“切胃減肥”手術標準放寬了，變瘦可以更任性？_風聞

　　區別於白種人先胖屁股、大腿，中國人則是先長肚子。腹部肥胖佔我國肥胖人羣的31.5%。使用BMI定義超重、肥胖，不適用於所有人羣。不能僅憑BMI值來劃定減重手術適用人羣。

　　撰文 | 燕小六

　　近日，美國代謝減重外科學會（ASMBS）、國際肥胖和代謝疾病外科聯合會（IFSO）聯合發佈聲明，全面調低減重手術門檻。

　　按其內容，身體質量指數（BMI，kg/m2）≥35的單純肥胖者，無論是否有代謝性疾病，均可以考慮手術治療。BMI在30-34.9且有代謝性疾病者，可考慮手術。

　　這一標準比美國國立衞生研究院（NIH）1991年版指南提出的BMI至少40，或≥35且存在代謝性疾病，均明顯下降。

　　需要注意的是，最新聲明對中國也有指導意義。它單獨提出亞洲人羣適用指證，稱BMI≥25提示臨牀肥胖，≥27.5可考慮減重代謝手術。

　　“這比我國現行的手術指證要寬。”中國醫學科學院整形外科醫院內科負責人畢會表示。

　　ASMBS是美國最大的減重外科醫生和綜合保健專業人員團體。IFSO在全球設有72個國家級協會，是全球最具影響力的相關機構。由這兩家機構聯合發佈的最新聲明權威性高、接受度廣，或將改變全球減重手術實施情況。

　　同濟大學附屬第十人民醫院減重代謝中心教授、首席專家朱江帆主任醫師指出，時至今日，NIH的1991年版指南的侷限性明顯，對減重手術的顯著優勢、技術進步，以及對手術緩解代謝性疾病等認知均不足。學術界呼籲革新久矣。2014年《柳葉刀》就發文建議、予以修訂。

　　ASMBS、IFSO最新聯合聲明在“關鍵詞”部分，點明修訂後的亞洲人羣BMI閾值。/SOARD

　　亞洲人胖得“與眾不同”

　　朱江帆告訴“醫學界”：“減重手術是通過切除部分胃或讓小腸短路，以減少食物攝入或吸收，調節代謝，達到減輕體重，改善、治療肥胖相關代謝性疾病的目的。上述最新聲明指出，亞洲人羣BMI達到27.5就能做減重代謝手術。這就意味着BMI達到這一數值，無代謝性疾病亦可考慮手術。”

　　該聲明在“手術標準”條目下，解釋了亞洲人羣BMI的特殊性。

　　它指出，世界衞生組織（WHO）以BMI≥25和30，分別定義超重和肥胖。這存在兩大不足。第一，相關BMI是基於白種人的流行病學調查推導得出，沒有考慮到人種差異。第二，它不考慮性別、年齡、脂肪分佈等個體情況。

　　以亞洲人羣為例，亞洲人胖得“與眾不同”已成臨牀共識。從解剖學看，亞洲人的體脂含量通常高於白種人，尤其是上半身脂肪明顯更多。因此，在身高、體重相同時，白種人的肩背是肌肉線條如刀刻，亞洲人則是厚實圓潤無稜角。

　　此外，區別於白種人先胖屁股、大腿，中國人則是先長肚子。2020年《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，腹部肥胖佔我國肥胖人羣數量的31.5%。

　　這一肥胖類型與多種代謝紊亂有重要關係。研究顯示，BMI為30者若存在內臟脂肪堆積，發生代謝紊亂和心血管疾病等風險會顯著高於BMI=40、但脂肪主要堆積在下肢者。通俗地説，就是大腹便便比腿粗屁股大，更要命。

　　畢會經常參與醫院肥胖與代謝病中心會診，看到過大量的體重超標者。她表示，肥胖是代謝疾病的獨立危險因素。BMI超過28的人中，99%會合並血脂、血糖、脂肪肝等代謝異常。

　　過多脂肪組織的質量效應或其直接的代謝效應，還與各種慢性病有關，包括糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、呼吸系統疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合徵等。多項調查顯示，有超過200種與肥胖相關的共存疾病。胖得越久，晚期併發症越多，致殘致死風險越高。

　　中國人的胖還表現為帶來的後果更嚴重。2021年，《柳葉刀》子刊發文稱，調整年齡、性別後，白種人在BMI=30時的2型糖尿病發病率，和中國人在26.9時一致。“這説明，中國人患2型糖尿病的BMI值，低於學界對該人羣設定的肥胖臨界值（BMI=27.5）。”

