重症肺炎擠滿醫院，專家：真正的“白肺”比例不高_風聞

　　通常認為，65歲以上是發生重症肺炎的高危因素，但實際上奧密克戎造成的重症肺炎，多數是80歲以的高齡老人。真正的“白肺”比例不是太高，它是“最重最重”的一個類型。

　　撰****文 | 萬順順、張馳程

　　感染新冠的第11天，孫麗水（化名）還沒有等到牀位。上週四，她的肺部出現大面積感染，醫院牀位排到80多號。

　　與牀位同樣緊張的是急診室座位。平安夜凌晨4點，120把症狀加重的孫麗水送到北京市一家郊區醫院的急診。原本寬敞的過道里三層外三層擠滿了病人，留觀室50多個輸液座位坐滿後，加了十幾張平車和輪椅。

　　“即使這樣，也遠遠不夠，留觀室門口還排着長長的隊伍。”好在孫麗水去的第二家醫院臨時搭建了輸液場地。“護士推着輸液車穿行時，走廊上的輪椅得臨時挪開。”

　　12月26日，國家衞健委發文將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。然而令很多人費解的是，各地醫院裏卻似乎迎來了一波肺炎高峯。

　　四川大學華西醫院呼吸內科劉春濤教授告訴“醫學界”，牀位緊缺的現象太普遍了，醫院已經儘量把醫生和牀位都留給新冠患者，但急診室每天仍有很多排隊等待入院的患者。

　　北京大學第三醫院急診室輸液區內，座位已滿，排隊需3小時。

　　（拍攝：陳麗金）

　　重症肺炎多發生在80歲以上高齡老人

　　劉春濤在華西新院區、四川大學華西天府醫院呼吸內科工作。他介紹道，醫院幾乎把所有外科手術停掉，外科變成內科收治新冠肺炎的病人。“外科就收輕一點的，內科收偏重一點的，呼吸科收再重一點的，ICU收最重的。”

　　現在收治住院患者需要考慮兩個指標：肺部病變情況和患者的氧合指數。氧合指數在300mmHg以下的，考慮收住院治療；200mmHg以下的，收進呼吸科；更低的，收到ICU。

　　據北京協和醫院發佈的呼吸與危重症醫學科新冠肺炎診療參考方案[1]，氧合指數在300mmHg以下，則已經達到重型感染者的標準。

　　劉春濤表示，通常認為，65歲以上是發生重症肺炎的高危因素，但實際上奧密克戎造成的重症肺炎，多數是80歲以的高齡老人。病房內50歲以下的重症肺炎感染者佔比極少，大都有基礎性疾病。他説，“高齡老人全身臟器功能比較差，感染新冠後，一是肺炎比較重，二是免疫功能比較差，發生肺炎後，很快引起其他的臟器功能受損。”

　　此外，劉春濤教授的團隊從臨牀上觀察到，出現肺炎可能比新冠早期症狀要延遲6-7天。有些老人先出現發燒、咳嗽、咳痰、肌痛這些症狀，症狀沒有緩解，進而出現呼吸困難；也有的人症狀已經明顯緩解，退燒幾天後突然出現氣急，肺部CT顯示，病變很嚴重。

　　遇到高齡老人，劉春濤會反覆叮囑並寫在病歷上：一旦感覺呼吸困難，呼吸頻率大於20次，或者指脈氧儀測的氧飽和度小於93%，一定馬上去醫院。

　　解放軍呼吸病研究所原所長劉又寧教授認同上述説法，新冠肺炎大多在發病的5-10天出現。典型的影像學改變是肺部CT出現多發的、片狀的磨玻璃狀陰影。一旦臨牀表現上發現有肺炎，應該及時在醫院治療，肺炎治療越早效果越好。

　　“年輕人感染肺炎後，基本沒有死亡風險，這跟老人完全相反。”病毒學家常榮山指出，中國正在步入老年化社會，但在中國的公共衞生領域，老年人是最邊緣的人羣。海外的情況是，養老機構、老年社區，都注重對老人的防護，從疫苗到藥物都優先供應老人。

