精神和心理疾病的權威診斷一定可靠嗎？| 世界精神衞生日專題_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2022-10-10 19:15
撰文 | 若寒（德國慕尼黑大學臨牀心理學及認知神經科學碩士、臨牀心理學博士生）
今天，人們對精神疾病或心理疾病有了越來越多認識，但社會中仍存在着諸多誤解和不解，以及由此而來的各種隱晦偏見、迴避甚至歧視。事實上，現代社會生活的快節奏、強競爭會帶來巨大的心理壓力，以及社會變革背景下，實現自我存在價值的個人願望與家庭人際環境限制之間的各種矛盾衝突，也帶來許多心理負重與傷害，這些都使現代人的精神/心理問題越來越凸顯。那些懷帶着種種隱秘卻異常沉重的內心苦痛的人們，一方面，他們不得不面對自己的真實感受，另一方面，外界的不解和偏見將再度加深他們所要承受的痛苦。
其實，精神/心理疾病與身體疾病一樣“正常”，它們並非憑空虛妄而來，而是有着深刻的生理基礎、生活經歷基礎和現實誘因。探索和理解精神/心理疾病背後的真相，並“對症下‘藥’”，最大限度地幫助患者，是研究者和醫者的責任和使命。雖然到目前為止，受限於客觀研究方法和人類知識發展水平，我們對病理機制的理解其實還相當有限——在對大腦的運作、對人作為有機整體的身心 (生理-心理) 互作、對人與社會人際環境的互作等所有這些機制的研究中，仍有大量空白地帶等待我們深入探索，這也正是相關學科的研究者們不斷前進的動力。
診斷，重要但“主觀”
與我們平日為身體看病的過程類似，臨牀上在為患者/來訪者提供幫助時，醫患雙方所面對的第一步都是要知道發生了什麼，並做出診斷。
我們常常可見來訪者急切地想要知道在他們身上發生的事情叫做什麼，或者他們已經在網上針對自己的症狀搜尋過，他們需要聽到一個疾病的名字，這個名字帶來的確定感能夠讓他們稍感安心，因為這也意味着找到了應對困境的可能方向。對醫者來説，同樣如此，職業要求和心理需求驅使着他們做出一個“確診”。
而從客觀來看，診斷是對症治療的基礎，其核心重要性不言而喻。
但是，與單純的身體疾病不一樣，精神疾病和心理疾病的診斷標準與診斷過程相對主觀得多。無論是國內多見的問卷打分、簡單的門診問答，還是原則上更為嚴謹的、經過標準化的詳細訪談後再量化編碼打分，都是以主觀的報告為主要診斷依據——當然這也是由精神/心理類疾病本身的性質所決定的：來訪者對自己主觀體驗的表達非常重要。而這些主觀體驗通常又是非常個體化的，表現出的症狀因人而異、紛繁複雜，醫者需要在種種表象之中抽絲剝繭，做出識別與判斷，所以醫者本人對精神/心理疾病的主觀理解方式與理解程度，對於疾病的定性定量判斷，對於後續治療方式的選擇，都起着極其重要的作用。
那麼，作為所謂的“專業人士”或代表“權威”的這一方，我們到底能在多大程度上給患者/來訪者一個“準確”的答案，並據此提供“準確”的幫助和服務呢？醫者所使用的疾病分類診斷標準，又能在多大程度上“準確”反映出疾病的真相呢？
兩大權威分類診斷系統
目前國際上通用的精神/心理疾病分類診斷系統有兩套，分別是：
1) 國際衞生組織（WHO）的ICD-11（ International Classification of Diseases，國際疾病分類，第11次修訂版，2018）[1]中的第六章《精神、行為或神經發育障礙（Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders ）》，在首發於1989年並延續使用了近三十年的前一版本ICD-10[2]中，這一章節名為《精神和行為障礙（Mental and behavioural disorders）》；
