九價HPV疫苗，為什麼“一針難求”？【軒講】_風聞

大家好，我是在觀網陪你看世界的谷智軒。國家藥監局最近宣佈，把HPV九價疫苗的適用年齡，從原來的16至26歲，擴大到9至45歲。消息一出，真是幾家歡喜幾家愁。超過26歲的，欣慰終於不再受到“年齡歧視”；26歲以下的，直呼本來就“一苗難求” ，現在“分母”還一下子擴大了三倍。九價疫苗難打，想必很多朋友都深有體會。有的預約完畢，再排上一到兩年的隊，有的天天秒殺、搖號，搏一個百分之幾的中籤率，還有的只能向民營醫院和黃牛服軟——1400左右一劑的標準價格，兩千能打上，就算“撿漏”。有類似經歷的小夥伴，可以在公屏上扣1。根據某疫苗預約平台調研，光是今年上半年，九價疫苗的訂閲量就達到了1851萬，而2018年疫苗上市以來，五年的累積批簽發量，才1981萬支。本期《軒講》就來聊聊，打個HPV九價疫苗，為什麼那麼難？

HPV，全稱人乳頭瘤病毒，是導致多種皮膚、生殖道、呼吸道病變的元兇。超過95%的子宮頸癌、88%的肛門癌、50%的陰莖癌、43%的外陰癌以及口咽癌等腫瘤，都和高危型HPV持續性感染有關。高危型HPV病毒，是宮頸癌發生的必要條件。而宮頸癌是15-44歲女性中，第二位常見腫瘤和第三位死亡原因，2018年全球新發57萬例，死亡31.1萬例。僅在我國，宮頸癌每年新發就超過10萬例，死亡約5萬例。相比之下，HPV引發的其他癌症，大約是6萬例。所以，雖然男女同樣會感染、傳播HPV病毒，但女性因此得癌的可能性，要遠高於男性，是HPV更大的受害者。這就是為什麼，HPV疫苗也叫宮頸癌疫苗；疫苗太貴、打不着，女性朋友們會更焦慮。

但是，這不代表男性不需要打HPV疫苗。比如説我自己，之前在美國留學的時候，就在校醫院接種了三劑九價疫苗，一般只需要提兩三天預約，自費的話是200美元一針，包含接種費。HPV病毒，尤其是其中的高危型，危害性極大，理想情況下，應該是全民接種。但是，全民接種這種事，“很藍的啦”，大家看新冠疫苗的情況就知道了。HPV疫苗需求不是那麼緊迫，政府介入比較少，主要靠市場調節，現在疫苗量少價高，分配起來肯定有個先後順序。所以世衞組織説了，HPV病毒對女性危害大，而疫苗對沒有過性生活、免疫記憶又最強的9-14歲人羣，效果是最好的，打1-2劑就夠了，還能省苗，所以推薦優先施打這個年齡段的女性，爭取2030年前，讓90%的女孩在15歲之前完成HPV疫苗的接種。截至今年4月，有117個國家已將HPV疫苗納入國家免疫規劃，對部分人羣免費施打。有的國家，甚至已經將免費範圍，擴大到了9-45歲的男性、女性以及“其他性別”，大家可以在公屏上猜一猜是哪個國家。

目前，我國還沒將HPV疫苗納入國家免疫規劃，民眾按照自費自願原則接種，部分地區可以用醫保個人賬户支付。這一方面是因為HPV疫苗引進中國的時間比較晚，直到2017年才上市。而經驗上來説，疫苗從全面上市，到形成公共政策、進入免疫規劃，需要一定時間，來評估數據、籌措資金，還要開展對民眾的宣傳教育工作。

另一方面，疫苗的供應有很大缺口。2019年以前，全球範圍內，只有默沙東和葛蘭素史克兩家公司，能生產HPV疫苗，每年產能最高才1000萬支。之後，默沙東大幅增加了對中國的供貨量，華泰生物的國產二價疫苗馨可寧上市，多方發力之下，每年的供應量才突破兩千萬，其中二價1200萬支，四價600萬支——這是供給。免費施打的，一般是二價和四價疫苗。根據世衞組織估計，中國要對9-14歲女性人羣全面接種，每年就需要2000萬支以上的疫苗。可以説，直到去年國產疫苗發力，這個供應量才勉強達標。

