缺藥、缺人、靠輸液治療，農村如何應對疫情衝擊？_風聞

中國新聞週刊

2022年12月23日 10:11:51 來自北京

鄉村防疫比城市面臨更多挑戰和不確定性

儘管春節返鄉潮尚未完全到來，但疫情已“快人一步”，從一線城市蔓延到四五線城市，繼而是廣大農村地區。

張雨茜是河南省濟源市某鄉鎮衞生院醫生。她告訴《中國新聞週刊》，平時醫院單日就診量可能只有一二十人，現在光發熱門診每日都有五六十人就診。最近四五天就診的發熱患者中，80 %～90%都是新冠感染者，而且醫院大面積出現醫護人員感染。

醫院最直接的困難是沒有藥品，現在只有少量的布洛芬、還有醫院自己熬製的中藥可以提供給村民。因為缺少資金、甚至是負債運營，這一基層醫院平日裏就處於缺醫少藥的狀態。疫情管控措施放鬆後，感冒發燒類藥品也會很快消耗殆盡。她説，“我在想，如果連布洛芬都沒有了，到時病人數量又翻倍，我們該怎麼辦？”

12月20日，國務院聯防聯控機制的新聞發佈會稱，要重點強化農村地區疫情防控和健康服務工作，鄉鎮衞生院發熱診室要“應設盡設”“應開盡開”，村衞生室要做好開藥和隨診服務。

根據國家衞健委數據，截至2021年底，全國共有基層醫療衞生機構近98萬個，其中鄉鎮衞生院3.5萬個，村衞生室59.9萬個。國內以縣醫院為中心，鄉鎮衞生院為樞紐，村衞生室(所)為基礎，構成了農村的三級衞生保健網。基層衞生機構能否充分發揮作用，將決定農村地區是否能最大可能降低重症率、病亡率，實現“新十條”發佈後，第一波疫情衝擊下的平穩過渡。

南方醫科大學南方醫院感染內科及肝病中心副主任、疑難感染病中心主任彭劼對《中國新聞週刊》説，基於農村地區老人兒童多、醫療資源匱乏、科學治療意識差等原因，農村地區抗疫可能會面臨諸多挑戰。

2022年11月24日，青島，西海岸新區王台街道徐村，村民在村衞生室住院，接受黃山衞生院派駐村衞生室醫生們提供的治療服務。

“基層醫院拼的是藥品庫存”

張雨茜所處的是一個較偏遠的山區鄉鎮，距濟源市區50公里左右，2019年國家統計數據顯示，這裏户籍人口約3.5萬人。不過，張雨茜説，絕大多數人都在市區務工或居住，常住人口大概只有3000人。近來，因為各地發生疫情，再加上年關將至，張雨茜説，很多人開始返鄉。

在鄉鎮醫院，與這種返鄉潮直接相關的體現，就是發熱門診就診量快速增加。目前，來就診的以年輕人為主，他們當中，有些是自己有發熱症狀，一些是幫家裏人取藥；張雨茜接診的老年人目前只有十來個。疫情剛剛在當地蔓延，尚未達到高峯。

與之相對的是，該鄉鎮衞生院現在卻處於缺醫少藥的狀態。12月17日，張雨茜剛剛熬完一些中藥，給願意喝的村民提供，以彌補西藥的嚴重缺乏，“現在發熱患者來我們醫院就醫，像蒲地藍消炎片、小柴胡顆粒、對乙酰氨基酚片這些退燒、消炎藥都沒有”。

她説，村民來醫院可以購買到的就是布洛芬片，而且要根據發熱的進程，醫院提供的藥量很有限，針對兒童的布洛芬混懸液數量也非常少。與此同時，新冠抗原試劑庫存也不多，目前大約剩500多份，“也不知道用完了該怎麼辦”。

這在基層是一種普遍的情況。在西南省份貴州，有多位鄉鎮醫院院長反映，藥品特別缺。馮化是貴州畢節七星關區某鄉鎮的醫院院長，他説，醫院啓用了發熱門診，從抗原檢測結果來看，每日發熱門診接診的病人中，超過一半都是新冠陽性。

“非常缺藥，特別是退燒藥。‘新十條’剛剛發佈時，上級就要求我們聯繫藥商進貨、備貨，但是廠家也一直發不出藥來。”他直言，現在基層醫院拼的就是庫存，誰的藥品多一點，誰抵抗疫情的能力就強一些。他所在醫院庫存的退燒藥大約只有一二十盒，現在是優先發熱門診使用，只能開一點，以保證緊急退燒等需求；現在也使用一些中藥輔助退燒。

