鄧鉑鋆：西安“就醫難”——新冠兩年，我們的經驗是否經得住考驗？
【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
歲末年初，古都西安的新冠肺炎疫情牽動着大家的心。近日，多件非新冠病人遭遇“就醫難”的消息出現在網絡上。
這些病人由於身在疫情管控區域，外出就醫往往要求助多個公共服務部門才能出行。當他們前往理應收治封控區、管控區域的普通羣眾的定點醫院——“黃碼醫院”，又遇到醫院臨時抬高疫情防控“門檻”，即便按規定出具48小時內核酸陰性證明也無法就醫，遭到多次推諉。
一位大學生網友自稱，自己因發熱輾轉多家醫院的發熱門診均遭拒絕，甚至站在某醫院喊着“發熱病人向前50米本院發熱門診就醫”的大喇叭下面，被工作人員以“本院不開設發熱門診”為由推脱。更有甚者，網上出現了一位懷孕8個月的孕婦因為救治不及時不幸流產的消息。
種種消息，讓我們彷彿回到了兩年前的武漢，那個令人辛酸的除夕。國家衞健委高級別專家組成員、中國疾病預防控制中心流行病學前首席科學家曾光就表示，“西安疫情是武漢封城後最嚴重一回”。
事實上，與兩年前的武漢不同，目前西安的醫療資源保障充沛。截至目前，陝西省共有4家定點醫院投入新冠肺炎病人救治，包括西安市胸科醫院、西安市人民醫院航天院區兩家市級醫院。代表當地醫療乃至整個大西北地區醫療實力“第一梯隊”的空軍軍醫大學（原第四軍醫大學）西京醫院、唐都醫院，西安交通大學醫學院第一、第二附屬醫院，陝西省各省屬醫院，目前尚未投入新冠肺炎病人救治，僅是派出相對員工總數較少的醫務人員參與基層核酸採集及支援定點醫院。可以説，西安醫療資源充足，遠離當初發生在武漢的“醫療擠兑”。
那麼，西安的醫療資源配置存在哪些問題呢？
應急預案：“紙面資源”難變現
早在疫情之初，西安就羅列了2家“黃碼醫院”、三個“黃碼病區”，用於收治來自封控區、管控區的羣眾常規診療需求。隨後，又添加了多所水平較高的醫療機構，比如説在當地政商關係極佳的高新醫院、國際醫學中心。這是兩家股份制醫院，同屬一個大股東，建築風格好像長沙萬家麗，從當地各公立醫院挖了許多名醫。
這些“黃碼醫院”可以滿足包括血流透析、腫瘤放化療在內的慢性病人，分娩及消化道出血、主動脈夾層與心臟外科急診手術在內的緊急醫療需求。各家“黃碼醫院”看似實力雄厚，連複雜的心臟外科手術都能處置。
然而，在當地疫情最為嚴重、封控及管控區域最多的雁塔區，僅有一所定點醫院。這是一家三級乙等醫院，業務實力在西安數不上。病人跨區治療，又面臨院前急救及社區志願服務人員不足等各種具體困難。這些紙面上的醫療資源對於封閉管控區的居民來説難以變現。
筆者聯繫了多位西安的醫務人員朋友，力圖還原懷孕八個月孕婦不幸流產事件的始末。據當地消息靈通人士透露，該名孕婦抵達接診孕婦的“黃碼醫院”後，該院產科在沒有取得孕婦的最新核酸檢測結果的情況下，啓動“綠色通道”優先收治。醫務人員根據傳染病三級防護標準“全副武裝”為孕婦提供救治，為孕婦啓用了專用的手術間和單人間病房。醫務人員接診之後迅速為孕婦安排了B超和胎心監測等處置，僅用了約半個小時，就把孕婦入了手術室搶救。
從這個過程來看，孕婦在見到產科大夫後很快就獲得了治療。然而，在此之前，由於當地院前急救缺位及定點醫院相關信息披露不全，孕婦求助120派車送醫均未能如願，在就醫過程中輾轉的時間過長，“在不該耽誤的環節耽誤了大量時間，具體細節以官方調查結論為準。”
