國家醫保局：檢查68家機構，發現涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億

據國家醫保局微信公眾號5月19日發佈，為深入貫徹落實黨中央、國務院關於加強醫保基金監管工作的決策部署，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，2021年國家醫療保障局聯合國家衞生健康委和國家中醫藥管理局對全國29個省份的68家定點醫療機構（三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家）醫保基金使用情況開展飛行檢查工作。北京市、內蒙古自治區和新疆生產建設兵團因新冠肺炎疫情等影響未完成現場檢查。現將有關情況公告如下：

一、飛行檢查發現的主要問題

國家飛行檢查組在檢查中發現，被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重複收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規範過度診療、過度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規問題，涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。具體如下：

（一）定點醫療機構醫保管理問題。一是住院管理不規範。主要表現為醫保卡管理混亂，如住院處存放已出院病人醫保卡；住院處醫保患者信息更新不及時等。二是制度管理落實不到位。主要表現為醫療機構對依法依規使用醫保基金認識不足，或者沒有專門機構及人員負責醫療保障基金使用管理工作，內部管理制度不健全、不嚴密、常態化自查自糾不深入，違規使用醫保基金時有發生。三是病案管理不規範。主要表現為醫院為參保人員建立的治療檔案不完整，無臨時醫囑單，部分記錄單沒有醫師簽名等。

（二）醫保基金使用違法違規問題。一是重複收費、超標準收費、分解項目收費。被檢查的68家定點醫療機構中59家存在此類問題，涉嫌違法違規金額1.5億餘元，佔涉嫌違法違規總金額的30%。二是串換藥品、醫用耗材、診療項目。被檢查的68家定點醫療機構中50家存在此類問題，涉嫌違法違規金額9646萬元，佔涉嫌違法違規總金額的19%。三是違反診療規範過度診療、過度檢查、超量開藥、重複開藥。被檢查的68家定點醫療機構中45家存在此類問題，涉嫌違法違規金額8531萬元，佔涉嫌違法違規總金額的17%。四是將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算。被檢查的68家定點醫療機構中52家存在此類問題，涉嫌違法違規金額7014萬元，佔涉嫌違法違規總金額的14%。五是分解住院、掛牀住院。被檢查的68家定點醫療機構中14家存在此類問題，涉嫌違法違規金額270萬元，佔涉嫌違法違規總金額的0.5%。六是其他違法違規問題。被檢查的68家定點醫療機構中54家存在超醫保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規金額9794萬元，佔涉嫌違法違規總金額的19.5%。

二、飛行檢查整改落實情況

國家醫保局飛檢組飛行檢查後，各被檢地方醫保局認真落實國家飛檢組的要求，迅速組織力量開展核實，通過數據比對、病歷複核，逐條逐項核實國家飛檢組反饋的問題，逐一建立複核台賬，依法依規處理違法違規行為，並積極落實整改要求。

（一）後續核查整改情況。一是依法依規追回醫保基金。其中，寧夏、上海等8省份的醫保部門全數追回國家飛檢組移交的問題金額。二是作出行政處罰。上海、江西醫保部門分別對違規使用醫保基金的上海市同濟大學附屬同濟醫院和江西省九江市都昌縣人民醫院作出了行政處罰，黑龍江、吉林、湖南醫保部門對違法違規定點醫療機構正在履行行政處罰程序。三是依協議作出其他處理。吉林醫保部門依據協議解除了涉嫌虛記收費等違法違規行為的德惠民康醫院醫保服務協議。重慶、福建、四川醫保部門扣除違規定點醫療機構違約金。河北醫保部門對違規定點醫療機構進行考核扣分，並於年末根據考核結果作扣減質量保證金處理。貴州、安徽醫保部門依據協議對違規定點醫療機構涉及的醫師作出扣除醫師積分、暫停醫師醫保服務資格的處理。四是約談違法違規定點醫療機構負責人，責令違法違規定點醫療機構限期改正等。浙江、山東醫保部門分別約談了違規使用醫保基金的寧波大學附屬人民醫院、淄博岜山萬傑醫院的主要負責人，並責令醫院全面整改。貴州醫保部門聯合衞健部門約談違規定點醫療機構領導班子，陝西醫保部門停止涉嫌欺詐騙取醫保基金的咸陽彩虹醫院配鏡中心醫保刷卡結算並責令配鏡中心整改。

（二）對定點醫療機構違規行為的其他處理情況。一是黑龍江、貴州等省衞健部門依職權作出處理。如黑龍江省齊齊哈爾市富裕縣衞健局對富裕縣塔哈鎮衞生院無資質開展診療的中醫康復科下達了停止服務的通知，對醫療機構負責人作出停職半年的行政處理；貴州黔南州衞健局責成定點醫療機構問責違規科室負責人，通報批評相關科室及違規醫師，取消違規醫師評先評優資格、限制年內職稱晉升。二是一些省份在國家飛檢基礎上開展延伸檢查並組織全面整改。陝西、寧夏等14省份醫保部門在國家飛檢結束後，對國家飛檢組已提取疑點數據但未實施現場檢查的醫療機構進行了延伸核查，追回違法違規使用醫保基金3714萬元。黑龍江省富裕縣、山西省武鄉縣政府召開專項會議，對違規定點醫療機構負責人談話提醒，組織縣域內有關機構開展專項排查整改。江蘇省蘇州市、廣東省佛山市醫保部門組織召開全市醫療機構專題會議，在飛檢基礎上開展全面整改。

總體看，2021年飛行檢查要求立行立改的問題基本整改到位，要求分階段整改和持續整改的問題進展順利。國家醫保局將持續加強對飛行檢查整改的跟蹤督促檢查，確保整改合規、紮實有效，並在全國範圍內持續開展嚴厲打擊醫保領域違法違規、欺詐騙取醫保基金的行為，堅決守護好人民羣眾的“看病錢”、“救命錢”。