他説，附近衞生院都缺藥，底下村衞生室用藥基本都從鎮衞生院拿，所以現在情況也不樂觀。村醫可能有些自己的購藥渠道，但這一時間點，“哪裏還有藥？”

彭劼分析説，因為治療觀念比較陳舊和落後，農村地區治療容易有一些土辦法或者是診療誤區，可能並不科學。在大城市，基本已不會用打點滴的方式給病人治療感冒、發燒，但是，因為就醫習慣和基層醫療條件等原因，農村地區還特別流行輸液治療。

山西省運城市某鄉村的一位女性對《中國新聞週刊》説，現在全村陽性病例很多，自己一家人和親戚朋友都感染了，但村裏沒有衞生室，隔壁村才有。她的外婆近日去衞生室輸液時，發現醫務室裏都是發燒輸液的患者，衞生室裏只有一名七十多歲的大夫接診。

根據世界衞生組織（WHO）發佈的用藥原則：能口服不肌注，能肌注不輸液。口服、肌注給藥順序均優先於輸液。彭劼説，輸液一般都是輸一些生理鹽水、葡萄糖，或者一些激素，對治療意義不大。而且，一次輸液要幾個小時，佔用醫療資源多，如果操作不嚴謹，還容易出現過敏反應、輸液反應或繼發感染。

農村地區防疫更復雜的一個原因是，年輕人傾向於向城市流動，農村人口老齡化嚴重。《2020年度國家老齡事業發展公報》指出，截至2020年底，全國60歲及以上老年人口達2.64億人，其中鄉村60歲老年人口達1.21億人。鄉村老齡化水平明顯高於城鎮，城鎮60週歲及以上老年人口占城鎮總人口比重為15.82%，農村同比高達23.81%。

長期關注中國農村地區的武漢大學中國鄉村治理研究中心研究員呂德文在接受《中國新聞週刊》採訪時指出，現在鄉村防疫有一個不可預期的地方，就在於農村人口老齡化程度更深、脆弱人羣比較多，重症率可能會比較高，所以對醫療資源可能會有衝擊。

馮化指出，鄉鎮上老年人本身抵抗力就差，基礎病也多，還有一些沒有接種疫苗，整體風險就會更高。當感染總量大幅增加後，肯定會帶來對醫療資源的衝擊。貴州畢節另一家鄉鎮醫院的院長也表示，按照目前他所在鄉鎮來看，患有基礎性疾病的老年人接近5%，隨着疫情發展越來越嚴重，老年人救治肯定是一個難點。

張雨茜比較擔心的是，農村老年人防護意識上比較差、又愛聚集，一旦疫情進入村莊，很可能一下子破防，疫情傳播的速度將難以控制。她説，村民基本不買新的口罩，可能半年、一年才會換一次，即便到醫院發熱門診就醫，醫生也很難説服他們佩戴口罩。

國務院疫情聯防聯控機制在12月15日發佈的加強農村地區疫情防控和健康服務工作的通知中提到，“兩節”期間的返鄉人員返鄉初期要規範佩戴口罩，減少與家中老年人尤其是合併基礎性疾病者的接觸，並告知居住地鄉村醫療衞生機構聯繫方式；根據區域疫情形勢和居民願望，適當控制農村集市、廟會、文藝演出等聚集性活動規模和調整頻次。

多家鄉鎮衞生院的醫生表示，目前新冠疫情還未擠兑病牀資源。一位不具名的貴州某鄉鎮衞生院院長指出，因為對新冠的恐慌情緒，一些住院病人近期都加快了出院，不是特別緊急的住院需求也選擇往後推遲，住院率反而下降。

農村如何開展分級診療？

“估計超過99%的新冠病毒感染病人，將在社區醫療機構治療；二級、三級醫院則承擔着不到1%的重症救治任務。兩者都很重要，但走出疫情的關鍵在社區醫生，在分級診療的基層，以及充足的藥物儲備。”12月18日，在一場會議上，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏表示。

流行病學專家、復旦大學公共衞生學院教授姜慶五在接受《中國新聞週刊》採訪時表示，農村防疫，其實也與城市差不多，對於佔多數的輕症和無症狀感染者治療，醫療機構要做好藥物準備，為鄉村醫生進行適當培訓，避免用藥誤區；如果出現病情加重，要有一些通道，能夠向城市中的醫院轉診。

過去的新冠患者救治都是在具有收治新冠患者能力的醫療機構進行，基層醫院並無處置新冠患者的經驗。國家衞健委基層衞生健康司司長聶春雷在12月15日表示，新形勢、新任務對基層醫療衞生機構提出了新的要求和挑戰。過去，確診了新冠都到上級醫院看，現在要求基層當好守門人，接診這些患者。

