有多少醫院的主任質控病歷，其實是實習生代簽的？_風聞

今天看到的一篇新聞讓我感到很震驚，很多醫院的主任質控病歷，居然都是實習生代簽的。

三甲醫院的規培生自嘲説：**“**我們小醫生就是專職寫病歷的，小手術沒有併發症或者特殊情況的話，大部分病歷都差不多，我們就直接複製一下模板。”

美國一項關於兒科醫學住院醫師的調查發現，89% 的醫師都會在書寫病歷時使用複製粘貼功能。另一項對 ICU 的研究表明，82% 的住院醫師寫的病歷以及 74% 的主治醫師書寫的病歷中，有 20% 以上的病情分析和評估內容是複製粘貼來的，大多數醫務人員都承認病歷中導入的內容是不一致、不準確的。

一份細緻完善的病歷和臨牀醫生有限的精力之間存在天然的矛盾，那位規培生還説，只有遇上覆雜的手術時，主刀醫生才會自己做記錄。

但是，處於培訓階段的規培生寫的病例甚至很少有上級醫生的把關，而且龐大的病歷量令他們抽不出時間找上級醫生簽字審核，一般都是自己一邊整理一邊代簽掉了。

即使是由主治及以上的醫生書寫的病歷，出科室的審核工作有時也約等於無，不少實習生都有過拿着上級醫生的簽章，埋進厚厚的病歷裏，一蓋就是一下午這樣的經歷，而病歷上的專業問題，他們也看不出來。

可是，病歷作為重要的法律文書之一在醫療糾紛中有舉足輕重的作用。病歷質控，除了服務於醫生的診療行為，也是在保護醫生。

如今醫生對於病歷敷衍了事的情況導致了醫療損害訴訟中病歷被認定不真實、不合法，而病歷問題也成為了醫方敗訴的第三大原因。

病歷承載着患者的全部醫療信息，涵蓋了患者的病情變化，與病人的醫療安全息息相關，是醫務人員整個診療活動的依據，同時也是臨牀科研數據的來源。

現在衞健委也在嚴查病歷書寫規範問題，並且對於病歷書寫不規範的情況給予了嚴重的處罰。

從複製粘貼病歷的規培醫生，到流於形式的審核關卡，為此承擔風險的人既有患者，也有醫生。

​醫生們重視病歷的書寫也是建立醫師嚴格遵循職業規範的執業風氣，同時還能一定程度地避免醫療糾紛。

我們理解醫生不是神，但是對病人的病情不能進行完善的記錄和檢查難道就不是對病人的不負責嗎？醫德何存？