所以，HPV疫苗能不能納入我國的國家免疫規劃，最主要還是看國產疫苗的產量是不是給力。不過，很多女性朋友更關心的是九價疫苗。這種疫苗價格昂貴，通常不會進入免疫規劃。但是，這不代表它跟規劃沒關係。為了把這個問題講清楚，我們先來科普一下，這個N價疫苗是什麼意思。

HPV病毒有許多類型，目前已確定的有200多種，有的有致癌性，有的沒有，據此可以將HPV分為高危型和低危型。高危型有13種（16 /18 /31 /33 /35 /39 /45 /51 /52 /56 /58 /59 /68），其中HPV16/18誘發近70%宮頸癌，風險最高。二價疫苗，就是針對這兩型的預防。四價疫苗是在HPV16/18之外，增加了兩個低危型，HPV6/11。九價疫苗，是在四價基礎上，增加了五種高危型。我國女性感染率最高的五種（16/52/58/18/33），九價都能預防。但是，哪怕是九價疫苗，甚至是正在研究的11價、14價，都不能覆蓋全部的高危型別，不能百分之百預防宮頸癌。所以，除了施打疫苗之外，仍然要定期進行宮頸癌篩查，才是比較理想的做法。

僅僅從預防宮頸癌的效果來説，二價、四價差別不大，但九價確實要更勝一籌。尤其是對中國女性來説，HPV52/58/33這三種感染比較多的型別，二價和四價疫苗並沒有覆蓋。而這兩種疫苗對於其他型別，有沒有交叉保護能力，尚存爭議。如果不差錢，不差苗，人人都去打高價苗，就屬於“理性選擇”。但問題恰恰就在，咱們是差錢又差苗啊！

九價HPV疫苗，是所有疫苗中最貴的，供應又是最少的，目前全世界只有默沙東一家能產。因為在中國賣得好，默沙東也想增產。但增產可不是嘴上説説，投進去的，都是實打實的dollar。近幾年，默沙東已投入10億美元，在美國北卡羅來納州和弗吉尼亞州，擴建了疫苗生產設施。但HPV疫苗來之不易，造一支的週期，最長可達四年，再加上嚴格的質量管控，就算投了錢，疫苗也沒法立刻產出來。而且，產的未必是九價疫苗，供的，也不一定是中國。

HPV疫苗是一種公共產品，追求的首先是最大人羣覆蓋率。目前為止，世界上仍然有超過三分之二的9-14歲女孩，生活在完全沒有疫苗供應的國家。為了在2030年達到90%的接種目標，世衞組織、聯合國兒童基金會統籌、執行，全球疫苗免疫聯盟（Gavi）出錢補貼，在中低收入國家推廣疫苗接種。當然，我們國家因為超標太多，不在這個範圍。默沙東和葛蘭素史克兩家企業，對Gavi給出的報價，每劑疫苗能低至4.5美元左右。默沙東和兒童基金會簽訂的協議，是2021-2025年，以這個價格，提供9150萬劑。比較一下，2022年全球HPV疫苗的供應量，預計是8000萬劑，還包括超過1000萬劑的中國國產疫苗。所以，這幾乎不賺錢的9150萬劑四價疫苗，對於默沙東來説，不但擠佔了它大量產能，又對它的盈利能力造成了很大的負擔。

一個企業，就這點資源，這點產量，那麼到底該怎麼分？是生產昂貴的疫苗，讓少數人先打，大賺一筆，還是儘可能多地生產平價疫苗，讓更多人接種，自己不賺，甚至虧錢？可以説，這是每一家疫苗企業都要面對的悖論。這裏我可以插播一個小故事。

