鄧鉑鋆：輕症不住院，新版防疫方案變“松”了嗎？
【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
3月15日，國家衞健委、國家中醫藥管理局公佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下簡稱“《第九版》”），有幾點頗受關注，比如提出今後輕症新冠病人不再收住院治療，放寬康復病人解除隔離管控標準、不再強調“無症狀感染者”等。
一段時間以來，一直有聲音認為中國該學習世界上的多數國家，改變現在嚴格的疫情防護措施，對病毒實施“開放”和“共存”。《第九版》在國內一些地區出現疫情反覆時推出，自然引發了社會廣泛關注。
《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》
繼承與發揚
《第九版》在臨牀管理策略和診療方案上並未顛覆此前的診療規範。本次修訂的要點，包括優化病例報告和發現程序、強調對病例實施分類收治，規範中西醫抗病毒治療方案；調整解除隔離管理、出院標準，以及解除隔離管理、出院後的注意事項。
首先是大家最關心的“輕症病人不住院”。
需要提醒的是，“不住院”不是“不治療”。《第九版》提出輕型病例集中隔離管理，根據病情確定隔離管理與治療場所，不再要求輕症病人前往定點醫院治療，進一步優化了病例分類收治。
這一修訂由北京地壇醫院的國家級傳染病團隊牽頭號召。根據《第九版》，隔離管理期應由專業醫務人員做好對症治療和病情監測，如病人病情加重，應及時轉診至定點醫院治療。同時，輕症病人的集中隔離場所不能同時隔離入境人員、確診病人密接人員等人羣，避免交叉感染。
傳染病最重要的防治規則是切斷病原體傳播。我國對確診病人採取“應治盡治”、“應收盡收”原則，就是為了儘快切斷疫情傳播擴散。那麼，輕症病例集中隔離管理和此前的方艙醫院收治輕症患者有什麼不同呢？
事實上，輕症病人集中隔離設施的思路就是源於兩年前的方艙醫院。經歷了湖北省及武漢市疫情初期的種種經驗教訓，我們認識到居家隔離無法切斷疫情傳播尤其是在病人家庭中的傳播。在各版診療規範中，都要求確診病人及無症狀感染者一律收入院治療。
3月15日，長春國際會展中心“方艙醫院”交付使用，圖片來源：人民視覺
3月15日15時，來自長春市中心醫院的40餘名醫護工作者抵達方艙醫院。圖源：央視新聞客户端
2020年2月，張伯禮院士在接受央視《焦點訪談》採訪時表示，方艙醫院的主要目的是隔離病人；此後，張伯禮院士在接受天津當地媒體採訪中提出，方艙醫院的服務大於治療，服務指的是為病人提供心理上的支持幫助。我們都看到了方艙醫院收治的輕症病人僅需要口服藥物治療，精力好到能跳廣場舞。原本可以在方艙醫院這樣環境中接受治療的輕症病人前往定點醫院住隔離病房，確實浪費醫療資源，同時也讓病人背上了心理負擔。
湖北省、武漢市“戰疫”勝利後，我國疫情平穩，各地鮮見方艙醫院這類主要價值在於“隔離觀察”的設施。隨着疫情防控常態化，我們面對疫情的態度愈發從容，也更加理性的思考優化醫療資源配置，打贏疫情防控“持久戰”。只要能阻斷病毒傳播，確切的説是把病人隔離好，輕症病人完全可以在集中隔離場所康復。
此前，由於應急原因，方艙醫院建造過程較倉促，對病人舒適度的標準較低。大型方艙醫院往往一個天花板下住幾百位病人，一個護理單元有二百位病人，一位當班護士照料50位病人。雖然幾百人同居一室的設計降低了護理的難度，但是病人之間相互干擾較大。
據業內人士表示，常態化的集中隔離設施將考慮居住舒適性，更像是療養院。輕症病人使用的專業集中隔離設施，並不是照搬我們現在隔離密接人員及入境人員的隔離賓館。隨後國家將出台專門標準，包括隔離設施設計及日常管理。為長期應對疫情防控常態化，我國將建立一批專業集中隔離設施及社區隔離設施。