最新的消息是，陝西省衞健委已經將孕婦的遭遇定性為西安高新醫院責任事故。已對相關責任人作出處理：總經理範鬱會被停職，門診部、醫務部相關責任人被免職。西安市急救中心黨總支副書記、主任李強，西安市衞生健康委主任劉順智都給予了黨內警告處分。
最可怕的醫療——由“理性經濟人”把持
西安孕婦時間後，在社交媒體上有知名博主貼出據稱是涉事醫院醫務人員的聊天記錄。然而這一聊天記錄卻再次引發了筆者的焦慮。該聊天記錄稱，孕婦在“確認24小時核酸檢測結果”和“填寫流調錶”耗費了一些時間。同時該“醫務人員”表示貿然收治“黃碼病人”會導致疫情在醫院內傳播擴散。
這也印證了西安當地一位朋友的解釋：有的“黃碼醫院”拒診黃碼病人，主要原因可能是該院剛剛收治了確診病人，需要對接診醫務人員進行密接篩查同時消毒行醫場所。否則，貿然收治“黃碼病人”反而會導致疫情擴散。在這一過程中，醫院和社會公共服務體系存在嚴重的溝通問題。
當然，面對人命關天的事情，很多讀者也很難接受這樣的解釋，筆者對此也不置可否。
作為一家定點醫院，必須有完善的預案和訓練，包括醫務人員三級防護標準、防護物資及相關訓練；專門為無核酸病人安排的緩衝病房、專用的CT等大型檢查設備及專用手術室，合理設計病人在院內的活動路線並配備負壓擔架。定點醫院應當有能力安全地收治無核酸陰性結果的“黃碼病人”，醫務人員應當熟知“黃碼病人”的種種預案。否則醫院在接收這類病人過程中就容易出現畏難情緒和推諉扯皮，貽誤病情。
筆者需要指出的是，醫療機構是個龐大的組織，但凡這樣的組織都可能成為官僚主義橫行的温牀。由於醫學的複雜性及實踐性，當前醫學人才的培養仍然沒有擺脱中世紀“學徒制”培養模式。同時，醫院臨牀管理的內核都是建立在醫療體系內等級分明的授權體制上。這就導致醫院內部“一級壓一級”的氛圍遠甚於機關單位，比機關更容易滋生官僚主義。這一官僚主義在嚴重的時候可能凌駕於救死扶傷的職責使命。
去年這時候，美國、日本大量的民營醫院出於趨利避害，在新冠疫情最嚴重的時候反而關門大吉，避免接診新冠病人導致環境消殺、封閉管理、隔離醫務人員等巨量成本。在我國，絕大多數醫院都是自負盈虧的，同樣存在這樣的道德風險。筆者瞭解到，一些醫院在接診疑似病人過程中同樣存在畏難情緒，只是表現得比較隱晦，主要是對防控措施層層加碼。
比如説，C地出現兩例確診病人，A地新冠防控指揮小組要求C地來人必須實施“14+7”管理，集中隔離14天，居家健康管理7天，期間進行多次核酸檢測。B醫院做不到“打鐵還需自身硬”，出於畏難情緒，對措施層層加碼，即便是長期在A地居住的C地籍貫病人，也要在住院預約14+7=21天之後才能收入院。這一時間間隔完全沒有意義。
如果那位C地籍貫的病人由於病情嚴重不能離院，那好，收治在急診科留觀室。醫院各個病區裏都有依規設置的、收治無核酸急診病人或“黃碼病人”的“緩衝病房”，有各種預案和明文規定。但是這個病人在有章可循的情況下，經過層層“請示彙報”，就放在留觀室治療。留觀室人來人往，説實話發生疫情擴散的風險遠大於單間收治的“緩衝病房”。但是經過層層“請示彙報”，捅出簍子的風險已經在官僚機器中攤薄了，最多處理幾個臨時工。
預案不預
孕婦慘劇發生後，1月5日，西安的朋友稱自己居住的管控小區開始統計孕婦。然而，這一努力本應該在較早的時候進行。
其實對於疫情期間，孕產婦看病、分娩怎麼辦？早在2020年2月8日，國務院就發出過相關通知，有一系列具體的要求。新冠兩年，國內也陸續出現過大城市集中爆發疫情的情況，對於此類情況也早有案例在先。
