青少年抑鬱症篩查：為什麼要篩？篩出來怎麼辦？_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2022-11-08 12:56
一年過去了，以“篩查”為首的一系列青少年抑鬱症防治措施進展到哪一步，是所有人關心的問題。本文將結合這方面的國際經驗，談談篩查的意義和其後應當跟進的工作。
撰文 | 皮卡龍妙蛙
早在1948年，WHO就提出了健康的三維概念：健康不僅僅是沒有疾病和身體的虛弱現象，而是身體、心理和社會適應的完滿狀態。心理健康的地位不亞於身體健康，良好、完善的心理健康干預體系，是國民公共衞生體系和預防醫學不可或缺的一部分。
無論是成年人罹患的抑鬱症還是青少年抑鬱症，其診斷依靠於特定症狀的組合，一定的嚴重程度，足夠的持續時間，加以專業醫生的客觀評價，不能僅依據其中一個或幾個症狀就懷疑自己患病的可能性。如果有疑慮，也不要僅依靠自行查閲相關專業資料，請及時尋求家人和專業人員的幫助。
首先我們要區分抑鬱情緒 (depressive symptom) 和抑鬱症 (clinical depression) 。前者是指抑鬱的症狀，後者是指臨牀意義上的抑鬱。
面對困境、挫折、威脅、失敗，每個人或多或少都會表現出消極、低落、沮喪。這些情緒並非沒有意義，相反，它可以被看成是一種能力，是我們的身體正在説“不”。就像痛覺，雖然不受歡迎，但實際是在從生理上發出“不”的信號，讓我們儘量遠離潛在的危險；負面情緒也可以讓我們向困境、挫折、威脅、失敗示弱，從無法達成的目標中抽離，從而保存自己的能量，並迫使我們進入更舒適、更安全的環境中繼續生存[1, 2]。
通常來講，這些負面情緒持續時間不會太長，當誘因消除或人體自我調節之後，負面情緒可以完全消失。但如果負面情緒持續存在，逐漸加重，難以控制，這時我們就有罹患抑鬱症的可能。
形象地來説，一個人有抑鬱情緒，相當於“我有一點餓”，“吃點東西”就好多了；抑鬱症則相當於“長時間的飢餓讓我身心交瘁，卻沒有進食的慾望”，這種時候光靠自己“吃東西”也許不會有效果，需要醫療手段干預，協助康復。
在臨牀上，根據病因、誘因、表現等方面，抑鬱症有不同的定義和分類。美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）主要定義了兩種抑鬱症，一種叫重性抑鬱障礙 (major depression disorder, MDD)，是一種獨立的疾病，也稱為“單相抑鬱症”；而一種是雙相情感障礙的抑鬱相（depressive phase of bipolar disorder），換句話説，是另一種精神疾病的兩種主要表現形式之一。
我們日常所聽説的抑鬱症，通常是單相抑鬱症，DSM-5裏的診斷標準為：持續至少2周的情緒低落狀態或對周圍事物喪失興趣或愉悦感，並同時包含以下所列舉的4種或4種以上的症狀：體重或食慾的顯著變化（非刻意控制的）；思維、舉止緩慢；疲勞或精力不足；自感毫無價值或過於內疚；無法集中注意力或猶豫不決；反覆出現的自殺傾向 [3]。
抑鬱症的發病原因較為複雜，涉及遺傳、環境、個體等多方面因素，且在不同抑鬱症患者身上，每一方面因素所佔比重完全不同。但從結果上看，目前接受度較高的一種理論是：大腦中5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺中的一種或幾種神經遞質傳遞紊亂導致了抑鬱症。臨牀上經典的抗抑鬱藥也大多數作用於這三種神經遞質的相關通路[4]。
不過，從臨牀上來講，抑鬱症是完全基於症狀來診斷和評估的一種疾病，目前尚無良好的生理生化檢驗可供輔助診斷。網絡上有很多抑鬱症的自測量表，主觀性較強，偏差較大，結果其實並不準確。更準確的方式是通過兩名以上的精神心理專科醫生對前來就診的患者進行訪談、評估、打分，然後綜合判斷。
