

因此，從結果來看，DIP相對分組會更細，組數也較多，可以覆蓋大部分的住院病例，較DRG的覆蓋面大大提升。目前，國內DGR國家組版方案中核心分組為376個，DIP國家版主目錄有核心病種則達11553組。

模式不同，支付方式也有所不同。DIP模式下，不再明確醫療機構的總額控制標準，而是將項目、病種、牀日等付費單元，轉化為一定點數。你也可以理解為，每名患者代表相應點數。

點數越多，意味着醫療機構能夠獲得的也會更多。每年年底，各區域的醫療機構將根據點數比例，分享該區域固定的醫保額度。例如，A機構點數在該區域佔比10%，那麼A機構將獲得10%的醫保支出。

由於某個地區的醫保盤子是固定的，醫療機構數量較多，所以要想分得更多蛋糕，只能積累更多的點數。也就是説，要服務更多患者。這樣一來，比拼的就是各家醫院的服務、治療水平。

與此同時，醫療機構也需要嚴格控制患者的支出。畢竟，扣除患者醫保賠付部分之後，才是醫療機構的“盈餘”。

根據計算方式，醫療機構年度支付總額=本機構考核後年度總點數×統籌區年每點數費用-患者已支付現金總額-本機構年度審核扣款總額。

這也意味着，醫院要想有所盈餘，不僅要診斷更多的患者獲得更多費用，還要嚴格控制診療成本，要不然會入不敷出。

前有DRG，後有DIP試點。醫保局成立後，在醫保支付方式改革上可謂是大刀闊斧。目前來看，DIP模式同樣起到了較好的作用。

2018年，金華市196家定點醫療機構住院醫療服務全部按“病組點數法”進行醫保支付。2018年7月至12月，金華市區49家醫院均次住院費用由9147元下降到8830元。

無論是DRG還是DIP，都是一場深刻的醫療變革，核心是控制成本。當然，硬幣的另一面是，市場開始擔憂，創新藥械沒有利潤空間，前景生變。

/ 03 /

嚴控費趨勢下，

撕開了一道創新口子

推行DRG／DIP模式，初衷是為了將原先的按服務數量模式轉變為服務質量，或者説服務價值。

但對應創新產品的利潤空間，勢必會被進一步壓縮。畢竟，醫院也要充分考慮成本。對於創新產品來説，如何能夠獨立於DRG／DIP模式之外，無疑是非常關鍵的一點。

如今，北京醫保局便撕開了一道口子。根據《通知》，藥品和創新器械滿足以下條件即可：

三年內(指含申報年及之前的兩個自然年，下同)經藥監部門批准上市的新通用名藥品/醫療器械；三年內因增加功能主治或適應症發生重大變化的藥品；三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品;三年內由於價格調整新增的可另行收費的醫療器械。取得國家醫療保障局醫保藥品分類與代碼/醫保醫用耗材分類與代碼。符合相關價格政策規定。臨牀效果較傳統藥品/醫療器械有較大提升。對DRG病組支付標準有較大影響。全市累計基本醫療保險參保人員病例達到50例以上，罕見病不受例數限制。

診療項目的申報範圍，則需要符合以下幾個條件：

公立定點醫療機構三年內在本市批准設立的新增醫療服務價格項目，具體包含醫療保障部門已轉歸統一定價的項目，以及按照《關於進一步完善本市新增醫療服務項目價格管理工作的通知（暫行）》（京醫保發〔2022〕5號）要求履行了價格備案程序的項目；非公立定點醫療機構三年內在本市新增醫療服務價格項目。取得國家醫療保障局醫療服務項目分類與代碼。在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用範圍等方面有技術創新。臨牀效果較傳統診療項目有較大提升。對DRG病組支付標準有較大影響。申報定點醫療機構累計本市基本醫療保險參保人員病例達到15例以上，罕見病不受病例數量限制。非公立定點醫療機構還需提供新增醫療服務價格項目具體開展時間的説明及佐證材料。

總結以上各項條件，我們不難發現，真正能夠獨立於DRG付費模式之外的產品，需要具有真正硬核屬性。正如上述要求，創新產品獲批時間不超過3年，且臨牀效果較傳統產品大幅提升的產品。

對此，北京醫保局表示，這是為了激發新藥新技術創新動力。

顯而易見，在醫保嚴格控費的背景下，導致市場對創新藥械的前景萌生悲觀情緒，但某種程度上來説，還是因為過去真正創新的產品並不多。同質化競爭之下，供給充分的市場才催生了醫保嚴格的控費，與仿製藥集採並無二致。

而對於真正創新的產品，監管顯然還是以鼓勵為主。隨着一系列政策的“倒逼”，對於國內創新藥行業來説，未嘗不是一件好事。