把姑息治療納入常規治療，這家醫院早就這麼做了_風聞

　　“我們做姑息治療的目的是為了要救活病人，我們救治患者，但也不過度診治。”

　　撰文 | 田棟樑

　　來源 | “醫學界”公眾號

　　五年前，餘慧青主任從工作了多年的普通腫瘤內科出來，在重慶大學附屬腫瘤醫院創建了緩和醫療科，但緩和醫療該怎麼做，那時候她也是迷茫的。

　　餘慧青主任走訪了國內多家醫院的緩和醫療科/姑息治療科，想要從中找到科室建設的思路，但轉了一圈回來後，她的收穫卻是：緩和醫療科的建設要走創新之路。

　　經過五年的發展，餘慧青主任成功的探索出了一條緩和醫療科的創新發展之路。今年7月，在中國臨牀腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員會、中國抗癌協會腫瘤放射治療專業委員會以及重慶市醫藥生物技術協會癌症康復與姑息治療專業委員會的組織指導下，由余慧青主任和同科室的楊列軍醫生執筆編寫的《肺癌姑息治療中國專家共識》在《中華醫學雜誌》發表，並在今年8月召開的全國姑息年會上發佈。

　　這篇共識不僅是餘慧青主任這五年來腫瘤姑息治療的實踐總結，也為推動姑息治療納入腫瘤常規治療，邁出了重要的一步。

　　姑息治療應貫穿患者治療全程

　　在《肺癌姑息治療中國專家共識》中，對姑息治療、安寧療護、支持治療、臨終關懷等概念都給予瞭解釋説明。共識中寫道：不同組織和機構對上述概念的界定不同，不同概念之間存在一定交叉，WHO姑息治療的概念包含了臨終關懷，我國安寧療護的概念接近於臨終關懷。

　　基於國人對安寧療護概念認知的侷限性，導致我國一些醫院的安寧療護科收治的患者大多處於生命終末期，極大影響了學科的發展，這也是餘慧青主任不願意創建一個這樣的緩和醫療科的主要原因。

　　身為從業30餘年的腫瘤科醫生，餘慧青主任理解的緩和醫療，在她執筆撰寫的《肺癌姑息治療中國專家共識》中闡述的很清楚，是以提高患者及照護者生活質量為目的的一種積極且全方位的醫療服務，可以與抗癌治療同時進行，通過有效控制患者疼痛、咳嗽、營養不良、癌因性疲乏等症狀，從而使患者獲得更好的抗癌治療效果，延長生存期。

　　據瞭解，癌症是成人姑息治療的最大單一疾病組，佔全部需要姑息治療疾病的28.2%，而根據2020年全球癌症統計報告數據，我國肺癌新發病例數和死亡數均位列世界第一。

　　作為腫瘤專科醫院的緩和醫療科，餘慧青主任表示，她們科室收治的患者中，70%左右都是肺癌患者。這也是餘慧青主任和共識撰寫專家組選擇先制定肺癌姑息治療中國專家共識的初衷。多個癌症協會和專業醫療組織都建議將姑息治療納入常規抗腫瘤治療，而《肺癌姑息治療中國專家共識》的發佈可被視為破冰之舉。

　　餘慧青主任説：“肺癌在國內外都是大癌種，發病率和死亡率都很高，本共識是國內迄今為止首個單病種姑息治療專家共識。共識的制定對於腫瘤綜合治療非常有意義，在王傑軍教授、吳永忠教授以及我們團隊等國內多位專家的努力下，針對肺癌姑息治療的定義、時機、模式以及不同症狀的評估和治療等給出了便於臨牀實操的建議。相信共識會提高我國肺癌患者及照護者的生活質量，也必然會提高我國肺癌姑息治療的水平。”

　　《肺癌姑息治療中國專家共識》中明確，姑息治療應從患者確診肺癌開始，推薦意見（GRADE協作網指南分級標準1A）明確：對於肺癌患者，應通過早期識別、積極評估，有效控制疼痛、咳嗽等相關症狀，以患者為中心進行積極且全方位的醫療服務，不應拘泥於概念的差異而影響姑息治療的實施。

　　而姑息治療的目的，是提高患者、家屬及照護者的生活質量。對於未能在疾病早期就開始姑息治療的患者，在後續的疾病管理中，共識推薦仍應積極開展姑息治療。

　　作為共識的執筆人，餘慧青主任這五年多來，也是一直這麼踐行的。

　　早期姑息治療如何做？

　　國內很多緩和醫療科的主要工作內容就是幫助患者鎮痛，但餘慧青主任做的更多，她和團隊不僅熟練掌握根治性化療、姑息性化療、節拍化療、靶向治療、生物免疫治療等抗腫瘤治療的理論和技能，同時對患者進行包括但不限於疼痛、營養、CINV、CIT、心理、咳嗽、腹脹腹痛腹瀉等症狀羣的管理，真正做到了腫瘤的綜合治療。

　　她尤其關注患者的營養不良，並創建了無餓病房。腫瘤患者營養不良發生率很高，有文獻報道，20%的腫瘤患者不是因腫瘤去世，而是因為營養不良。解決了患者營養不良問題，就能讓患者獲得更好的治療結局。