雖然抑鬱症是一種精神心理障礙，但它的表現遠不僅限於精神心理方面，患者的主訴可能涉及各個器官，可以有頭暈頭痛、失眠乏力、嘔吐便秘、任何身體部位的疼痛等等。這種情況稱為“軀體化”。
我國的心理健康目標與現狀
2015年，我國有1.73億人受到各種心理健康問題的影響，其中抑鬱症患者達到了9500萬，患病人數已經超過癌症，抑鬱症成為僅次於心腦血管病的第二大疾病[5, 6]。這一年，我國多部門協作下發《全國精神衞生工作規劃（2015—2020年）》，其總體目標是健全完善與經濟社會發展水平相適應的精神衞生預防、治療、康復服務體系，基本滿足人民羣眾的精神衞生服務需求 ，其中特地指出，抑鬱症治療率要在當時的基礎上提高50%[7]。
2019年，健康中國行動推進委員會印發了《健康中國行動（2019—2030年）》，也特別強調了心理健康是健康的重要組成部分，社會和政府應採取多項措施，正確認識、識別、應對常見精神障礙和心理行為問題[8]。
情況似乎仍在惡化。
2019年發表在《柳葉刀·心理醫學》上的一個橫斷面研究顯示，1993年我國僅有1.4%的人會出現心理問題，而這一數字在2015年是16.6%[6]。隨着經濟社會快速發展，人們的生活節奏明顯加快，遭遇的心理應激因素日益增加。我國有1.9億在學兒童和青少年，2800萬大學生，對於他們來説，學業要求日益增高，同齡競爭越來越強，而學生基數如此之大，讓未成年人心理健康問題的規模難以想象。
《中國國民心理健康發展報告（2019-2020）》指出，我國青少年抑鬱症檢出率為24.6%，重度抑鬱為7.4%，這意味着一個40人的高中班級，可能有整整10位同學患上抑鬱症，其中有3個人是重度抑鬱。
一項覆蓋我國多農村地區近千人的統計調查顯示，超過70%的學齡前兒童（3-5歲）存在各種程度不同的心理問題，包括注意力障礙，交際障礙等[6]。這一數字不僅遠高於任何之前的統計，也高於其他國家和地區的類似研究。這個數字如此之高，不光由於調查覆蓋的心理問題範圍較廣，也由於城鄉生活教育水平差距加大，農村地區的學齡前兒童心理健康確實亟待改善。
整體來講，一方面，常見精神障礙及心理行為問題逐年增多， 但社會偏見和歧視廣泛存在，導致心理問題知曉率低，就醫率低；另一方面，我國精神衞生服務資源十分短缺且分佈不均，精神障礙社區康復體系也還未建立，我國精神衞生工作仍然面臨嚴峻挑戰。
想解決一種疾病帶來的公共健康危害，第一步是儘可能發現人羣裏所有的患病者，也就是疾病的篩查。
抑鬱症篩查及處理：國外經驗
雖然抑鬱症是一個古老的概念，但在20世紀90年代以前，抑鬱症的治療一直乏善可陳。由於並沒有足夠好的方法和藥物用於治療抑鬱症，抑鬱症患者的羣體也沒有得到廣泛關注。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）類藥物的研發和推廣，可算是精神類藥物發展史的一座里程碑。與當時已有的所有其他抗抑鬱藥物相比，SSRI副作用少，效果更好，極大推動了抑鬱症的治療。當一款好藥開始廣泛使用，下一步自然是儘可能鑑別出所有能從新療法中獲益的患者。
然而，當時已有的抑鬱症篩查量表效果參差不齊，且操作繁瑣，缺乏簡便的方法，不同方法結合起來還很容易得到讓醫生困惑的結果。直到1999年，一篇發表在JAMA雜誌上的文章報道了“PHQ-9”量表（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9），讓患者對自己的症狀給出主觀而粗略的評分，當總分大於10分時，就要考慮進一步的專業診療干預。這項研究大大增加了抑鬱症檢出的準確度，首次讓抑鬱症篩查有了實際操作的可能。至今，PHQ-9量表仍是一個有效的篩查工具（表1）[9]。
基本解決了篩查方法的問題後，如何處理篩查陽性人羣，成為了第二個待解決的問題。後續的一系列研究發掘出解決這一問題的4個重要因素[10]：