隨着兩年來新冠救治經驗的積累以及普及疫苗接種，各國新冠肺炎疫情的重症率都在降低。一些人在褒揚外國疫情防控措施時，無視這些國家經歷疫情高峯與醫療擠兑時的慘重損失，也無視全球歷時一年多的疫苗接種努力降低了各國的新冠肺炎重症率，津津樂道“新冠就是流感，外國人得了新冠根本不去醫院，都是居家休息服藥，除非病情轉重才住院”。而事實上，那些人標榜的“外國抗疫”，輕症病人不是不想去醫院，而是隻能居家休息、多喝熱水。我們國家的輕症病人既不用擔心傳染給家人，還有專業人士指導和監護。
而此次全國疫情中，輕症及無症狀感染者居多，對這類患者進行集中隔離管理，是應對疫情新變化的舉措，能有效降低醫療機構負擔。
輕症患者在方艙醫院裏跳廣場舞
擔當與挑戰
《第九版》的另一個議論熱點是降低了“核酸陽性”的標準。
《第九版》允許新冠恢復期按照此前標準為“陽性”，但是已經不具備傳染性的病人解除隔離。病人出院後不再隔離14天，而是改為7天居家健康管理，不再要求出院兩週後篩查。
這多少引起了一些擔憂：新冠病毒具有長潛伏期，標準降低後會不會帶來更大風險？
北京冬奧會期間，針對國外疫情嚴重的特殊情況，我國在冬奧閉環內允許一些按照當時的國內標準診斷為“無症狀感染者”的選手正常參賽。冬奧閉環管理通過核酸CT值來判斷傳染性。如果核酸CT值小於35，運動員停止參加比賽，隔離管理。如果核酸CT值大於35處於恢復期，不具有傳染性，運動員可以繼續參加比賽。
核酸檢測CT值是指通過RT-PCR技術實時監測反應管中熒光經歷多少循環數達到預定的閾值。通過加入熒光基團，使得核酸複製轉錄形成新的DNA鏈中含有熒光標記，就可以記錄熒光數量判斷病毒核酸濃度。病毒核酸濃度越高，熒光強度越高，循環閾值CT越小。
美國的新冠核酸陽性標準曾經是CT值小於40，跟中國一致。拜登接任美國總統之後，把核酸陽性的CT值調整至小於35，美國人“核酸陽性”的難度因此提高。但是美國體育組織——美國職業籃球協會（NBA）確定運動員能否上場比賽的核酸陽性標準仍然是CT值小於40。德國的核酸陽性標準是CT值小於30，也就是説德國人新冠“核酸陽性”的閾值是美國的32倍。
北京冬奧證明閉環管理防控措施效果很好。新冠既沒有從奧運村傳到社會上，也沒有在奧運村內發生傳播擴散。此前，研究對象充足的海外學者研究表明，核酸CT值大於35，測出的核酸是康復病人的“死病毒”排出所至，沒有傳染性。
北京冬奧會閉環管理説明
當然，核酸CT值的調整仍然需要今後在實踐中檢驗。新冠病毒變異層不出窮，不同毒株有各自的特點，核酸CT值是否能衡量所有“品種”的新冠毒株的傳染性強弱？CT值和患者接觸其他人時候的毒力是否能否劃等號？我們無法普及北京冬奧村每人每天一次核酸檢測的醫療條件，如何確保病人康復後的居家健康管理效果？這些都是我們後續需要關注的問題。
環環相扣
《第九版》加入了新近獲得國家藥監局許可的新冠病毒抗原檢測手段。抗原檢測相對核酸檢測的準確率較低，但是操作快捷方便。可以下發試劑盒讓病毒暴露高風險人羣、確診病人密接人員，通過自助檢測試劑盒自行檢測。居家康復人員可以利用自測試劑盒自助檢測並反饋檢測結果。《第九版》規範了抗原檢測為陽性者應立即轉入有條件的醫療機構複檢，期間單人單間隔離，完善了兩種檢測方法在病例發現與報告環節的銜接。
3月15日、16日兩天，國家藥監局密集審查批准了12個新冠病毒抗原檢測試劑產品。其中售價最便宜的抗原試劑盒集採價格僅為9.8元，與8元一次的公立醫院“十合一”新冠核酸混檢價格相差無幾。
但大規模核酸篩查的成本除了核酸檢測費，還包括無數志願者的協調組織及相應的物料供應保障。為居民廣泛下發自測試劑盒進行自測，可以降低大規模篩查的成本。在近期新增病例較多的吉林省，已經開始向居民發放自測試劑盒。
今後，抗原檢測試劑盒生產廠商還將進一步優化產品。通過為試劑盒植入芯片或是啓用前後必須掃描二維碼、上傳檢測結果等方式，確保使用者如實上報陽性結果。
那麼，《第九版》是我國對戰新冠肺炎疫情攻勢的“軟化”麼？預示我們將逐步放棄“動態清零”的防控策略麼？答案是否定的。