2)美國精神疾病學會（APA）的 DSM-5（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，精神疾病診斷與統計手冊，第5版，2013）[3]，前兩版分別為1994年發行的第四版DSM-IV和2000年發行的第四版修訂版DSM-IV-TR[4, 5]。
兩套分類診斷系統都有着一定的歷史，第一版DSM發行於1952年；而ICD由於涉及所有疾病類別，最早的雛形更可追溯到1891年。兩者大致上都是平均每十年修訂一次。
精神/心理疾病分類診斷系統的每一次修正與發展，一方面是基於大量臨牀科學研究帶來的對疾病的新理解和原則上更深入的認識，從而對分類方法和診斷原則進行的修改、調整、細化和增補等；另一方面，它也受到更廣泛的社會政治和歷史文化發展大背景的影響[6, 7]。
橫向比較兩套分類系統，兩者最大的共性是：它們主要都以外在的症狀表現作為疾病分類和診斷的主要依據；而非依據病因。因此，“診斷結論和分類”可能並不能真正體現疾病的“本質”。
縱向比較兩套分類系統，它們都是“與時俱進”的。這也意味着：此刻的“診斷結論和分類”，只是歷史進程中的當前認知，並非最終定論。
因此，它們並不完善。事實上，研究者們已經認識到現行診斷系統的許多缺點[7, 10, 11]。我們來看看它們顯現出的一些問題。
混亂的分類構思
我們先以人格障礙的分類診斷為例：
在先行的DSM-IV及DSM-IV-TR中，11種特定的人格障礙類別被歸入三個大的組別，每一種類別的診斷標準是一系列症狀的組合：
A. 怪異古怪組 （包括：偏執型、分裂樣、分裂型人格障礙）
B. 戲劇性/情緒性/衝動性組（包括：反社會型、邊緣型、表演型、自戀型人格障礙）
C. 焦慮性/恐懼性組（包括：迴避型、依賴型、強迫型人格障礙）
D. 其他未特定説明
最新版的DSM-5對人格障礙的診斷方式做了新的嘗試，但也沒有完全放棄以類別作為診斷。在新嘗試中，診斷標準不再是簡單地羅列症狀，而是給出了6種特定人格障礙類型以及相對應的人格功能和人格特質的具體描述；並允許對任何其他不符合此6種標準的人格障礙，使用“人格功能”和“人格特質”這兩個維度做具體描述。類似的變化也發生在ICD-11中。
反社會型人格障礙迴避型人格障礙邊緣型人格障礙自戀型人格障礙強迫型人格障礙分裂型人格障礙其他特定人格障礙
許多人應該都聽説過其中一些。
從上述人格障礙的分類命名中，也許你已經發現，在擁有具體命名的類型之外，都要預留出無法明確歸類的條目。而這樣的情況出現在幾乎所有的診斷類別當中，也就是説，實際觀察到的症狀可能不符合任何一種已經給定的疾病類型的診斷標準。在實際臨牀應用中，還不可避免地頻繁出現“共病現象”，即患者的症狀同時符合兩種及以上的疾病類型診斷標準。
於是，隨着臨牀觀察的不斷積累，有些診斷類別列出了越來越長的補充分類、特例説明、附加特徵，或與其他診斷類別之典型症狀間類似“共病”的條目等，以適應臨牀使用。下面舉幾個簡單的例子。
比如，ICD-11中，診斷分類編號6A70“單發作期抑鬱症”條目下就包括：
6A70.0單發作期抑鬱症-輕度；6A70.1單發作期抑鬱症-中度-無精神病性症狀；6A70.2單發作期抑鬱症-中度-伴精神病性症狀；6A70.3單發作期抑鬱症-重度-無精神病性症狀；6A70.4單發作期抑鬱症-重度-伴精神病性症狀；6A70.5單發作期抑鬱症-未明確嚴重程度；6A70.6單發作期抑鬱症-目前部分緩解；6A70.7單發作期抑鬱症-目前完全緩解；6A70.Y其他特定單發作期抑鬱症；以及6A70.Z單發作期抑鬱症-非特定/未明確
看得又暈又累？但這仍只是和抑鬱症有關的診斷分類中的一小部分。