有充足臨牀證據支持的指南，對患者羣體進行充分教育，有心理醫學專業從業者參與，實行個體化管理。
2002年，美國預防性服務特別工作組 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 開始推薦抑鬱症的廣泛篩查，但前提是有一個成熟的、可以提供有效治療和隨訪的系統來支持篩查。他們認為當時的PHQ-9量表雖然可以用但還不夠好，而且篩查後的患者管理完全缺乏經驗。儘管如此，在他們的倡導下，基層的精神心理從業人員開始關注篩查以及篩查後的工作[10]。
還有新的問題。雖然一批心理科醫生都承認，嘗試篩查和相應管理確實是一件大好事，但是商業醫療保險不把精神心理疾病治療的費用納入賠付範疇，阻擋了大多數本可以自覺參加篩查的人。為了促進精神心理疾病進保險，一大批研究開始關注抑鬱症的治療對公共健康的價值。比如抑鬱症會導致一些慢性併發症，間接增加醫療投入，以及會讓公司花更多的錢來支付員工的醫療保險等等，這些研究直接促成了抑鬱症治療進保險。
2016年，美國預防性服務特別工作組 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 下發公告，總結了過去十餘年在抑鬱症篩查和診治方面取得的進展，得出的結論是篩查加治療的工作可以降低成年人的抑鬱症患病率，顯著緩解患病羣體的症狀。
根據不同的年齡段，他們做出了幾方面的推薦。
1. 成年人（年齡≥18歲）：
有充分臨牀證據表明，對這一羣體進行抑鬱症篩查和後續治療，收益大於危害。篩查工具眾多，主要工具仍為之前提到的PHQ系列量表，但篩查的合適頻率並未確定。
篩查結果有異常的成年人應由專業人員進行額外評估，確定抑鬱症是否存在、嚴重程度以及其他共病（除了抑鬱症還存在其他精神心理疾病）。
最終確診為抑鬱症的患者，應該接受成熟、系統的藥物治療和心理治療。
2. 青少年（年齡在12到18歲之間）：
推薦程度與成年人類似。篩查工具主要為青少年的定製化表格PHQ-A (Patient Health Questionnaire for Adolescents)。考慮到精神類藥物的安全性問題，在治療方面，僅有氟西汀被批准用於治療8歲以上的患者，依他普侖被批准用於治療12-17歲的患者。
對於存在患病高危因素的青少年來説，反覆篩查可能會有一定的益處。
3. 兒童（年齡≤11歲）：
對於兒童來説，現有的所有臨牀證據不足以支持任何推薦。
抑鬱症的治療：分工和配合
目前臨牀上治療抑鬱症最常用的是藥物治療和心理治療，對於60-70%的患者來説，初期的藥物治療堅持1-2個月會讓症狀有明顯緩解。症狀完全改善之後，仍需進行1-2年或更長時間的穩固治療，遵醫囑根據病情可以考慮減少藥量。症狀最嚴重的，可以選擇電抽搐治療。具體選擇何種藥物、何種療法，在此不詳細展開，應遵從正規醫院精神心理科醫生意見。
除此之外，還有一些有潛力的療法仍處於研究階段，如DBS起搏器，可以將脈衝發生器植入腦內，釋放弱電脈衝，刺激腦內相關核團，改善抑鬱症狀[11]。用傳統藥物治療抑鬱症雖然大都可以緩解症狀，但都有需持續服藥、服藥時間長、不良反應大、停藥後復發風險高的特點。而近五年內，一些研究關注用致幻劑治療抑鬱症的可能性，有一定潛力解決傳統藥物存在的問題[12]，但仍不排除會有成癮性等其他副作用。
在歐美等發達國家和地區，抑鬱症的研究和治療分工較為複雜，不光國家和地區之間差別很大，一個國家內不同行政區的規定也會有區別。
大致來講，精神科醫生（psychiatrists）需從醫學院拿到醫學博士學位，經歷長時間的專科臨牀實習，是精神疾病治療的主力。科班出身讓他們對精神心理疾病的藥物治療和心理治療更有把握。其中，婚姻和家庭治療師（Licensed Marriage and Family Therapist）也有長時間的臨牀經驗，只不過對抑鬱症的治療會同時兼顧配偶、家庭關係等，讓更多的人蔘與到治療過程中。