　　“面對全國性的老人肺炎感染，不要管是‘新冠’還是‘舊冠’，當務之急是對症治療，把肺炎治好。”他説。

　　北京大學第三醫院急診室搶救室內，患者在接受治療。

　　（攝影：陳麗金）

　　不要濫用“白肺”的****概念

　　近日，“白肺”一詞突然被各種網絡文章提及，並屢見於熱搜，引來民眾大量關注，甚至進而造成恐慌。央視前主持人樊登描述其父親去世時“肺部已大面積變白”， 此後“白肺”更是成為眾人議論的熱詞。

　　實際上，“白肺”是一種肺部影像學表現的“口語化描述”。人的肺裏存儲着大量的氣體，密度很低，在 X 線胸片或 CT 圖像上正常的肺組織表現為“黑色”。當肺組織發生感染、產生炎症時，肺組織的密度會增高，嚴重的感染蔓延到整個一側甚至兩側的肺組織，在影像學上表現為白茫茫的一片[2]，俗稱“白肺”。

　　除了肺部感染外，放療引起的放射性炎症、肺腫瘤、肺不張、呼吸窘迫綜合徵、胸腔積液、藥物性肺損傷、職業性肺病等諸多情況，都可以引發肺組織實變，在影像學上也表現為“白肺”。在臨牀上，“白肺”往往意味着病變較重，發展迅速，治療較棘手，需要及時干預和處理[2]。

　　但值得注意的是，眼下“白肺”一詞在網絡上有被“濫用”之嫌。國家衞生健康委醫政司司長焦雅輝在12月27日召開的國務院聯防聯控機制新聞發佈會上指出：“現在網絡上大家説的‘白肺’有的不是真正的白肺，有的沒有達到很嚴重的程度，把它誤稱為‘白肺’。”

　　劉春濤也持同樣觀點：“真正的‘白肺’比例不是太高。”他指出，新冠肺炎起病時，在影像學上多呈正常或毛玻璃樣表現，隨着病程的推進與病情的加重，患者肺組織可能出現實變。“白肺”意味着幾乎整個肺組織都發生了實變，是“最重最重的一個類型”。

　　“醫學界”檢索關鍵詞發現，國內外的一些小樣本研究數據表明，感染奧密克戎毒株的住院患者中，具有肺部影像學病變的比例約為13％～32％，顯著低於此前流行的非奧密克戎毒株[3-5]。

　　而劉春濤教授從實際經驗出發進行估計，包括門診患者和住院患者在內，具有肺部炎症表現的比例大約在5％左右，但考慮到龐大的感染者基數，這仍然會對醫療系統造成巨大的衝擊。

　　在肺炎救治方面，首先要區分病毒性肺炎和細菌性肺炎，兩者的治療方式完全不同。劉春濤介紹，往年肺炎患者中絕大多數為細菌性肺炎，即使在流感季節，由流感病毒引發的肺炎也較少見。但現在醫院裏的新冠肺炎患者，大多表現為“典型的病毒性肺炎”。

　　“重症新冠肺炎真的很難治，許多患者已經發病十來天，錯過了口服抗病毒藥物的時機了。”劉春濤表示，“治療關鍵在於患者能否扛過第一個星期因新冠肺炎導致的嚴重呼吸衰竭，這是最麻煩的問題。”

　　劉春濤從專業的角度介紹了臨牀上對這類肺炎患者的診療措施：首先是抗病毒治療，即使患者已經錯過了發病後5天內的治療時機，但病變還在進展，證明病毒還在複製，我們可能還是會給他們使用抗病毒藥物。

　　其次是怎樣改善患者的通氣與氧合。我們一般從鼻導管吸氧開始，到面具吸氧、經鼻高流量氧療，再到插管上呼吸機，從無創到有創，一步步來。

　　對於已經出現缺氧、有可能會進一步加重的患者，使用糖皮質激素可能有效，但時間不能太長、量不能太大，以免造成繼發感染。

　　對於炎症反應非常強烈、進展很快的肺炎患者，檢查表明炎症因子水平非常高，可以考慮使用抗炎的單克隆抗體，如託珠單抗等。

　　下個月或將出現新的肺炎高峯

　　各地出現新冠感染所致的肺炎患者之後，最近網上傳言稱，“北方出現德爾塔和奧密克戎共循環或者重組”。

　　12月28日，中國疾控中心病毒所所長許文波表示，這是謠言。國內監測沒有發現德爾塔病毒再循環。12月1日以來的奧密克戎基因組測序提示，BA.5.2和BF.7是佔全國流行的絕對優勢，佔約80%。