上世紀八九十年代，我國因為醫療衞生條件差，很多人都感染了乙肝病毒。這種病毒能夠母嬰傳播，感染的新生兒，90%以上會成為慢性乙肝患者，有發展成為肝癌的風險。相比之下，5歲後感染的兒童，這個比例只有10%。所以，預防乙肝，最重要的是對新生兒和低齡兒童進行乙肝疫苗接種。當時，我國對這種疫苗的需求極為迫切，儘管國產疫苗正在研發，但政府還是決定引進全套技術，派代表團赴美國與默沙東的前身——默克公司談判。那個時候我們國家是真的拿不出錢來，默克一再壓低報價，雙方還是談不攏。而新生兒出生的24小時內，就應該接種第一次疫苗，每拖延一刻，就有更多的孩子錯過接種的最佳時機。最後，時任默克總裁羅伊·瓦傑洛斯（Roy Vagelos）決定，以700萬美元的低價，將最新基因工程乙肝疫苗技術，全套轉讓給中國，並培訓中方人員，確保中國生產出同等質量的疫苗；而默克不收任何專利費或利潤，也不在中國市場出售乙肝疫苗。實際上，當時光是技術轉讓和人員培訓的成本，就不止700萬美元，幾乎可以説，默克是將乙肝疫苗的技術，“貼錢”送給了中國，以此換取的，是幾千萬兒童免於成為乙肝病毒攜帶者、幾百萬人免受肝癌之苦。

無獨有偶，默克曾向二戰後遭遇肺結核大流行的日本，贈送了鏈黴素的專利；在非洲、拉美和亞洲免費發放治療“河盲症”的藥物，每年治療近9000萬患者，直到這種疾病被根除……

在HPV疫苗的問題上，疫苗企業也是面臨同樣的選擇：一頭是高昂的研發和生產成本，帶來的盈利壓力；另一頭，是付不起錢，但如果打不上疫苗，就有可能得病、甚至患癌的人。最好的辦法，當然是“我全都要”——靠高價疫苗賺錢，平價疫苗救命。默沙東也確實是這麼幹的。但是，在產量跟不上的情況下，兩者就必須分個先後：九價疫苗有限擴產，提價保利；而四價產能要儘可能上馬，滿足“保供”需求。這就是為什麼，哪怕默沙東計劃2020-2023年產量翻倍，但中國市場的九價疫苗，供需之間仍然有巨大的缺口。這塊“肥肉”，默沙東真的是“盡力去咬”了，可惜“有心無力”，吞不下去。

其實，中國市場留給默沙東掙錢的窗口期並不大。國產的九價疫苗，正在進行三期臨牀試驗，獲批上市，可能就是三到五年的功夫。一旦國產疫苗全面上線，進口疫苗必然會失去部分市場，而且會面臨極大的降價壓力，錢就沒那麼好掙了。這也是大部分疫苗都要經歷的過程：產品上市->競品扎堆出現->價格下降。所以，其實只要消費者再等等，過不了幾年， 肯定可以打上價廉物美，還不用排隊的九價疫苗。

那麼，問題來了，女性朋友們為什麼不願意等呢？很簡單的道理，晚打一刻，得病了怎麼辦？其實，很多人放着供應相對充足的二價疫苗不打，寧可排長隊、花大價錢，一定要打九價，也是出於類似的擔憂：萬一少打了幾價，剛好毛病沒防住，怎麼辦？現在九價疫苗的供應緊張，很大程度上，也是跟這種焦慮感有關。越是“一苗難求”，大家就越是着急去打。更何況，之前九價疫苗還有年齡紅線，屬於“過時不候”，面對“超齡”的風險，大家可不是要更急麼？