而DSM-5則以使用十個“附加説明項”的方式，允許臨牀應用者在觀察到主診斷標準之外的症狀特徵時，以補充説明的方式將其附加到某一主診斷類別下。比如，在很多診斷類別下附加“驚恐發作”和“緊張症”的症狀特徵。又比如，新增了將“焦慮症”的特徵附加到“雙相障礙”和“重度抑鬱症”的診斷下；以及將“躁狂和抑鬱”的混合症狀特徵附加到“雙相障礙”和“重度抑鬱症”的診斷之下。
這種操作方法，方便了臨牀使用者在診斷時作出歸類，但同時也在相當程度上體現了其分類構思本身的混亂。
一個更直觀的例子是，DSM-5還將原本的“情感障礙”這一總類別（在DSM-IV及DSM-IV-TR中情感障礙主要包括雙相障礙和抑鬱症）拆分為“雙相及相關障礙”和“抑鬱症”，將二者與“精神分裂症譜系及其它精神病性障礙”同級並行列為三個總類別，並將雙相障礙這一類疾病視為精神病性障礙和抑鬱症的連結和過度；但同時又想以“精神分裂症譜系及其它精神病性障礙”之下的“情感性分裂障礙”來橋連精神分裂症和情感障礙（雙相障礙和抑鬱症）的症狀。
看暈了嗎？
更重要的問題是：這繁雜冗長卻並不能反映疾病本質的分類，到底意義何在呢？它們真的能準確指導我們治療（甚至治癒）患者/來訪者的疾病嗎？
難以統一的診斷標準
不僅疾病類別的劃分本身值得商榷，具體診斷標準的制定也存在很大問題。《精神病學研究》雜誌在2019年7月發表了一篇針對DSM-5的質量分析研究[7]，發現幾類重要疾病（注1）的診斷標準本身存在異質性（Heterogeneity）的問題，即：診斷標準非常不統一。不同類型的疾病，診斷時的參照標準、對症狀持續時間、嚴重程度和判斷角度的要求，呈現出非常大的差異。有些疾病具有高度特異性的診斷標準，有些則對症狀表現的要求比較靈活，由此導致的後果令人驚訝——比如，一共有24000種可能的症狀組合符合DSM-5對驚恐障礙的診斷標準，但只有一種症狀組合符合社交恐懼症。
注1：包括精神分裂症譜系及其它精神病性障礙、雙相（即：抑鬱及躁狂）及相關障礙、抑鬱症、焦慮症、創傷及壓力相關障礙
這種異質性也表現在對不同個體的診斷上。兩個症狀表現完全不同的人，卻能獲得同樣的診斷結果——研究顯示，在DSM-IV-TR和DSM-5中，分別有64%和58.3%的疾病診斷類型都存在這樣的情況。又比如，創傷後應激障礙（PTSD）自身的症狀組合可能性超過60萬種，這一驚人的數字意味着PTSD的診斷被應用得非常混亂。而由於PTSD也常與其他障礙發生共病，比如與抑鬱症共病，那麼在DSM-5的診斷標準中就有27億 (!!!) 種症狀的不同組合，可能同時符合PTSD與抑鬱症的診斷標準；如果也算入另外4種常見的共病類型，那麼症狀組合的可能性將超過銀河系裏恆星的數量。雖然同時發生6種疾病共病的可能性比較小，但這些計算很直觀地展示了，相同類別疾病的症狀表現可以呈現出多麼巨大的差異性，無數種不同的症狀組合、甚至是完全不同的症狀，都可以被判定為相同類別的疾病。
與此同時，分類標準混亂、重複必然導致一些症狀可以同時出現在不同疾病類型的診斷標準中。比如“抑鬱發作”同時出現在重度抑鬱、雙相及相關障礙、和情感性分裂障礙中；“幻覺”同時出現在精神分裂症及其它精神病性障礙、伴精神病性特徵的抑鬱症、雙相及相關障礙以及PTSD中。
所以，我們最終看到：一方面，不同的、甚至是完全不同的症狀組合，都可以被診斷為同一類疾病；另一方面，不同的疾病類別又被允許具有相同的症狀表現；更糟的是，診斷標準裏列出的症狀並不能完全涵蓋所有實際所觀察到的症狀現象，致使“真實”的疾病並不總能與某一特定類別的診斷標準完全匹配。
“太過原始”的類別診斷
如果症狀本身可以作為診斷疾病的絕對標準，那麼上述種種現象意味着什麼呢？