　　據許文波介紹，目前全國檢出9個奧密克戎亞型毒株正在流行，這些亞型沒有發現有特徵性的基因組突變。同時，從12月1日到目前，一共發現31個奧密克戎亞分支輸入國內，仍是BA.5.2和BF.7佔優勢。

　　“醫院的肺炎患者近期越來越多，但這並不意味着奧密克戎所致的肺炎發病率增高了。”劉又寧稱，之所以出現這一現象，是因為感染新冠的基數在增加。整個北京市往少了估算，也有100萬以上的人感染新冠。假設肺炎發病率低到1%，那就有1萬個人。

　　“奧密克戎致病性大大減弱。同樣是肺炎，早期原始病毒肺炎重症患者10個可能死5個，現在可能有1-2個死亡病例，就這麼大差距！”劉又寧説。

　　常榮山認為，更值得注意的是許文波在12月20日的發言，XBB、BQ.1等免疫逃逸能力更強的變異株已經進入我國。“下個月的肺炎患者或許比現在還要多。”他説，“北京11月份感染的人不排除在1月份會被XBB、BQ.1等第六代亞分支再感染，因為它的免疫逃逸能力比BF.7還要強。”

　　在新加坡，XBB、BQ.1等第六代亞分支在兩個月內從非主流變異毒株變成佔比65%的毒株。12月9日，美國疾控中心發佈的最新數據顯示，美國新增新冠確診病例中，大約68%為BQ.1和BQ.1.1感染，大約4.7%為XBB感染（三者佔比合計72.7%）。

　　12月13日，美國哥倫比亞大學研究學者在《Cell》發表的論文證實，BQ.1、BQ.1.1、XBB和XBB.1這些奧密克戎亞型具有目前已知最強的逃逸中和抗體的能力，能夠中和早期奧密克戎的單克隆抗體對這幾個奧密克戎亞型基本無效。

　　“國內已經有了，它正在不停地爬坡，跟BF.7/Ba5.2這兩種主要流行株進行搏鬥並將佔據上風。如果國內也像新加坡一樣，老人白肺的情況會比現在還要嚴重。XBB毒株造成德國出現28%左右的重複感染。”常榮山説。

　　他表示，雖然海外分析的數據表明，再感染的症狀都比第一次要輕，第三次又要比第二次輕，但那是在全人羣的免疫屏障率高於60%以上混合免疫背景下的，而我國的情況與此不同，免疫屏障過低，一旦流行，再感染率可能就要高於其它國家。“現在奧密克戎毒株的症狀就算再減輕20%-30%，對老年人的致命性衝擊也是一樣的，除非致病性減輕到80%以上。”

　　常榮山建議關注住院的人數增多形成的醫療擠兑現象。老年人感染肺炎後的住院週期一般超過14天，治療週期長，牀位週轉慢。醫療擠兑發生後，死亡概率會較平常增高。

　　劉春濤表示，外科平時沒有處理過內科的病人，收治新冠病人後，需要內科醫生多參與。此外，新冠肺炎如果合併腎功能不全、心功能不全、糖尿病、肝硬化等等之類的患者需要多個科室合作。“我們現在會診壓力非常大，新院區一天有40多個會診，本部呼吸科的會診量超過了平時的4倍以上！”

　　參考文獻：

　　[1]https://mp.weixin.qq.com/s/8IwoZ6LE1RxDaXxhkl-Itw

　　[2]李家俊.臨牀上的“白肺”，你知道嗎？[J].保健醫苑,2020(05):44-45.

　　[3]呂瑩,袁偉, 施冬玲,等. 2019新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染者的臨牀特徵分析[J] .中華傳染病雜誌, 2022, 40(5) : 257-263. 

　　[4]何嬌玲, 羅玉婷, 李穎, 等. 珠海市2019新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染者的臨牀特徵分析 [J] . 中華傳染病雜誌, 2022, 40(5) : 264-269. 

　　[5]Yoon SH, Lee JH, Kim BN. Chest CT Findings in Hospitalized Patients with SARS-CoV-2: Delta versus Omicron Variants. Radiology. 2023 Jan;306(1):252-260.