老人買了百萬醫療險，竟然拒賠了？法院這樣判！_風聞

來源：平安金山

-2022-

12/26

15:11

王大爺買了一份老年醫療險

保費交了快一年

不幸患癌

保險公司卻以未履行告知義務拒絕賠付

還要解除合同

2020年2月

王大爺通過網絡途徑在某保險公司處花1,431元投保了一份老年綜合醫療保險，保障期為一年，保障內容為100種特定疾病醫療保險金，合計200萬元，免賠額為2萬元。

投保時，保險公司通過電子頁面對王大爺的健康情況進行了問詢，且告知範圍包括“脊椎”，王大爺對全部問題均作出否定回答。保障期限即將到期前數月，王大爺在公司提示下，又續保一年。

2021年1月

王大爺被初次確診為肺癌，並進行了治療，前後花了16萬餘元。2021年7月2日，王大爺在線申請保險金時，應對方詢問，表示6年前因腰椎間盤突出和狹窄，開刀做過手術。

2021年7月19日

王大爺收到保險公司發出的保險合同解除通知書。

載明保險合同處理結果為：鑑於“被保險人投保前患有脊椎疾病，投保人未履行如實告知義務，根據保險法相關規定：本公司解除您的保險合同並終止效力”。

當日，王大爺收到公司退還的兩筆保費。

買了百萬醫療險，得了癌症竟然拒賠了？王大爺一氣之下將該保險公司訴至法院，要求公司支付保險金16萬餘元，並繼續履行雙方簽訂的老年綜合醫療保險合同。

王大爺認為

其從未故意或者因重大過失未履行告知義務，且所患肺癌與脊柱疾病互不關聯，不足以影響公司決定是否承保，公司單方面解除保險合同缺乏法律依據，應當繼續承保並支付保險金。

保險公司則辨稱

保險人在保險合同和保險單上，就免除保險人責任條款，以足以引起投保人注意的方式做出提示，履行了提示和説明義務。王大爺所患脊柱疾病屬於保險人詢問範圍，不論患病部位如何，只要其投保時未履行如實告知義務，保險人就有權解除合同，保險合同自始無效。

爭議焦點：投保人王大爺是否已履行如實告知義務？

其一

如實告知義務固然是投保人履行最大誠信原則的具體要求和體現，但也有一定限度。投保人的告知義務具有被動性，而非主動性。如當事人對於詢問範圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。

雖然健康告知的第3項詢問被保險人是否患有若干種疾病，包括“脊柱和關節疾病”，但王大爺已對其椎間盤進行過治療，有充分理由認為自己已經治癒，在投保當時不患有“脊柱和關節疾病”；且公司並無工作人員對被保險人填寫健康告知進行指導與提示，要求非醫學背景的普通投保人王大爺對諸多醫學名詞理解並準確判斷自己是否患有相關疾病，對投保人過於苛責。

由此，公司未能提供直接有力證據證明，其已就腰椎疾病向王大爺進行了具體詢問，王大爺未予告知腰椎疾病具有合理性，不能據此認定王大爺未履行如實告知義務。

其二

如實告知義務目的在於引導保險人評估風險，以便其作出符合實際的預測和判斷。現王大爺雖曾患有“椎間盤突出伴椎管狹窄”疾病，但這與申請理賠的肺癌，身體部位並不相同，兩者之間並不存在直接因果關係。王大爺未予説明腰椎疾病，不致對保險事故發生有嚴重影響。

因此，在既不符合協商解除，也不存在法定解除的情況下，保險公司單方面以王大爺違反如實告知義務為由解除合同，沒有事實基礎和法律依據。

案涉兩份保險合同並未因解除而終止履行，現第一份保險合同保險期間已過，但對保險期間的保險事故，保險公司應承擔保險責任；第二份保險合同仍在保險期間，仍為合法有效合同，理應繼續履行。

現王大爺患有肺惡性腫瘤，根據保險條款，扣除兩年免賠額，保險公司應賠付相應保險金。

金山法院一審判決，保險公司賠付王大爺保險金12萬餘元。

二審維持原判。

法官説法

隨着經濟快速發展和人口老齡化程度的加劇，針對老年羣體的保險產品層出不窮。鑑於保險人作為機構在產品設計、費率精算、問題設置、流程推進等方面具有優勢，其應對承保條件、理賠條件制定的內容向投保人進行特別告知，否則將承擔不利的後果。本案系依法保護老年人商業醫療保險權益的典型案例，有助於促進和規範養老保險行業的健康發展。

01

如實告知很重要，故意隱瞞難理賠

保險消費者在投保商業醫療保險時，保險公司通常會要求投保人及被保險人填寫健康告知書，此時應恪守誠實信用原則。

《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。如果投保人故意或者因重大過失沒有履行如實告知的義務，則可能會導致保險合同被解除，無法獲得理賠。

如果投保人故意不履行如實告知義務，保險公司不僅無需支付保險理賠金，還不用退還保費；如果因為投保人的重大過失，沒有履行如實告知義務，保險公司可以退還保費，但無需支付保險理賠金。

因此大家在購買保險產品的時候，一定要審慎如實地回答保險文件中的詢問問題，恪守誠實信用原則，遇上難以理解的內容或者術語，可以要求工作人員充分説明，避免合法權益受到侵害。

02

如實告知能做到，拒絕理賠不可以

保險消費者在線購買產品時，一定要耐心詳細地瞭解合同的生效要件、自身是否符合投保人要求、保險賠償範圍、免賠事項等，應比線下購買盡到更大的注意義務。

當投保人已經履行了如實告知的義務，沒有故意或者因重大過失隱瞞相關情況，一旦出現了保險合同中約定的理賠情況，保險公司應當予以理賠。

彼時，投保人可提交保險公司所需要的相關材料，申請理賠。如果保險公司仍舊認為投保人隱瞞了相關情況，則可以向保險公司提出異議，向監管部門投訴，或者向人民法院起訴。

《中華人民共和國保險法》

第十六條  訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

第十七條  訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人説明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明；未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。