這是現有精神和心理疾病診斷體系自身無法回答的問題，也昭示了它們不可避免的困境——可以列舉出的人為劃界的類型有限，而實際症狀表現千差萬別。誠然，“類別”使臨牀使用者方便得出一個結論——把病患歸入某一個或者某幾個疾病類別，但對於理解疾病的本質的意義卻很有限，甚至可能有妨礙。
因為疾病類別的劃分模式似乎也是一種（對大眾、甚至是對一般使用者的）暗示，暗示我們已經理解了每類疾病的本質，並且是根據疾病的本質來進行歸類和分組。
但事實並非如此。比如在兩套分類系統中都有的“神經發育障礙”，似乎在向大眾暗示：只有這類疾病是出現在神經發育階段、是神經系統發育異常（作為病因）的結果，但診斷手冊的説明中也承認，其他疾病也可能出現在這一階段。再比如，“精神分裂症和其他精神病性障礙”似乎暗示：只有這一類疾病是“精神病性的”，但實際上在其他診斷類別如“抑鬱症”和“雙相障礙”中，也附加有具精神病性症狀的診斷條目。
事實上，目前的分類診斷系統從一開始就聲明是“非理論性”的，也就是分類原則並非基於解釋疾病的理論模型。但同時，ICD和DSM的最新版本又都將“與壓力和創傷相關的疾病”單獨歸為一大類，這又是一種明確的、以病因因素為考量的分類方式。而對這一類別的命名“與壓力相關的障礙”（ICD-11）或“創傷和壓力相關障礙”（DSM-5），同時也暗示了似乎其他類別的疾病與“壓力和創傷”無關。
但已有的實驗研究足以表明，非常多現行類別的疾病都與高度壓力和創傷有關，比如抑鬱症、雙相障礙、焦慮症、強迫症、飲食障礙、精神分裂症和精神病性障礙、解離障礙、功能性神經障礙（醫學上無法解釋的症狀）。而且，這些創傷或壓力往往是發生在童年期的。一個人從童年開始的早期個體經驗（包括人際經驗），尤其是與壓力和創傷相關的經驗，對於理解一個人成年後的精神健康狀況，理解一個人對精神和心理疾病的易感性和症狀發展，非常關鍵。比如，精神分裂症中的幻聽症狀與童年期的性侵犯呈高度相關；而偏執則多與童年期的忽視相關。但是，現行的診斷系統只是將這些症狀理解為“異常”或者“失調”，而基本不將它們放入一個人整體的生活史背景中，去理解它們形成的原因和機制。
其實，所有可觀察到的症狀現象及其之間的相互關係，包括各種共病現象，本身都能夠傳達關於病理機制的信息與暗示——其背後更深層的“生物-心理-社會”機制。只不過，現行佔據主導地位的分類診斷體系幾乎不涉及這些內容。簡單地説，現行分類診斷系統的特點可以概括為：首要根據現象分類，不以病理機制為主要考量，幾乎不以理論為基礎，不是疾病的解釋模型。
總體來説，可以看出，這種希冀以症狀作為依據、劃分出相互獨立的疾病類別的診斷方式，客觀上存在着相當大的缺陷和侷限性。這給臨牀應用和科學研究都帶來許多問題。這些與病理事實可能有嚴重偏差的“類別”診斷方式，不僅可能誤導病患，對臨牀應用者來説也可能是一種錯誤暗示，造成認知上先入為主的偏見和固化，可能使他們錯過在臨牀實踐中珍貴的一手觀察、理解與反思的機會。從科研的角度來看，這種“分離式的類別”更可以説是“無意義的”[7]，正是由於其分類的基礎是表象的、而無確實的理論基礎，導致其缺乏制定標準的統一內在邏輯和嚴密性。比如早在1968年，就有科學家針對“精神分裂症”這一概念指出，它是“語義上的泰坦尼克，在啓航前就註定了失敗的命運”，是“一個含混不清到在科研中幾乎無法使用的概念”，主要就是因為“分離式的類別在邏輯上對於科學研究來説太過於原始”[12]。
在過去，在科學家對疾病的認識還非常初級的時代，這種以直觀症狀為主要依據的分類診斷方式當然有其合理性。正如前面提到的，作為社會和文化發展的一部分，疾病診斷系統的發展與修正有相應的社會政治與歷史文化根源。但不同社會發展階段帶來不同的影響和侷限，使得診斷系統的發展是零散的片段的，也因此造成了診斷系統中廣泛存在的診斷標準的異質性和分類構思的混亂。