心理學家（psychologist）則是從心理學專業拿到相應學位。他們既可以在心理學不同的亞專科方向潛心搞科研，也可以兼任心理諮詢師，成為心理療法的重要一環。但他們的臨牀經驗較少，通常沒有處方權，不能開藥。
精神心理疾病的發生與生活環境、工作環境、社交關係息息相關。一些人認為，基於個體的治療在相當一部分情況下難以解決實際問題，沒有看到事情的全貌。相比而言，社會工作者（Social workers）沒有相關的醫學專業背景，但他們在基層工作，對居民的社區環境和生活需求更瞭解，職業定位是幫助患者跟社區建立起聯繫，可以提供簡單而及時的心理支持[13]。總體來説，患者可以尋求的幫助較多，不同的需求可以有不同的選擇。
雖然以上職業我們國內同樣也有，但數量少，普及度低，絕大多數人可能只在新聞或電視裏看過，甚至都沒有聽過，在需要心理支持時，也不會第一時間想到去尋求專業人員的幫助。另一方面，這類職業的收入和社會認可度低，職業幸福感差，難以成為擇業首選。要建立一個分工明確的、患者可以輕易接觸到的治療體系，仍然任重道遠。
抑鬱症篩查：應知盡知，一定好嗎？
廣泛篩查任何一種疾病，都不能只考慮“治病”本身，而要綜合考慮篩查的投入和回報比，篩查的社會影響，以及篩查後的疾病管理等等。這是因為，篩查本身也有弊端。標籤化、病恥感、對結果的解讀和後續的處理是至關重要且需要權衡的問題[14]。
對青少年進行抑鬱症篩查，要面臨的第一個挑戰是，如果在篩查中發現異常，怎樣用合理的、可被孩子和家長接受的方式提出來，進行下一步診斷和處理。
在抑鬱症沒有完全去污名化的今天，隱私保護無疑是極其重要的。競爭高度激烈的環境，伴隨着信息傳遞不受個人掌控的風險，導致任何一個負面標籤都有可能讓人敗下陣來，遭受就業、升學、社交上的歧視。這對於已經處於抑鬱狀態或罹患抑鬱症的青少年來説，無疑是雪上加霜。因此，做好知情同意，規範篩查流程，安排好家長、老師、專業人士的角色分配，才有希望將篩查過程優化至可以推廣的程度。
另外，服用精神類藥物，往往伴隨着嚴重的不良反應，如症狀加重、自殺風險提升等等。對於青少年以及更小的兒童來説，關注早期使用精神類藥物的臨牀研究並不多，服藥的收益和風險仍缺乏確鑿的循證醫學證據。因此，對這類人羣的用藥在寫進診治指南之前，需要更加嚴格的驗證。
同時，所有參與篩查的人都要認識到，篩查不意味着診斷。
“診斷”意味着確認某種疾病的存在與否，而“篩查”只是把人羣中最有可能罹患這種疾病的個體挑選出來，進行更準確的進一步檢查和“診斷”。抑鬱症的診斷，並非僅靠一兩個簡單的量表就可以完成，而是需要至少一個專業人士進行客觀和主觀的綜合評估。我國人口眾多，就算篩查作為體系的“前端”得以實現，進一步診斷和治療作為體系的“後端”，還需要足量的醫療資源儲備。截至2017年底，我國共有精神科執業（助理）醫師3.34萬，心理治療師、醫務社工、心理諮詢師數量也在逐年增加，但相較於巨大的人口基數，這一數字並不樂觀。
最後，篩查不應該僅僅是篩查。一次篩查的意義有限，就算篩查沒有發現問題，能引發抑鬱症的社會因素和人文因素也許仍然存在。所以，抑鬱症篩查同時也應該是一種心理健康科普教育，在測試的同時，可以在學生和家長心中植入“心理健康不亞於身體健康”的種子，讓大家在學習和生活中共同關注和警惕抑鬱症的苗頭，防患於未然，治病於未病。
展望
我們不得不認識到，篩查也許並不是解決問題的最終手段，只是在一定階段不得不採取的補救措施。
從小學到大學，我們的心理健康教育，比如挫折教育、親密關係教育、職業發展教育，與長久缺失的兩性教育一樣不盡人意，就算是在我國最頂尖的大學裏都沒有必修的心理教育課程，僅設置了選修課。而對於個人發展來説，這類課程相較於專業教育，重要性只高不低。舉例來説，如何妥善處理不同學業階段的心理落差？當自己的想法與家長的想法發生嚴重衝突時該怎麼辦？當第一段親密關係以失敗告終後，如何迅速從低落中走出來？即將畢業的學生羣體該如何選擇最適合自己的職業發展道路？……在這林林總總的問題中，任意一個都可能是心理健康的攔路虎，是誘發抑鬱症的高危因素。大多數青少年（包括兒童）在首次遇到以上情景時，很難擁有足夠的能力去妥善應對，也無法在適宜的時機去尋求有效的幫助。因此，比篩查更重要的，是預防。