　　在亞裔人羣中，低BMI者的糖尿病和心血管疾病發病率要高於非亞裔人羣。前述最新聲明指出：“使用BMI定義超重、肥胖，不適用於所有人羣。不能僅憑BMI值來劃定減重手術適用人羣。”

　　中國醫學科學院整形外科醫院內科負責人畢會（持病案夾）和同仁在會診中。/受訪者提供

　　評估開不開刀不能只看BMI

　　實際上，我國的相關指南、共識已經基於“中國式肥胖”的特色，做出了個性化定義。

　　《中國居民肥胖防治專家共識（2022）》指出，建議使用BMI=24.0-27，及BMI≥28，來定義超重和肥胖。男女腰圍分別≥90、85釐米，為“中心性肥胖”。舉例來説，對成年人而言，無論男女，身高1.70米、體重超過73公斤，就是超重；突破81公斤，屬於肥胖。

　　基於此，我國減重手術指證起始門檻要低於NIH1991年標準。

　　以單純肥胖為例，《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》（以下簡稱《中國指南2019》）稱，BMI≥32.5，即推薦手術。BMI介於27.5-32.5，至少符合2項代謝綜合徵組分，或存在合併症，通過改變生活方式和內科治療難以控制，可考慮手術。

　　針對2型糖尿病患者，BMI≥27.5，即推薦手術。BMI介於25-27.5時，若伴中心型（腹型）肥胖，可酌情提高手術推薦等級。

　　所謂代謝綜合徵組分、合併症，包括血壓、血脂、血糖等代謝異常，及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAHS）、糖尿病、男性性功能異常、多囊卵巢綜合徵、腎功能異常等器質性疾病。

　　註冊營養師、知名科普作家吳佳告訴“醫學界”，她在減重門診看到，大部分人通過營養、運動、藥物、生活方式干預等手段結合，可以成功減重。“每個人依從性不同，確實有人主客觀都無法長期堅持。”

　　這有多方面原因。有些人的肥胖是代謝問題，進食很少、仍在長肉。有些人的胰島素分泌量大，但身體無法正常利用，大腦總產生飢餓錯覺，致其食慾旺盛。還有些人過度肥胖，活動不便，很難耐受高強度鍛鍊。

　　畢會認為，體重基數越大，非手術減重的效果可能越不明顯，改善代謝的難度也越大。“我遇到過體重反覆波動者，因濫用減肥藥而患上尿毒症。我能體會他們想減重的願望，也惋惜其走了彎路。這種情況下，減重手術比其他方式更安全。”

　　和中國的減重手術指南相比，ASMBS和IFSO的最新聲明可能讓手術適用人羣擴大化。其指出，長期數據一致證明，減重代謝手術在治療臨牀嚴重肥胖及其合併症方面，安全、有效和持久，與非手術治療方法相比，能降低死亡率。

　　但臨牀上仍可能存在一些“模糊地帶”。“我們接診過一名患者，血糖非常高，其他治療都無效。嚴格按照國內外標準，其BMI差了0.5，不在推薦手術的範圍內，怎麼辦？”朱江帆介紹，該病例經綜合評估後，已接受減重手術。術後第二天，空腹血糖降到8mmol/L，完全有希望降到正常範圍內。

　　2014年，《新英格蘭醫學雜誌》發表隨機對照研究，發現肥胖者（BMI=36.0±3.5）接受減重手術3年後，24%能達到主要終點，即無論是否用藥，糖化血紅蛋白水平都能降到6.0%或更低。而在非手術組，達標者僅5%。此外，手術組的體重降幅更明顯，生活質量指標明顯優於藥物治療組，且無重大晚期手術併發症。

　　《精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022版）》對此稱，肥胖的個體化差異很大，可能出現病因、脂肪分佈、併發疾病等多方面不同，單一依靠BMI分類，並不能準確反映肥胖的複雜性和異質性，有必要採用包括腰圍、臀圍、腰臀比、體脂率、內臟脂肪面積含量和肥胖合併症等多項指標，進行更精細分類、更精準的診斷和治療。

　　同濟大學附屬第十人民醫院減重代謝中心教授、首席專家朱江帆主任醫師和團隊在手術中。/受訪者提供

　　不要誤解了減肥手術

　　相較於NIH的1991年版指南，ASMBS和IFSO最新聲明的另一大變化，是提出減重代謝手術沒有年齡上限。其內容顯示，過去幾十年中，越來越多的70歲以上者受益於手術，術後併發症發生率略高於年輕人。所以，老年人完全可以接受減重手術，而虛弱、認知能力、吸煙史和器官功能才是手術真正的禁忌症。