《第九版》所有的改變都是為了進一步優化醫療資源配置，讓我們對戰新冠肺炎疫情的動員能力更加高效。
《第九版》甚至淡化了“無症狀感染者”的概念。早在2年前，以北京協和醫學院一批學者為首的專家們就在推敲，“無症狀感染者”應該細分為“潛伏期病人”、“輕症病人”、“康復期病人”三種概念。無症狀感染者這一概念本身存在模糊空間。假如醫務人員迫於某種壓力失職，發熱38度的核酸陽性病人的CT檢查膠片上只要沒有肺炎表現，也可以納入“無症狀感染者”。
《第九版》消除這種模糊，將病人分為輕型、普通型、重型，危重型，繼續堅持分類管理、密切觀察、減少重症、重症集中治療的臨牀管理策略。這説明我們的防疫政策沒有轉向，而是更加精準、犀利。
堅持，我們唯一能做的就是的堅持
過去兩年來，中國的最大優勢就是抗疫優勢。現實一再告訴我們，人們可以頂着疫情生活，但不能頂着疫情生產。我國是製造業大國，你可以居家敲鍵盤、炒股票，但不能居家進行人員高度集中的流水線作業，何況製造業依賴的物流行業容易被疫情干擾。
馬來西亞的車用芯片封裝廠，工人們穿着隔離衣在無塵車間工作。去年由於工廠爆發疫情、多位工人病故，導致工廠關閉，衝擊了全球供應鏈，影響了全球汽車產量。如果我國也像有些國家那樣疫情頻繁暴發，等待我們的必然是實體經濟大面積倒閉與工人失業。
一些人試圖證明我們的抗疫策略阻礙經濟發展，尤其是破壞生活消費類服務。2021年，中國電影票房規模達世界第一，但這一年中國電影票房也僅恢復到2019年的7成。第二名——美國的電影票房規模，是2019年的3成，説好的“美式抗疫”是人民追求自由與正常生活方式的選擇呢？連電影都不敢看！假如中國沒有控制住疫情，這些人的雙重標準估計又會靈活的切換到另一模式。
新冠病毒作為一種RNA病毒，基因變異和重組層出不窮。目前，人類對新冠的認知還很幼稚。在我們沒有特效藥之前，相對新冠層出不窮的變異和展現出的新危害，我們永遠不知道任由新冠氾濫及變異，會抽中一個什麼樣的“新冠盲盒”。高致死率的變異會讓我們之前一切努力前功盡棄。要是大家都“應感盡感”了，樣本量大了，然後發現新冠有個以前沒發現的新危害，我們會騎虎難下。
更為重要的是，我們的醫療資源就像一牀不夠長的被子，蓋了頭就蓋不住腳。
我國醫療資源普遍緊張，醫院低冗餘運轉，餘量極低。醫院就像根彈簧，平常就繃得緊，遇到突發事件再繃一繃可能就會斷了。過去10年，我國衞生總費用佔GDP的比例增長了40%，但是我國人均醫療資源仍然較低。2003年“非典”，北京大學人民醫院沒等到把洗衣房改建成隔離病房，就因為嚴重的院內感染整體隔離。2020年初，北京市北部某大型醫院疫情初期在因疫情停業的體檢中心開設感染科、接診確診病人；周邊居民發現此事，集體打12345熱線投訴，這個設在居民區的感染科才被叫停。
病人少，資源夠用，一個城市的病人還沒有動物園裏的熊貓多，全社會有能力提供給病人超過熊貓的照料，全國一年半載沒有死亡記錄。病人稍稍一多，從志願者人手、核酸檢測能力、隔離觀察設施、定點醫院，全線暴雷。甚至有的基層因為找不到防疫物資的貨源，跑到大城市的醫院詢問能否串貨，約等於去澡堂買拖鞋，去修車攤買釘子。不管你“廢都”、“魔都”、“帝都”，全員核檢的時候健康碼、健康雲、健康寶都可能不好使，當然有的地方健康碼不好使的時間太久了。病人再多一些，就不能保證大家在過去兩年來已經習以為常的低死亡率了。
這就是為什麼我國堅持疫情“動態清零”。
我們沒有經歷過別的國家歷時兩年的“應感盡感”。我們的脆弱人羣一直以來被國家保護的很好，沒有遭遇一些國家的“應死盡死”劫難。放棄現行疫情防控措施“補課”，代價必然慘重。我們必須排除干擾，堅持動態清零，直到藥物等治療手段的進步讓我們和醫療資源足夠應付疫情。
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