2021年6月，廣東省廣州市也出現了一波影響範圍較廣的新冠肺炎疫情。疫情發生後，廣州為管控區域內3215位孕產婦實施建檔管理，其中有202人在管控期內安全分娩。同時保障的重點人羣還有226位在冊的透析患者，廣州市在廣鋼新城醫院、荔灣區人民醫院鶴洞院區、省中醫院芳村分院為他們提供專門的透析服務。這些重點人羣和其他有就醫需求的病人，往返醫院時廣州市都安排了專車接送。
2021年廣州疫情期間，當地向疫情較為突出的荔灣區封閉管控區域抽調了420名醫護人員充實社區工作人員隊伍；選派市屬三級醫院270名醫療骨幹駐點9個社區衞生服務中心。這800餘人的醫務人員隊伍既負責病人的甄別，又負責居家隔離人員的日常管理，有效地保障了封閉管控居民的常見病及慢性病管理能夠在社區完成。
廣州市同時調派了250名省市醫院專家進駐封閉管控區域內的二級醫院。緊急改建荔灣區人民醫院鶴洞院區發熱門診，配置移動車載CT。將廣鋼新城醫院整體改建為非新冠肺炎患者定點收治醫院，抽調重症、院感等7個醫療團隊進駐。在18萬人的荔灣區封閉管控區域，廣州市增派了54名急診人員加強院前急救力量（120隊伍）。
從紙面上看，廣州市為荔灣區封閉管控區域配置的醫療資源根本比不上西安，都是一些二級醫院。然而廣州市通過相對科學的資源分配，確保了封閉管控區域居民就醫需求的“可及性”。雖然廣州因為疫情遷延、部分核酸檢測現場秩序問題及部分社區管控期間的保障問題被市民和網友不住吐槽，但是避免了社交媒體上出現比比皆是的居民就醫難。
西安另一個引起坊間非議的話題就是“發熱病人就診難”。類似的問題，早在2020年1月末的武漢疫情期間就引人重視。當時，武漢市在1月23日啓動7家新冠肺炎定點醫院（主要是二級醫院），關停了市內其他醫院包括各知名大醫院的發熱門診。這一舉措本意是集中收治發熱病人，對疑似病人進行有效隔絕，同時騰空存在環境污染風險的大型醫院進行環境消殺。
然而，此舉進一步加劇了病人的過度集中，導致羣眾“看病難”加劇。在中央督導組的領導下，《武漢市新型肺炎防控指揮部通告（第7號）》於2020年1月24日發佈。“七號令”提出建立社區網絡化管理措施，社區負責排查發熱病，就近送社區醫療中心對病情進行篩選、分類。對於需要到發熱門診的病人，各區統一安排車輛送達指定發熱門診就診，指定發熱門診不得以任何理由拒收病人；對於不需要到發熱門診就診的病人，由各社區落實在家居家觀察，社區負責做好市民居家觀察服務工作。此舉對武漢市醫療秩序恢復有着重要意義。
然而，武漢、廣州等地的經驗，並沒有在西安很好地體現出來。
“平急結合”轉化慢
2022年1月1日，根據國務院聯防聯控機制派陝西工作組和陝西省疫情防控指揮部指令，陝西省人民醫院被確定為新冠肺炎定點收治醫院。24小時內陝西省人民醫院3000張病牀完全騰空。
收治新冠肺炎這樣的烈性傳染病，對醫院設施有着嚴格的要求。以住院病區為例，必須符合“三區兩通道”格局。三區即清潔區、污染區和半污染區，兩通道是指醫務人員通道和病人通道。
在標準的傳染病區，醫務人員穿行在清潔區、半污染區、污染區之間，需要經過緩衝區，醫務人員在緩衝區更換防護服和消毒。緩衝區就像太空員從宇宙飛船或空間站出艙活動時經過的氣閘艙。通過這一功能劃分可以避免無防護的易感人羣及待班的醫務人員感染。
廣東省第二人民醫院（廣東省應急醫院）應急備用病區設計示意圖
根據武漢經驗，綜合性醫院改建為新冠定點醫院，即便醫院在設計之初就考慮過“平戰結合”、“平急結合”，部分建築仍需要加設物理隔斷，實現“三區兩通道”格局。