儘管如此，抑鬱症的篩查，我們已比發達國家晚了接近20年。
2021年11月，我國教育部對全國政協《關於進一步落實青少年抑鬱症防止措施的提案》進行了答覆，其中明確將抑鬱症篩查納入學生健康體檢內容，建立學生心理健康檔案，評估學生心理健康狀況，首次將青少年心理健康的重要性提升到空前的高度[15]。但對抑鬱症篩查的重視僅僅是一個態度，一個起點，建立起一個以青少年為起始，覆蓋預防、篩查、早診、治療的全面心理健康體系，才是最終目的。這一過程並非個人努力可達，需要的是整個羣體的共同關注。道阻且長，在此之前，我們每一個人都有責任去了解、幫助和建議。
參考文獻
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[7] 《全國精神衞生工作規劃（2015-2020年）》解讀_政策法規解讀_政策_中國政府網http://www.gov.cn/zhengce/2015-06/18/content_2881440.htm
[8] 健康中國行動（2019-2030年）http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/201907/e9275fb95d5b4295be8308415d4cd1b2.shtml
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[10] Culpepper L. Does screening for depression in primary care improve outcome? Curr Psychiatry Rep. 2012 Aug;14(4):345–52.
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[12] Perkins D, Sarris J, Rossell S, Bonomo Y, Forbes D, Davey C, et al. Medicinal psychedelics for mental health and addiction: Advancing research of an emerging paradigm. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Dec;55(12):1127–33.
[13] https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/psychotherapy-professionals
[14] Final Recommendation Statement: Depression in Adults: Screening | United States Preventive Services Taskforce [Internet]. [cited 2021 Dec 18]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/depression-in-adults-screening
[15] 關於政協第十三屆全國委員會第四次會議第3839號（教育類344號）提案答覆的函http://www.moe.gov.cn/jyb_xxgk/xxgk_jyta/jyta_twys/202111/t20211104_577685.html
出品：科普中國