要緩解這種焦慮，辦法也是有的。現在九價疫苗擴齡，“年齡焦慮”就能先緩緩，而“得病焦慮”，就得靠充足、便宜的二價疫苗來緩和。再科普一個知識，二、四、九價的疫苗，彼此不衝突，打了二價，完全可以再打四價、九價。但是專家不建議這麼幹，主要是因為資源有限，而且沒必要。只要國產二價疫苗的產量足夠，而且納入國家免疫規劃、集中採購，那麼它的價格會非常低。我舉個例子，根據世衞組織的數據，現在各國政府自行採購葛蘭素史克二價疫苗的價格中位數，不到13美元。國產馨可寧疫苗，已經通過了世衞組織的資格預審，也在可採購之列，出口合同的報價，是單劑2.9美元，比Gavi的價格還低了三成。至於我國政府的採購價格，我們要相信有關部門的砍價技能。哪怕過了年齡，國家不報銷，自己花幾十塊錢打三劑二價疫苗，我想大部分人是樂於接受的。只要打了二價，就會有了點安全感，“得病焦慮”就會大幅降低，等上一段時間再打九價，估計就耐得住性子了。

這就是為什麼我前面會説，九價疫苗的供與需，和HPV疫苗納入國家免疫規劃，非常有關係。HPV疫苗進入免疫規劃，需要充足、便宜的二價疫苗，而實現這個目標，主力是中國的疫苗企業。而國產疫苗的大量上市、甚至出口，會釋放出九價疫苗的產能，也會緩解民眾的“疫苗焦慮”，降低需求。這麼一來，“一苗難求”的現象，自然就緩解了。

HPV疫苗是一種公共產品，進入國家免疫規劃，是必然的事情。但是，進入規劃，不代表就完事了。除了充裕、平價的疫苗產品之外，民眾對於HPV病毒和疫苗本身的正確認知，也非常重要。隨着疫苗的引進，絕大部分中國民眾，才剛剛接觸到HPV相關的信息——“知曉”疫苗的存在。而這種“知曉”，在不同地區，差別也極大。根據國家癌症中心等機構的調研，城市地區女性對HPV疫苗的知曉率 ，接近68%，而在農村地區，還不到14%。不知道疫苗，就談不上去打，而缺少對疫苗的正確認知，哪怕免費的疫苗放在面前，民眾也會拒絕接種。

日本就發生過類似的情況。早在2013年，日本政府就對12-16歲女性免費施打HPV疫苗，接種率一度達到了70%。可沒過多久，就有人開始傳謠了，説“HPV疫苗會導致腦損傷”，還拿一隻接種疫苗後抽搐的老鼠“為證”。事後證明，“老鼠實驗”完全就是偽造的，所謂的“研究人員”，只對一隻老鼠接種了疫苗，而且展示給公眾的“抽搐老鼠”，還不是接種了疫苗的那一隻。但就是這麼一個不靠譜的“證據”，一個沒有任何科學依據的論斷，在日本製造了“疫苗恐慌”，讓HPV疫苗接種率，降到了今天的1%。所以，光是有疫苗還沒用，要達到“全民接種”、消除宮頸癌的目標，對相關知識的科普宣傳，同等的重要。

對我們國家來説，要解決“一苗難求”的問題，不難；全民接種HPV疫苗，也不難。甚至，中國的疫苗企業，還能給“全球接種”，出大力氣。現在五種上市的HPV疫苗裏邊，兩種是中國產的，還有超過十款疫苗正在研發當中。有個笑話，説中國人做不了“高端產品”，因為一旦中國人插手，這個東西立刻就會數量上來，價格下來，然後大家人手一份，“高端”立馬成了“中低端”。至少在疫苗領域，這絕對是件“造福萬民”的好事。醫藥是為人，而不是為了利潤；但沒有利潤，也就沒了藥。面對“人”和“利潤”，這個永遠的兩難選擇，中國企業有自己的解決方式，來“我全都要”。而作為受益者，我們也要有點耐心，畢竟，其實也等不了多久。

節目最後，又到了大家喜聞樂見的吟唱環節了。觀察者網是一家獨立而負責任的新聞網站，我們秉持全球視野、中國關懷的理念，為大家制作節目。想要支持我們的朋友，可以加入付費會員頻道觀察員，年費198，使用我的邀請碼007可立減十元。現在充值和續費的用户，還有機會領取觀網定製版徽章一套，數量有限，先到先得，大家趕緊行動吧！

好了，本期《軒講》就到這兒，節目的文字版，我會放在我的公眾號@real谷智軒，歡迎大家關注，我們下期再見！