新冠陽性之後，還會“再陽”嗎？重複感染會變得更嚴重嗎？_風聞

很多人關心新冠病毒的再感染問題。

其實，對絕大多數人來説，考慮這個問題為時尚早。目前，我國大部分人並沒有感染過新冠病毒，“再”感染還無從談起。但是一些朋友仍然從媒體或者自媒體報道中看到了“再感染”問題，擔心如果發生再感染，症狀是否會更加嚴重。

今天，我們就聊聊這個話題。

這個問題由兩方面組成，一是病毒的毒力是由什麼決定的，二是我們的免疫系統是如何工作的。

01

人體免疫原理

先説第二個問題，我們自身。

人的一生，其實就是與各種病原體抗爭與共存的一生。

我們人體的免疫系統分為兩大部分——先天性免疫和適應性免疫。

前者也叫非特異性免疫（或者固有免疫），是人類在進化過程中逐漸建立起來的天然防禦，是我們與生俱來的，不針對特定的病原體，比如皮膚、呼吸道黏膜和一部分白細胞（比如巨噬細胞、中性粒細胞）等提供的防護；

後者也叫特異性免疫（或者獲得性免疫），是我們針對特定某種病原體產生的免疫，具體來説就是由病原體的自然感染或者接種疫苗帶來的免疫力。

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在疫苗相關的話題上，我們可以專注討論適應性免疫。大家都知道疫苗接種後會產生抗體，但抗體遠非疫苗接種的唯一產物。

實際上，適應性免疫也由兩部分組成，分別是B細胞介導的體液免疫和T細胞介導的細胞免疫。體液免疫應答主要是產生抗體，除卡介苗外，所有我們常規使用的疫苗都主要通過抗體來提供保護。

而細胞免疫應答主要是T細胞反應，後者又分為：

細胞毒性T細胞（CD8+ T細胞）：也叫殺傷性T細胞，可以摧毀已經被病毒感染的人體細胞

輔助性 T 細胞（CD4+ T細胞）：主要誘導、活化免疫系統的其他細胞，比如負責在體液免疫裏分泌抗體的效應B細胞（也叫漿細胞）和記憶B細胞等

T細胞激活機制示意圖。圖片二改自圖蟲圖庫，不授權轉載

記憶B細胞可以長期存活，即便血清中抗體很低，當病原體再次入侵時，它也能重新激活併產生抗體。

抗體（準確來説是中和抗體）可以識別並阻止體液中的病毒侵入細胞，如果有一些漏網之魚逃過了抗體入侵細胞，被感染的細胞則由殺傷性T細胞負責攻擊並清除。

抗體的本質是一種蛋白質，它在血清中的水平會隨着時間推移而逐漸下降。而在未來抗體水平降得比較低、再次遇到病毒入侵時，T細胞和記憶B細胞將發揮着長期保護的作用。

02

影響病毒毒力的外部因素

説回開頭還沒解決的第一個問題，病毒的毒力是由什麼決定的？

新冠病毒入侵人體後表現出來的致病力（毒力）取決於內生毒性和外部因素。

其中，外部因素主要有以下四個方面：

一是疫苗接種/自然感染的比例，因為二者都會產生抗體（以及T細胞反應），隨着許多國家人羣接種率/既往感染率的上升，即便前後時期都是同樣的變異體，引起的重症率/死亡率也會下降；

二是不同疫情浪潮期間，感染人羣的中位年齡也會影響到重症情況，因為老年人的重症風險顯著高於年輕人；

三是藥物，感染早期就使用一些抗病毒藥物，可以顯著降低重症的風險，所以藥物的研發和儲備很重要；

四是醫療條件，如果醫院出現擠兑的話，該住院/該進ICU的新冠患者沒能及時收治，病死率也會提高。

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另外，一些隱形條件也會影響到數據本身，比如大量的感染者是無症狀感染，他們不知道自己感染了，或者通過快速抗原檢查陽性後沒有上報，在分子固定的情況下，分母小於實際數字也會導致統計到的重症率/ 病死率升高。

03

再感染，到底會不會更嚴重？

看到這裏，你可能已經意識到：“再感染”之後病情是變得更輕還是更重，實際上是由複雜因素決定的。

對於大多數病毒性急性呼吸道傳染病來説，比較嚴重的感染往往出現在我們人生的兩個時期。

一個是兒童時期，也就是我們人生中最初感染的那一段時間，因為沒有既往免疫力，完全是“裸奔”面對病毒，除非是由主動疫苗帶來保護力。這也是為什麼各種疫苗對於兒童來説非常重要，疫苗能保護兒童避免感染，或者避免感染後出現重症。