隨着越來越多臨牀和實驗證據的出現，隨着我們對病理機制理解的不斷深入，整個診斷系統也許都需要進行一次全面性的重整與更新。在此，“一種可以識別和理解個體經驗的疾病評估方式，也許比堅持信奉一個不誠懇的類別系統，更能有效地理解疾病”[7]。
怎樣理解精神/心理疾病比較恰當？
儘管科學家們還不完全理解精神/心理現象的運作機制，但根據已有的知識，我們在整體上已經可以設想：
大腦，作為所有精神/心理現象最直接的生物學基礎，首先遵循着更深層、更微觀的生物學（生物化學和生物物理學）運轉機制；其次，從一個相對宏觀的層面來看，它是一個超級複雜與精密的網絡體系，包含各種複雜的結構和功能區，它們相對獨立,相互間又具有結構層級上和功能意義上的高密度連結，在大腦中構成極複雜的功能網絡。每一個心理功能與心理過程的實現，通常都是不同結構及功能區協同參與的結果；心理功能與心理過程越高級、越複雜，就需要越多結構及功能區的參與。
所有可觀察或不可觀察到的、有意識或無意識的、由意志或不由意志支配的精神/心理現象，都是這個大網絡中的不同結構和功能區以不同的比重被激活後呈現的一個整合結果。相應的，這個網絡中的任何一個或幾個節點以及與之關聯的區域或功能網絡，出於任何內在或外在的原因、以任何一種廣度和程度出現問題，都會引發不同症狀組合的表達。可以想象的是，這種症狀組合的可能性是無窮盡的。
另外，壓力和創傷是精神和心理疾病產生、發展的關鍵性病理因素。無論是當下現實發生的、還是在童年期經歷的巨大壓力和創傷事件，都可能對大腦造成影響，甚至是不可逆的傷害。這種影響發生得越早，就越深遠和越難以逆轉。隨着科學家對大腦運作機制的認識不斷深入，比如人的經歷如何影響着大腦；大腦中壓力或創傷處理系統及其他相關係統的失調，如何與不同的臨牀症狀發生關聯；…… 我們將會越來越理解每一種症狀表象的深層原因以及不同症狀間的內在聯繫，理解每一種症狀產生和發展的心理邏輯和相應的生理基礎，即，它們真正的病理機制。
心理學、神經科學、精神病學等相關學科的特別之處在於，它們是以人的心智來研究人的心智運轉的學科。純粹的文學藝術只需專注於表達人類主觀精神世界的內容，純粹的理工科領域只對客觀物質世界進行探索與應用，單純的生物學只探討生命的生理基礎，而心理學及其相關科學探討的是生命物質基礎之上的精神世界——從物質基礎向精神內容過渡的這個世界——這可能並不比探索宇宙容易。
無數疑問都還沒有（準確的）答案，一切都在探索之中，除了對疾病的理解，還有治療方式的優化和發展。如果你對它們有所需要、有所期待，也請了解它們目前的客觀不足；如果你對它們有所質疑，也請對它們保有耐心，隨着研究技術的快速進步，這些領域在未來的不斷發展及完善是可以期待的。
如何看待心理治療/諮詢更為有益？
足夠多的臨牀及實驗研究都顯示，對於心理疾病的形成和治療，“關係”本身就起着非常核心的作用。那些與個體人際生活中的壓力和創傷事件緊密相關的心理障礙，尤是如此。
人的行為和經驗受大腦支配，經驗本身也在時時重塑着大腦。而人的經驗本質上是關係的經驗，在對關係的經歷和體驗中，大腦可以發生適應性的自我調節與改變——人，是社會性的存在，人際關係是心理疾患形成的另一個關鍵性風險因素，也是治療的關鍵保護性因素。醫患/諮訪關係的質量是跨越所有心理治療流派和方法之上的、最重要的心理治療起效因素（之一）。因此，醫患/諮訪之間形成穩定的、信任的、合作式的治療/諮訪聯盟，對患者來説將是非常有益的。
正如自然生態系統具有一定的自淨能力，但當污染程度超出系統自我調節能力的時候，就會對系統造成其自身無法逆轉的破壞。此時就需要藉助外力來清除污染，以期幫助系統慢慢恢復自身正常的狀態與調節功能。我們的大腦也一樣，壓力或創傷就像是破壞大腦生理內環境健康的平衡狀態的污染物，長期處在慢性高壓之中，大腦的壓力應答系統就可能喪失正常的自調節能力，發生病理性的變化和損傷。因此，及時疏解壓力是非常必要的。而一旦壓力超過了我們自己能夠調節和負荷的程度，我們就應該及時求助於他人。
