曹彬張文宏最新“會診”奧密克戎：警惕老年人“沉默性缺氧”_風聞

來源：澎湃新聞

·有的老年病人送醫時為時已晚，是因為他們對缺氧反應遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現象可以稱為“沉默性缺氧”。

奧密克戎毒力到底“重不重”？中日友好醫院副院長、呼吸與危重症醫學科主任、國家呼吸醫學中心副主任曹彬給出了答案：“Milder

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mild.”（看似更輕，但不是真的輕）12月21日晚，曹彬做客中國呼吸學科垂直自媒體“呼吸界”直播間，講到新冠重症與死亡的話題時，難以掩飾滿臉的疲憊。

在他看來，從統計學上看，和德爾塔毒株相比，奧密克戎感染的入院率、重症監護室入住率、機械通氣和死亡的風險都下降了，但由於它的傳播力遠超德爾塔，隨着感染人羣基數的增加，將引起更多超額死亡。

他援引美國的報道顯示，奧密克戎流行前8周，全美超額死亡2294人，就遠遠高於德爾塔流行前23周的1975人。“奧密克戎造成的總死亡人數不容忽視。”曹彬談道，“各個醫院呼吸科感染科醫生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴重。”

曹彬建議，脆弱人羣應儘早在發病初期進行抗病毒藥物治療，並且準備指夾血氧儀進行重症監測。他提到，有的老人在嚴重低氧（甚至血氧飽和度低於70%）時仍沒有明顯的胸悶、呼吸困難，“這是非常危險的，需要立即吸氧。”

奧密克戎感染一週後可引起病毒性肺炎

曹彬稱，中日友好醫院統計的近期部分奧密克戎輕症病例顯示，大部分病人5到7天就可以核酸轉陰，七天以上轉陰的只有10%。而重症意味着引起死亡的潛在可能，包括基礎病的加重（如腫瘤、腦出血、腦梗、肝硬化、尿毒症等）。

奧密克戎輕症臨牀特徵。中日友好醫院供圖

“我們也看到大量病人的重症確實是由於病毒性肺炎造成，多發生在脆弱人羣，比如65歲以上老人、肥胖、合併基礎疾病、腫瘤、免疫缺陷等，但最可怕的是，沒有明顯基礎病的病人，也可以引起奧密克戎病毒性肺炎。”在曹彬分享的四個奧密克戎病毒性肺炎病例中，就有一位50歲無明顯基礎疾病的男性，還有一位48歲男性接種過三針疫苗，但有肥胖和十年高血壓病史。

奧密克戎病毒性肺炎的特點是，往往在感染後一週，在影像學上顯示特徵性，即雙肺瀰漫性毛玻璃影。“現在我們已經看到不少危重症病人，出現嚴重的呼吸衰竭，需要俯卧位機械通氣，甚至發生病毒引起的休克。”曹彬説。

據曹彬介紹，新冠疾病的嚴重程度由病毒感染和宿主反應共同決定，直接機制是病毒感染、復製造成細胞死亡和組織損傷，間接機制是宿主異常的免疫反應和細胞因子風暴造成繼發性器官損傷。

這意味着在疾病不同階段用藥不同：在早期使用抗病毒藥物，儘快抑制病毒複製，將顯著減少細胞和組織損傷，是治療的關鍵點；而當病毒複製下降後，需要使用免疫調節藥物，以及對於高熱、咳嗽使用對症治療藥物，高危人羣則要密切監測生命體徵。對於嚴重低氧患者，可以採用俯卧位，有助於改善血氧。

他還特別提到，當患者出現黃痰時，不能和細菌感染畫上等號，出現痰顏色的變化，只是代表氣道分泌物當中有大量脱落的炎症細胞，在沒有明確的細菌感染證據時，不建議使用抗菌藥物。

抗病毒治療最佳時間窗：發病三到五天

曹彬強調，發病三到五天內是抗病毒治療效果最佳的時機，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在發病一週時，此時已超出抗病毒治療的最佳“時間窗”，還要不要使用抗病毒藥物，目前還沒有臨牀研究予以正面回答，可能有部分患者能從中獲益，需要考慮基礎病、氧合、炎症指標等對患者分層來細化研究。