下圖是1949年-2016年中國一些傳染病的發病率變化，這七十年來持續的健康教育加上積極的疫苗接種工作，我們國家已經消除了天花和脊灰，其他許多傳染病的發病率也大幅下降了。

另外一個比較嚴重的時期通常是老年時期，這時候由於人體免疫系統的退化，因一些病毒（比如流感）感染造成重症的概率會更高。

我們來具體看一個“再感染”的病毒性呼吸道傳染病的例子：

RSV，呼吸道合胞病毒，大多數（68%）嬰兒在出生後第一年會被感染，幾乎所有（97%）的嬰兒在兩歲前感染過。RSV也是引起中國幼兒急性下呼吸道感染（ALRTI）的最主要病毒。全球每年有超過3500萬兒童感染RSV，並且可發生重複感染，每年造成超過300萬人住院，近6萬人死亡。

但到了中青年時期，我們感染RSV後重症的風險就低很多，表現出來的症狀更像普通感冒。如果一個人多次感染 RSV，那麼在第一次感染後，症狀往往會較輕。

這就是人體的免疫系統對一種呼吸道傳播病毒做出的應答。

04

再感染新冠病毒時，情況是什麼樣？

今年3月份，威爾康奈爾醫學院（卡塔爾校區）的學者在NEJM上發表了一項研究[1]，評估既往感染所帶來的保護力。

研究發現，在感染270天后，對於預防再次感染不同變異體的保護力分別為：

阿爾法毒株：90.2%

貝塔毒株：85.7%

德爾塔毒株：92%

奧密克戎毒株：56%

而在1304例再次感染的患者當中，共有5例發展到重症（脈氧飽和度降低，需要吸氧）；無人發展到危重症或者死亡。

不過也有一些研究，得出了不同的結論，比如一項在《自然-醫學（Nature Medicine）》雜誌上發表的研究[2]則表明，與僅感染過一次的患者相比，無論疫苗接種情況如何，再次感染的患者出現併發症的風險更高，包括肺部、心血管、糖尿病、胃腸道和神經系統等的併發症。

這項研究在自媒體上被廣泛傳播，但實際上，本文作者自己寫道：“我們的分析不應解釋為評估第二次感染與第一次感染的嚴重程度，也不應解釋為對比第二次感染後與第一次感染後所分別產生的不良健康結局風險。”

論文截圖。圖片來源：《自然》雜誌官網

並且，這項研究的患者主要是退伍軍人，再次感染者年齡較大（平均年齡60歲），男性為主（86%），還有多重高危因素，包括肥胖（平均BMI 31）、糖尿病（36%），每人每天平均吃16種藥，大部分人（87%）從未接種過疫苗等。

再根據今年12月，上海交大和耶魯大學在《科學報告（ Science reports）》上發表的一項薈萃分析[3]（該分析納入了全球11項研究和11項病例報告），可以相對更全面地看到：之前感染新冠的人存在在感染風險，但是與未感染者相比，他們再次感染的風險更低。

05

總結

從免疫學的基本常識出發，新冠病毒自然感染和疫苗接種都會產生免疫應答，包括體液免疫應答（抗體）和細胞免疫應答（T細胞）等，這些有助於預防後續的感染。雖然抗體的水平下降更快，但是仍然有T細胞和各種記憶細胞的保護，可以顯著降低重症風險。

上面提到的這項薈萃分析也表明，既往感染所產生的中和抗體水平低於疫苗接種所產生的中和抗體水平[3]，這提示我們：既往感染者仍然需要接種疫苗，才能獲得更高的保護力。

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整體而言，再次感染的風險、以及感染後的症狀取決於多種複雜因素，包括變異體的變化、疫苗接種情況和既往的身體基礎情況等。確實有小部分感染者再次感染後風險更高，但是對於大多數人而言，不太需要擔心再次感染會變得更加嚴重。

最重要的是，無論是否有感染過，都應當積極接種疫苗，不能用主動感染替代疫苗。在接種疫苗的同時，我們仍然應做好各種個人防護工作，包括戴口罩、勤洗手和保持社交距離等。

避免感染後重症的最好方法，就是避免感染。

參考文獻：

[1] Altarawneh H N, Chemaitelly H, Hasan M R, et al. Protection against the omicron variant from previous SARS-CoV-2 infection[J]. New England Journal of Medicine, 2022, 386(13): 1288-1290.

[2] Bowe B, Xie Y, Al-Aly Z. Acute and postacute sequelae associated with SARS-CoV-2 reinfection[J]. Nature Medicine, 2022, 28(11): 2398-2405.

[3] Deng L, Li P, Zhang X, et al. Risk of SARS-CoV-2 reinfection: a systematic review and meta-analysis[J]. Scientific reports, 2022, 12(1): 1-9.

作者：莊時利和 醫學科普博主

審核：李侗曾 首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科主任醫師

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