12月11日，國務院聯防聯控機制印發依託縣域醫共體提升農村地區新冠醫療保障能力的通知，提出以縣域醫共體為載體，保障高齡合併基礎疾病等重症風險較高的感染者及時救治，最大可能降低重症率、病亡率。

該通知要求，未合併嚴重基礎疾病的無症狀感染者、輕型病例治療觀察，採取居家治療，要組建新冠醫療服務城鄉聯動工作組，做好病人向縣級醫院、城市對口幫扶醫院的轉診工作，或者城市對口幫扶醫院派出專家下沉至縣級醫院指導救治。該通知還指出，要通過遠程醫療等方式提高基層醫師對高風險人羣的識別、診斷和處置能力。

“病人有藥情況下，我們都建議其居家治療，村醫也可以監測村民病情，我們也隨時通過電話關注病人病情，如果症狀加重，不適合再居家情況下，我們也會聯繫上級醫院轉診治療。”馮化説。

張雨茜介紹説，鎮裏每個村都有村醫，按照要求，村醫和鄉鎮衞生院的醫生都屬於村民的家庭醫生。現在鎮衞生院正與村醫聯繫，讓村醫瞭解所管轄村民的身體狀況。

但武漢大學法學院副教授班小輝等人2021年發表的論文指出，由於年輕人才流失嚴重，鄉村醫生隊伍年齡結構老化問題愈發突出。鄉村醫生存在自身隊伍建設不足的問題，不利於鄉村防疫工作開展。

國家衞健委基層衞生健康司司長聶春雷去年接受《中國新聞週刊》採訪時坦言，按照《鄉村醫生從業管理條例》，新進入的村醫原則上要具備執業（助理）醫師資質，但擁有這個資質的人，誰到村裏去呢？村醫的身份依然是農民，對年輕人來説，要編制沒編制，要錢也賺不了大錢。

在貴州西部某村衞生室，中專畢業的孟浩已在這裏工作了23年，現在46歲，這裏只靠他一個人維持運轉。他介紹説，村衞生室裏有政府按照標準配置的一些簡單儀器，包括體温計、聽診器、血壓計等，但沒有更好的設備。他自己花了3000多元買了一台製氧機，以防病人出現緊急情況時可以使用。

衞生室也有一些急救藥品，包括多巴胺、可拉明、氯化鉀、地塞米松等。新冠重症鑑別和轉運方面，他説，自己能鑑別比較典型的重症，比如，出現持續性高熱不退、呼吸困難之類的症狀，就提示對方有發展為重症的傾向。上級部門前兩天剛剛和他聯繫過，如果出現這種情況，就撥打急救電話，會有專門救護車來轉診。

當城市推廣互聯網遠程就診時，在基層，醫生們也在想辦法。張雨茜和醫院同事建了一個微信羣，目前已有200多人。建羣的目的就是向民眾普及疫情相關知識；同時兼顧線上問診，居民如果發燒了，需要一些幫助，就可以在羣裏跟醫生們取得聯繫。

多數鄉鎮衞生院的醫生表示，因為近年來醫共體的建設，在轉診通道上比較通暢。馮化説，政府本來是希望上級醫院醫生能夠點對點對鄉鎮醫院進行幫扶，但是因為鄉鎮多、上級醫院醫護人員也有限，所以，前述加強縣域醫共體建設意見的可執行性存在挑戰，更多是“杯水車薪”。

另一家鄉鎮醫院院長介紹，醫院已做好了相關應急預案。如果疫情到了高峯期，醫院一百多名醫務人員當中，能夠抽調出大約60人對新冠進行治療。如果發生緊急情況，將會把100張牀位的三分之二，專門騰出來給新冠病人。而且，對於醫務人員感染後的相關分工安排，也進行了部署。

他比較擔心的是，即便是牽頭的縣級醫院，在重症治療上能力還是比較弱，也要再往上級醫院轉診。但是現在大醫院的牀位也緊張，不可能無限制往上面轉。“因為國內醫療資源分配不均的現實，其實上級縣域醫院也面臨着人手不足、醫療技術水平有限的情況，層層都遇到問題。”他説。

人手、資金不足，基層要更多支持

除了藥品緊缺、物資簡陋，鄉鎮衞生院和鄉村衞生室也長期面臨人手不足、資金欠缺等諸多困難，這種情況下應對疫情，挑戰無疑將更加巨大。

張雨茜所在的鄉鎮醫院，只有30～40名職工，其中醫護人員加在一起不足20人。與城市醫院不同，基層醫療機構還要同時肩負着公衞的職責，包括居民健康檔案管理、健康教育等，這些能佔到鄉鎮衞生院約一半的工作量。