曹彬線上講座。視頻截圖

曹彬列舉了一系列臨牀試驗數據，總結出已上市的幾款小分子抗病毒藥物的使用：奈瑪特韋/利托那韋，瑞德西韋，莫努匹那韋適用於有高危因素的輕/中症患者；瑞德西韋還適用於重症但不需機械通氣的患者；已在日本獲得緊急使用授權的Ensitrelvir適用於非高危的輕/中症人羣，三期臨牀試驗證明，可顯著縮短核心臨牀症狀的緩解時間以及顯著降低病毒載量，而且比奈瑪特韋/利托那韋有更少的藥物相互作用。

而談及已在國內獲批的阿茲夫定，曹彬認為，其機制和靶點目前不是特別清晰，且臨牀研究結果至今尚未發表，和上述抗病毒藥物相比，臨牀證據鏈還不夠充分。

在問答交流環節，被問及不同類型抗病毒藥物聯用是否對重症病人有效時，曹彬坦言，目前國內新冠抗病毒藥物可選的只有兩個靶點，還沒有人研究兩種藥物聯用來治療新冠重症。他的語氣逐漸有些激動，“抗病毒藥物不是什麼神奇的藥物，只能在一定程度抑制病毒複製。重症是什麼概念，病毒在宿主身體裏造成大量細胞死亡，（這時）再用抗病毒藥物有啥用……生存和死亡可能在（有沒有）給病人用抗病毒藥物時就決定了。細胞死亡足夠多時，死亡是一種宿命，不是抗病毒藥物能改變的。”

曹彬表示，發展到重症需要插管時，病人生存機會較小，目前比較受認可的是俯卧位的保護性肺通氣策略。而全程接種疫苗、早期使用抗病毒治療、做好血氧監測，都是十分重要的防重症的有效手段。

警惕老年人“沉默性缺氧”

復旦大學附屬華山醫院感染科主任、國家傳染病醫學中心主任張文宏也參加了此次直播，帶來抗流感藥物研究進展的主題演講。“流感的診治過程特別注意脆弱人羣，流感的所有經驗無一例外都用到了新冠身上。”張文宏説，流感的抗病毒治療必須在發病48小時內，才能有效降低住院和ICU風險，而其團隊的研究表明，新冠治療在3天以內、5天以內或超過5天，最終效果也是完全不一樣的。

張文宏線上講座。視頻截圖

張文宏和曹彬一樣注意到，有的老年病人送醫時為時已晚，是因為他們對缺氧反應遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現象可以稱為“沉默性缺氧”。他舉例説，九十多歲的老人躺在牀上一動不動，發現異常時已經缺氧很長時間。特別是子女忙碌、由阿姨照顧的老人，這種“沉默性缺氧”的風險可能更高。

“如果缺氧短時間內不能得到糾正，病人很容易進展到危重症肺炎。”張文宏強調，一定要將發現重症風險的關口往前推，建議居委會或企業可以給每個有老年人的家庭送一個脈搏血氧儀。

此外，他提出，基層醫院必須積極開展“就地救治”，基層醫院應當具備提供基本的氧療、小劑量激素、俯卧位通氣治療的能力，這將為新冠疫情分級診療打下好的基礎，避免醫療資源擠兑，使得高級別醫院能及時收治危重症病人，或者即使在上級醫院被擠兑的情況下，病人也能回到基層醫院解決問題。

“一個機制的改變可能令很多人獲益，不同級別的醫生、特別是基層醫生，能發揮更大作用。”因此他希望所有有牀位的醫院和各科室，都應做好救治新冠病人的培訓和訓練，尤其是呼吸科、感染科和重症科的醫生。

有免疫疾病或使用免疫抑制劑的人士，能否接種新冠疫苗？張文宏稱，不需要更多猶豫，國際共識是應當接種。他表示，他的研究團隊已經完成了一項中國最大規模的肝臟移植前或移植後的疫苗接種研究，在接種前後都做了相應監測，發現疫苗接種是安全的。

“雖然免疫抑制劑使用會使得疫苗接種後的抗體滴度一定程度降低，但這不是不做疫苗接種的理由，因為不接種疫苗，感染後的風險會更大。”張文宏建議此類患者在打異源加強針時，選蛋白重組疫苗，比活疫苗（腺病毒疫苗）的風險更低，具體應和專科醫生再做諮詢。

張文宏稱，最近正和相關學會準備一份疫苗接種的流程，從循證醫學的角度，供大家參考。

根據病情分級推薦或不推薦的治療藥物。來源：WHO Covid-19藥物治療指南