非典型猴痘開始蔓延，會像新冠病毒一樣肆虐全球嗎｜威科醫學前沿_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2022-07-20 10:11
每天，在世界的每個角落，醫生與醫學科研工作者都在做出重要決斷。這些決斷深刻影響着患者和他們背後的家庭。而這些決斷所倚賴的必須是當下最可靠的醫學知識、證據和實踐。從1836年到現在，威科集團（Wolters Kluwer）一直致力於服務全球醫學專業人士。今天，威科與《返樸》組建專欄，向讀者們介紹來自全球醫學界和醫學頂級專家的最新醫學前沿和最佳實踐，希望每一位患者都能受益於最好的醫學知識和證據，希望每一位醫生都能像頂級專家一樣行醫。
這次猴痘疫情的暴發則更多席捲了非猴痘流行國家或地區，且已出現明顯的人際傳播途徑，性接觸傳播也成為重要傳播方式，並呈現快速擴散態勢，這次非典型的疫情暴發為全球公共衞生系統敲響了警鐘，它會像新冠病毒一樣肆虐嗎？
撰文 | 王會芳（解放軍總醫院第五醫學中心）
猴痘病毒是天花及牛痘病毒的近親，都屬於痘病毒科。自20世紀80年代天花被消滅以來，猴痘病毒已成為對公共衞生影響最大的正痘病毒，主要在非洲中西部地區流行。但從2022年5月7日開始，多個非洲以外的國家報道猴痘病例，世界衞生組織（WHO）早在5月21日就表明此次猴痘流行已發生人傳人，屬於“非典型”現象。美國CDC最新數據顯示，截至7月15日，美國已有至少1814例疑似或確診病例，全球共有68個國家報告了12556例確診病例。[1]
中國人民解放軍總醫院第五醫學中心王福生院士團隊針對此次疫情，在《傳染病與免疫》（Infectious Disease & Immunity）雜誌發表了題為《人類非典型猴痘：全球暴發的預警？》（Human Atypical Monkeypox: Early warning for global outbreak?）的綜述性論文，簡要總結了該疾病的流行病學和臨牀特徵，並提出了一定臨牀管理和預防策略。
流行病學和臨牀特徵
病原
猴痘病毒是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，屬於痘病毒科脊索病毒亞科正痘病毒屬猴痘病毒種。在電鏡下，猴痘病毒是比較大的磚形顆粒，大小約為200-250nm[2]。
1958年，科學家在從新加坡運往丹麥的猴子身上首次分離鑑定出猴痘病毒。1970年，剛果民主共和國在一名兒童身上發現首例人感染猴痘病例[3]。雖然猴痘病毒最初是在猴子身上發現的，但猴子並不是主要的攜帶者，非洲齧齒動物最有可能是其天然宿主。松鼠、岡比亞鼠、土撥鼠、不同種類的猴子以及人類均能感染猴痘病毒從而成為傳染源[4, 5]。
猴痘病毒有兩個不同的遺傳進化支，分別是中非進化支和西非進化支。本次疫情中，葡萄牙、比利時、美國等多個團隊分別檢測了病毒的基因組序列，發現均屬於温和的西非進化支，與2018年和2019年在英國、新加坡和以色列發現的猴痘病毒關係密切[6]。
傳播
與受感染動物直接接觸，可能會導致猴痘病毒從動物傳播到人。2003年美國暴發的猴痘疫情就是源於從加納進口的岡比亞巨鼠，後者通過本土寵物草原犬鼠引起國內傳播。人與人之間的傳播渠道包括：接觸感染者的呼吸道分泌物、皮膚損傷部位，接觸被污染的物品，或長時間面對面的呼吸道飛沫傳播。2018年，英國一名醫護人員在護理猴痘確診病例後，也被確診感染了猴痘，為人傳人提供了無可爭辯的證據。2022年5月21日，世界衞生組織發表聲明稱，密切接觸了有症狀患者的人羣中，發生了猴痘的人際傳播[7]。
這次疫情特別值得注意的是，許多報告的猴痘病例都是同性戀、雙性戀或其他男男性行為者（MSM），病例羣主要集中在20-50歲的男性羣體中，大多數對猴痘病毒缺乏免疫保護，這使得性傳播途徑也成為被關注的重點。
臨牀特點和診斷原則
猴痘通常是一種急性自限性疾病，症狀持續2至4周。潛伏期為6到13天，最長波動範圍可達5到21天，症狀包括髮燒、頭痛、淋巴結腫大、肌痛（肌肉和身體疼痛）、背痛、無力（極度虛弱）等，其中頸部、耳後、腋窩或腹股溝區淋巴結腫大是區分於天花的特異性體徵。
皮疹首先多出現在面部，然後擴散到其他區域，可從斑疹發展至丘疹、水皰、膿皰，最終結痂脱落[2, 8]。具有上述臨牀表現的病例結合PCR技術檢測猴痘病毒特異性DNA，可進一步確診，但仍需要與其他出疹性疾病如天花、水痘、麻疹、梅毒等相鑑別。猴痘的總體病死率為8.7%，不同分支之間存在顯着差異，一般來説，中非分支可導致更嚴重的疾病預後，死亡率較高，約為10.6%，而西非分支的死亡率約為3.6%[9]。
預防和治療
預防
為阻斷猴痘疫情的傳播，對確診和疑似病例均需要做到早發現、早隔離、早診斷、早治療。感染者應嚴格隔離至病損部位結痂脱落，密切接觸者也應落實隔離和監測措施。比利時衞生當局已於5月19日規定，猴痘病例應自我隔離21天[10]。
正痘病毒屬具有免疫交叉反應和交叉保護作用。先前的一項研究表明，天花疫苗對猴痘的有效率為85%，且有效性長達25年[5]。Jynneos（也稱為Imvamune或Imvanex）是丹麥 Bavarian Nordic公司開發的天花疫苗，於2019年獲得美國食品和藥物管理局 (FDA) 批准，用於預防天花和猴痘感染。目前建議對高危人羣和密切接觸者採取“環形接種”策略，即以確診病例的密切接觸者組成第一環，以密切接觸者的次級密接人員組成第二環，優先為這兩環人羣接種疫苗，以切斷傳播途徑遏制猴痘病毒傳播[11]。美國疾病控制和預防中心曾表示，在暴露後4天內接種疫苗可預防疾病發作，14天內接種疫苗可降低疾病嚴重程度[12]。
治療
迄今為止，還沒有針對猴痘的特異治療方法，臨牀上以對症支持治療、控制併發症和預防後遺症為治療原則[7]。
Tecovirimat作為正痘病毒VP37蛋白的強效抑制劑，已於2022年被歐洲藥品管理局批准用於治療天花、猴痘和牛痘。Brincidofovir是一種經美國食品和藥物管理局批准用於治療天花的DNA聚合酶抑制劑，可能對猴痘具有一定的治療效果[5]。最近的一項回顧性觀察研究報告，接受Brincidofovir治療的三名猴痘患者均因肝酶升高而停止治療，而Tecovirimat治療的一名患者並未出現不良反應，並且病毒排出和疾病持續時間明顯縮短[13]。當然，仍需要進一步的臨牀研究來闡明Tecovirimat和Brincidofovir在人類猴痘治療中的有效性和安全性。此外，基於臨牀經驗的免疫療法，例如靜脈注射牛痘免疫球蛋白，也需要臨牀實驗數據的支持。