現在，因為開設發熱門診，張雨茜説，需要8名醫生輪換值班，其他各科醫生，如內科、外科、康復科、中醫科醫生等，也都有常規門診要出。這種情況下，當醫護人員感染而出現減員時，人手將會更加捉襟見肘。12月19日，張雨茜也感染了，她説，醫院現在約有一半職工已感染。

馮化所在的鄉鎮衞生院，因為所處的地理位置，要服務的民眾更多。除了本鄉鎮兩萬左右的常住人口，還有相鄰鄉鎮以及周邊的扶貧搬遷人口，加起來輻射人口大約六七萬。醫院全部職工加起來只有70多人，能夠參與到疫情防控中的醫護人員也就20人左右。“目前人手還能夠勉強應付，如果後面醫護人員感染，剩下的人肯定要全部頂上。”他説。

村的層面，人手不足的矛盾更加突出。孟浩介紹，他所在村衞生室覆蓋9個村民組，負責1400人的醫療服務。防控政策放鬆後，因為防護物資緊缺，他每天不敢隨意穿脱防護服，要從早上八點工作到晚上八點左右，等幾乎沒人就診時，才能下班。

根據《2021中國統計年鑑》數據，2020年，中國鄉村醫生和衞生員共79.6萬人，僅佔全國總衞生人員的5.9%。與之相對的是，卻兜底着中國接近5億農村人口的醫療服務。就醫師日均負擔診療人次來看，2020年，普通醫院為5.86，鄉鎮衞生院則為8.47。

中國每千人口衞生技術人員中，城市衞生技術人員、執業（助理）醫師、註冊護士數據分別為11.46、4.25和5.40；而農村相應的數據僅為5.18、2.06和2.10，每千人口對應的衞生工作人員在城市和農村間有着明顯分化。

防疫三年，鄉鎮衞生院的防疫任務增加了很多。眼下，讓很多鄉鎮衞生院院長最為發愁的是醫院的運營資金。

疫情之前，因為城市大醫院虹吸效應，基層醫療機構長期留不住什麼病人，診療收入很少。一位河南鄉鎮衞生院院長對《中國新聞週刊》説，疫情前，連醫務人員正常工資都難以維持，還欠了藥品、器械供貨商的很多債務；如今，疫情又增加了很多支出，但政府對衞生院沒有增加預算，全靠醫院自己解決，包括防疫物資都是欠款採購的。

“我們所有臨牀醫生都在拼命苦幹，疫情增加了很多工作量，但工資一分錢沒漲。現在省裏最新通知是，到明年3月底前，全省醫務人員取消節假日。”張雨茜説。她希望上級能有一些關懷性的政策，能給醫務人員以經濟保障，看到基層醫療服務者的不容易。

國務院聯防聯控機制發佈的加強農村地區疫情防控和健康服務工作的通知提到，關注鄉村一線防控人員和醫務人員的身心健康，科學排班輪班和調休補休，儘量減少或避免連續長期工作。要完善激勵獎勵機制，在評優評先等方面予以鼓勵支持，落實績效工資或臨時性補貼政策，調動鄉村醫務人員積極性和工作熱情。

馮化希望，接下來的疫情防控當中，不要再像之前抗疫那樣，隨意抽調人手，要能夠保證醫院完成本鄉的醫療服務；其次，他希望政府能夠返聘一些退休的老職工、招聘一些有資質的人員，對醫院人手進行補充。

“我覺得行政部門要動動腦筋，看看有些什麼辦法能夠切實地幫助農村渡過疫情的衝擊。”彭劼表示。

12月15日的新聞發佈會上，有記者提問，隨着疫情防控政策調整優化，基層醫療衞生機構的網底作用更加突出。短期內面對患者就醫需求的增加和職責的轉變，加上可能存在醫療資源和人手不足等問題，基層醫療衞生機構能否很好應對？

聶春雷表示，為提升基層應對能力，各地要動員各方面力量支持社區和鄉村醫療衞生機構開展工作；為基層提供必要設備條件，特別是要把基層相關藥品和一些抗原檢測試劑盒配備充足。人手方面，他提出，要增加基層人力，短期內通過上級醫院下沉，還可以招聘近五年來已離退休的工作人員。

“目前對我們基層來説，大家面臨的情況都一樣。我們只能力所能及地把醫院該準備的準備好。”一位鄉鎮衞生院的院長説，包括根據轄區的人口數來進行疫情最高峯預判，給醫務人員做好培訓，出現院內感染時安排好醫務人員的工作，還有一些分級轉診的情況和預案等，“目前沒有別的辦法。”

（文中張雨茜、馮化、孟浩為化名。）