心理問題往往是日積月累而成的；相應的，心理治療或心理諮詢的起效通常也不會太快——這是符合客觀規律的預期。隨着醫者與患者、諮詢師與來訪者之間工作聯盟的逐步建立，患者/來訪者坦誠深入地面對自己、表達自己，會對理解自己的心靈困境、治療疾病起到非常重要的作用。
醫者和諮詢師，雖握有知識工具，但不是手捧水晶球的巫師，能直接看進別人的頭腦、改變別人的體驗。他們對患者/來訪者的全部理解，主要來自於雙方的互動交流。他們也不可能直接（甚至強制）改變患者/來訪者的想法和感受，而是要通過雙方真實的互動，循序漸進地引發對方做出主動地調整與改變。與此同時，患者/來訪者其實也是在幫助醫生/諮詢師透過不同案例，以更寬廣的觀察視野，從形形色色的症狀表象中去深入理解疾病的本質，以期在未來更好地幫助更多人。每一點臨牀的積累都十分珍貴，獲得這些最直接的一手觀察研究資料，離不開患者/來訪者的貢獻。
另一方面，醫生、治療師或諮詢師不斷精進自己的專業知識和能力、加強倫理自律則更為重要，尤其是在心理治療領域整體仍處於初期階段的國內大環境中，醫者的自我要求顯得格外可貴與重要。鑑於目前所用的一切疾病解釋模型、診斷工具、治療方法都遠不完善，因此，跳出習慣的思維框架，從更開闊的視角對自己所用的知識“工具”進行審視的能力，也是非常必要的。
雖然醫者不是萬能的，但他們的確應該是、也必須是不斷探索如何理解並協助患者/來訪者減輕痛苦、走出困境的那一羣人。
最後，好的治療和諮詢成效，永遠有賴於雙方的共同努力，也需要相當的堅持與耐心。
心靈無小事
精神/心理疾病，與身體疾病一樣“正常”，也一樣重要。從根本上，應儘可能規範和完善心理疾患的診療體系、心理健康的醫療保障體系，使醫患雙方都能無顧慮的進入專業治療，安心和充分地專注於解決問題。這些，都正在逐步嘗試和推進中。
當然，預防最重要。專業、有效地宣傳相關的科學知識，尤其是在兒童成長過程中對父母進行知識普及與指導，建立足夠的社會支持體系（也包括對家庭和家屬的），使個體在儘可能健康、滋養性的家庭人際環境中成長；使個人易感的性格特質可以通過以“個人成長”為目標的諮詢較早地“強壯”起來；使壓力或創傷可以得到及時的疏導與彌合，而不致進一步發展；使很多具有傷害性的不良模式的代際傳遞得到干預並被阻斷……心靈無小事，可以做的事情非常多。
正如我國在許多領域已經取得的巨大進步，我們其實有資源和能力（包括社會文化、思維方式、甚至制度上的優勢）建立起完備的、符合我們自身文化氛圍和大眾心理需求的服務保障體系，為國民提供更優質的心理健康服務。
同時，我國人口基數大，又處在社會持續大發展大轉型階段，可獲得的個案豐富。在專業、規範、嚴謹的前提下，臨牀實踐與科學研究都有巨大的資源優勢。珍惜、善用這些資源，我們對整個精神/心理疾病模型的理解、對診斷系統和治療方法的擴展與完善都可能做出巨大貢獻。
無論你是醫者、研究者，還是需要幫助的病人，或是暫不相關的人，讀完這篇文章，也許你這個領域感到了失望，但也希望你從中看到希望。至少，不盲目迷信、也不武斷否定，客觀理性地看待和理解相關學科的發展現狀，可能都是直接或間接推動學科向前發展的最好姿態。當然，專業從業者，一定不會放棄使之完善的努力。
衷心希望那些悲傷的、令人扼腕嘆息的故事越來越少。
最後，祝願大家身心健康。
參考文獻
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出品：科普中國
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