展望
在過去的50年裏，人類猴痘病例呈緩慢增加趨勢，不過都在非洲中西部地區由受感染的動物傳播人，呈散發流行；而這次猴痘疫情的暴發則更多席捲了非猴痘流行國家或地區，且已出現明顯的人際傳播途徑，性接觸傳播也成為重要傳播方式，並呈現快速擴散態勢，這次非典型的疫情暴發為全球公共衞生系統敲響了警鐘。在新型冠狀病毒大流行的背景下，猴痘疫情的出現不免再次引起公眾擔憂。但猴痘病毒不同於新型冠狀病毒，猴痘病毒是結構較穩定、突變率較低的雙鏈DNA病毒；猴痘病毒的基本傳染指數R0約為0.6-1.0，這就意味着其發生持續人傳人的可能性極小；猴痘病毒在人際間多經過長時間密切接觸傳播，更容易控制和切斷傳播途徑；況且人類對天花和猴痘病毒已有較多瞭解，針對天花病毒的藥物和疫苗也將為應對猴痘提供一定的儲備能力。
按照世衞組織的建議，在全球範圍內進行強有力的監測和提高對疾病的認識有助於防止猴痘的傳播；臨牀醫生需密切關注和監測可能出現的猴痘病例，早期診斷及隔離以防止進一步傳播，並提供最佳的臨牀護理方案；對猴痘病毒生物學、流行病學、傳播和發病機制進行更加深入的研究，加快研發相應的篩查試劑、檢測技術及治療藥物對猴痘進行精準預防和治療。同時我國還要形成相應的臨牀診療方案，進一步提高人羣免疫保護水平，為可能發生的猴痘疫情防治提供切實有效的保障。
參考文獻
[2] Di Giulio DB, Eckburg PB. Human monkeypox: an emerging zoonosis. The Lancet Infectious Diseases 2004;4(1):15-25. doi: 10.1016/s1473-3099(03)00856-9.
[3] Ladnyj ID, Ziegler P, Kima E. A human infection caused by monkeypox virus in Basankusu Territory, Democratic Republic of the Congo. Bulletin of the World Health Organization 1972;46(5):593-7.
[4] Sklenovska N, Van Ranst M. Emergence of Monkeypox as the Most Important Orthopoxvirus Infection in Humans. Front Public Health 2018;6:241. doi: 10.3389/fpubh.2018.00241.
[5] McCollum AM, Damon IK. Human monkeypox. Clin Infect Dis 2014;58(2):260-7. doi: 10.1093/cid/cit703.
[6] A CDC expert answers questions on monkeypox: STAT, 2022 Available from: https://www.statnews.com/2022/05/19/a-cdc-expert-answers-questions-on-monkeypox/.
[7] Disease Outbreak News;Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries: World Health Organization, 2022 Available from: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385.
[8] Mahase E. Monkeypox: What do we know about the outbreaks in Europe and North America? BMJ 2022;377:o1274. doi: 10.1136/bmj.o1274.
[9] Bunge EM, Hoet B, Chen L, et al. The changing epidemiology of human monkeypox—A potential threat? A systematic review. PLOS Neglected Tropical Diseases 2022;16(2). doi: 10.1371/journal.pntd.0010141.
[10] First monkeypox quarantine ordered in EU: RT, 2022 Available from: https://www.rt.com/news/555928-belgium-mandatory-quarantine-monkeypox-cases/.
[11] Kozlov M. Monkeypox goes global: why scientists are on alert. Nature 2022;606(7912):15-6. doi: 10.1038/d41586-022-01421-8.
[12] Moore M, Zahra F. Monkeypox. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022.
[13] Adler H, Gould S, Hine P, et al. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. The Lancet Infectious diseases 2022. doi: 10.1016/s1473-3099(22)00228-6.
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