　　她説：“我們緩和醫療科有醫療、營養和護理三個團隊，營養科的業務面向全院科室，主要開展各種惡性腫瘤的營養診斷和綜合治療，此外還承擔腫瘤特定疾病特殊醫學用途配方食品的臨牀試驗研究，科室還牽頭組織了臨牀營養多學科診療MDT團隊，在醫院多學科綜合診療協作中發揮着重要作用。”

　　重慶大學附屬腫瘤醫院營養科前身創建於上個世紀90年代，是我國西部地區最早的腫瘤營養診治專科，如今還是國家級臨牀營養人才培訓試點單位，餘慧青教授兼任着臨牀營養科的主任。她的營養專業知識很多是通過自學而來，還拿到了註冊營養師證書，這足以看出她對營養的重視。

　　餘慧青主任要求營養醫師要與臨牀深度融合。在醫院的支持下，她開設了營養門診、醫學減重/增重門診、腫瘤代謝調節治療門診。“很多醫院的營養門診是諮詢門診，沒有醫師處方權，我們醫院的營養醫師有處方權、會診權，可以做營養的篩查、評估、診斷和治療，對患者進行全程營養診療和康復。”

　　規範的姑息治療需要利用相關工具、量表對患者進行詳細全面的評估，這會加重醫生的負擔，餘慧青主任跟護士長協同作戰，把護理團隊積極性調動起來，她説：“我們科室緩和醫療的主體是醫生，主力是護士，醫護緊密團結協作，我們的護士長是咱醫院第一個護理專業畢業的研究生，在腫瘤護理專業方面造詣頗深。”

　　餘慧青主任還記得，在緩和醫療科剛成立之初，醫院裏的實習醫生有些不願意到緩和醫療科實習。在醫院相關部門的大力支持下，科室有了少數實習進修住培的醫師，這些醫師感受到了緩和醫療的魅力後，對腫瘤的早期姑息治療有了全新的體驗和認識，此後科室的實習進修住培的醫師們日漸增多。

　　“特別是年輕的醫學生，總覺得晚期腫瘤很難治或治不好。還有大多數從基層醫院來我們這裏進修的醫生，開始不知道何為早期姑息治療？何為緩和醫療？何為安寧療護？怎麼做？來我們這裏進修學習結束後，回到原來工作崗位上把掌握的緩和醫療理論和技能，用於臨牀實踐，救治患者充滿了信心。”

　　在《肺癌姑息治療中國專家共識》中，不僅有介紹肺癌常見症狀的姑息治療技術和方法，對肺癌常見症狀的護理也都列出了非常具體的操作方法和路徑，這些都來自於餘慧青主任和團隊豐富的臨牀實踐經驗總結以及前瞻性研究成果，並在國內外的研究中也都有循證醫學證據支持。

　　“我們的目的是讓患者好轉出院”

　　2022年，是重慶大學附屬腫瘤醫院緩和醫療科獨立建科的第五個年頭，為了學科更好的高質量發展，醫院在保留“緩和醫療科”名稱的基礎上增掛了“老年腫瘤科”的牌子。

　　老年腫瘤科/緩和醫療科有核定牀位60餘張，涵蓋普通病房、特需病房、無嘔病房、無痛病房、無餓病房等，其中特需病房目前是醫院環境最好的病區。因為疫情防控的需要，現在病區裏減少了加牀，而在以前，經常會加牀到八九十張，可謂一牀難求。

　　在這裏，初診初治患者約佔到10-15%，大部分是經治的局部晚期或晚期的患者，還有20%左右的患者是術後輔助治療的。

　　“我們做姑息治療的目的是為了要救活病人，我們救治患者，但也不過度診治。”在餘慧青主任看來，有些患者，尤其是疼痛和營養不良的患者，都不應該放棄，早期姑息治療的目的是讓患者獲得更好的生存質量和更長的生存期。

　　餘慧青主任介紹，她們科室兼具腫瘤科、緩和醫療科、營養科三重質量管理體系及技術崗位，在國內首創全人、全程、全團隊、全家庭、全社會的腫瘤“五全”診療理念，臨牀實踐中遵循“個體化治療”、“跨學科綜合協作”、“精準抗癌”等治療理念，大大降低了疑難危重症及晚期腫瘤患者的死亡率。科室多項創新技術填補了重慶市惡性腫瘤早期姑息治療的空白。

　　為讓更多的腫瘤患者受益於早期姑息治療，餘慧青主任積極建立早期姑息治療聯合體系，科室與40多家醫院及科室建立了雙向轉診合作機制，同時與遍佈重慶各區縣的一、二級醫院積極進行線下多學科會診及線上遠程會診、交流、指導，與雲貴川的同行也有積極地交流合作。

　　“這些年我們一直致力於推廣E-WARM早期姑息治療衞生適宜技術，開辦相關培訓班數十場，大大提高了醫聯體單位醫護人員的姑息治療理論和技能水平。”餘慧青主任説。

　　科室現在已經成為了國內很多醫院醫務人員前來參觀學習的榜樣，雖然這個過程只用了5年，但餘慧青主任則説：“科室今天的成績，離不開之前我25年大腫瘤內科職業生涯的錘鍊，以及10餘年團隊人才的積澱，同時更離不開醫院領導的大力支持和兄弟科室的無私幫助。在前進的路上，最重要的還是發展思路問題，思路對了，路就好走了。”