　　“手術技術變了。傳統外科手術已被更安全、有效的微創手術所取代。目前，減重代謝手術已經成為普外科最常開展的手術之一，圍手術期死亡率非常低，介於0.03%到0.2%。”聲明稱，當下主流的減重手術有兩種，腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB），佔全球減重手術總量的90%。

　　這兩種術式都是在腹腔鏡下完成。LRYGB旨在改道，會把胃分成上小、下大兩部分，在“小胃”上開條岔路和小腸相連。LSG則是減容，切掉70%的胃，再進行縫合，使近乎半圓的胃變成細長的香蕉形。

　　右圖為腹腔鏡胃袖狀切除術；左圖為腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術。/Bariatric surgeon India

　　《中國指南2019》列出3種推薦術式，包括袖胃、胃旁路和膽胰轉流十二指腸轉位術（BPD/DS），並提出明確的手術適應證。朱江帆是這一指南的編寫人員之一。他介紹，我國減重手術也是以LSG、LRYGB為主，BPD/DS用得很少。

　　“曾經認為腹腔鏡手術視野有限、術後粘連嚴重，膽囊切除也不能做。如今，腔鏡已經變成外科手術標配。”朱江帆説，隨着技術、器械不斷發展、成熟，微創減重手術的併發症發生率、死亡率，和闌尾、膽囊切除差不多。

　　可靠、安全、看似一勞永逸，減重手術的這些“賣點”也吸引着一批體重並不超標，但想再瘦點的愛美人士。

　　“我遇到過很多人，身材頂多算豐腴，跑到醫院去，堅決要手術。”畢會説，這類人做減重手術，很可能“失敗”。

　　朱江帆認為，人體會自我調節，不會在接受手術後就一直瘦下去。最常見的就是術後胃口慢慢恢復，袖珍胃一點點被撐大，營養吸收越來越好。

　　尤其是術前小體重者，體重逆轉或許更快，不可能“瘦成閃電”。一方面，減重手術約能減去多餘體重的80%左右。體重基數越小，通過手術能減掉的體重越有限，復胖也就更容易。另一方面，要維持減肥成果，必須踐行健康生活方式，管住嘴、邁開腿。

　　《中國指南2019》就術後管理提出，術後恢復期即進行日常運動鍛鍊，鼓勵每週至少150分鐘有氧運動，以及每週2-3次力量訓練，儘量減少碳水化合物與脂肪攝入。想走捷徑的人往往自控力差，手術減掉的重量很快就能“吃回去”。

　　根據《中國指南2019》，BMI不足25者，不能配合術後飲食及生活習慣改變、依從性差者，都不推薦手術。

　　雖然微創手術更加安全、有效，但接受減重手術畢竟要付出身體健康的代價。畢會指出，術後一段時間內，患者只能吃流食和全營養代餐。攝入過量或難以消化的食物，可能被迅速排斥出來，形成反流式嘔吐。

　　《中國新聞週刊》調查發現，在切胃後的患者中，很多人在術後3個月甚至一年還有燒心、反酸等症狀，程度有輕有重。有人切胃兩年多後，因一直有強烈的反流，造成食管糜爛。

　　英國倫敦國王學院代謝和減重外科主席弗朗西斯科·魯比諾曾指出，相較於減重手術緩解糖尿病的作用，人們總是更關注它的減肥功能，簡單地把它當成一種減肥手術，這是一種普遍的誤解和錯誤觀念。造成的結果是：一方面，減重手術被濫用，太多沒有必要的人做手術。另一方面，真正需要的人因為種種原因沒有接受手術。

　　朱江帆表示，目前階段，BMI達到肥胖指標，是減重手術的底線，不應逾越。但有一些以盈利為目的的醫療機構會對減重手術採取激進的做法。對於BMI不足者，讓其先吃胖再減肥。這有違醫學倫理，卻在現實中因缺乏有效的監管而存在。

　　參考資料：

　　[1]2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery(ASMBS)and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders(IFSO):Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.Surgery for obesity and related diseases.doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013

　　[2]中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）.中國實用外科雜誌.2019年4月第39卷第4期.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.04.01

　　[3]中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）.中國醫學前沿雜誌.2021年第13卷第11期.DOI:10.12037/YXQY.2021.11-01

　　[4]Ethnicity-specific BMI cutoffs for obesity based on type 2 diabetes risk in England:a population-based cohort study.The Lancet Diabetes&Endocrinology.doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00088-7

　　[5]精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022版）.中華胃腸外科雜誌.2022年10月第25卷第10期

　　[6]切胃減肥，她們後悔了嗎？.中國新聞週刊.2021.4.26總第993期

　　[7]Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes—3-Year Outcomes.N Engl J Med.2014;370:2002-2013.DOI:10.1056/NEJMoa1401329