以吸取了“非典”經驗教訓、於2009年落成的廣東省第二人民醫院（廣東省應急醫院）應急備用病區為例，該病區日常用於收治非感染病人，一旦暴發疫情可以迅速改造為傳染病隔離病房。病房陽台打通即成為病人通道，原先的病房走廊用於半污染區醫務人員通道；部分病房則可以改為過道間“緩衝區”。當然，這一設計在日常使用過程中的維護成本顯然要高於普通病房樓。
此外，具備條件的醫院還要調整中央空調系統，避免病毒擴散。新冠肺炎疫情暴發以來，隨着人們對疫情防控的重視，很多傳染病區都升級為“負壓病房”。即通過中央空調系統的人工送風，實現污染區的大氣壓相對負壓、清潔區相對正壓，這樣污染區的空氣就不會流入清潔區，進一步避免病毒擴散。按照武漢速度，一家綜合性醫院改造為新冠肺炎定點醫院，整個改造耗時通常不到一週。
根據2021年1月的新聞報道，當時西安全市確定了17個定點收治醫院，符合“三區兩通道”標準傳染病房牀位2900餘張，用於收治新冠肺炎患者牀位791張。各級定點醫院均已儲備不少於30天滿負荷運轉的防護物資。即便這些醫療資源並不是投入於新冠肺炎病人的收治，目前西安新冠肺炎救治力量也是充足的，這些醫療資源同樣可以投入到“黃碼醫院”，收治管控區域內的普通病人。然而，這2900餘張傳染病房牀位，並不是本輪西安疫情中唯一來得有些遲的紙面應急資源。
“疫情預案”的思考
事後，廣州衞生系統的一位朋友和筆者分享了去年年中廣州交鋒德爾塔變異的經驗，他也再三強調：“工作有許多不足，羣眾意見很大；官樣文章難免拔高，分享的信息大家千萬別泄露出去，我怕老百姓戳脊梁骨。”
廣州方案不是“萬金油”，借鑑需要因地制宜。比如説廣州通過健康碼等高科技手段和及時的核酸篩查，“圍追堵截”重點人羣，截斷了傳播鏈，這使得廣州的管控區域範圍較小，管控區域人數比西安低一個數量級，也讓大量幹部羣眾得以及時解除居家隔離投身到社區志願服務中來。
從各地的經驗看，社區人手充實，管控期間才能保證居民正常生活，確保管控效果。假如干部職工和社區居民不能及時投身到志願服務中，問題可不在於小區居民缺饅頭少蔬菜。甚至會出現吉林通化疫情期間，全市守着全國前列的製藥基地，然而慢性病居民在家缺醫少藥的惡果。
另外，疫情防控過程中也必須考慮到各地經濟實力的差距，這也是許多地區的“預案”缺少可執行性的原因。廣州在對戰德爾塔期間，不僅僅是管控區域物質供應充沛和海量志願服務人員的人吃馬嚼，還包括採取了門磁報警與體温貼等高科技手段減輕社區工作人員及醫務人員工作壓力。面對不斷出現確診病例的小區及隔離酒店（可能存在隱形傳播漏洞），廣州實施異地隔離，不惜租用高檔酒店、度假村。
再比如上海的“精準防控”，不時讓網絡上的“雲專家”們捏一把汗。然而上海從不進行全員核酸篩查的背後，是每週四百萬份“應檢盡檢”及時掌握風險人羣情況，功夫都下在了不為人知的角落。
還有一些地區反覆因為管控人員的女性用品供應上熱搜，無錫小城宜興在不久之前的疫情中則有專人專責保障控區女性羣眾、女性醫務人員及志願者的衞生用品供應，在當地衞生幹部口中這是理所當然應該做的。這也揭示了各類預案最重要的一點——不論是紙面演練還是小範圍演練的時候多成功，在大範圍演練的時候搞不到預想的經費，就是白搭。
最重要的是，作為一地主事者，時刻把百姓生命健康放在第一，才能避免預案不足時、預算不夠時應對及時，而不是事後採取應急措施開通“綠色通道”，這個代價太大了。
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