市民購買“新冠”保險被拒賠！理由是上海沒有中高風險地區…

自從新冠疫情出現後，部分保險公司推出相關保險品種，最近，上海市民沈女士反映，今年3月8日，沈女士花59元買了一份眾安愛無憂保險，這款保險以"新冠"為主打賣點，條款中明確，如果被保險人成為新冠患者的密接，或因處於中高風險地區，而被集中隔離或居家隔離的，就可以獲得隔離津貼，200元一天，6000元封頂。

可之後，沈女士因為所住小區長時間封控，去申請隔離津貼時，保險公司卻幾次三番拒絕賠付，理由是“這段時間內，上海並沒有中高風險地區”的説法。

對此，沈女士認為，保險公司這是在摳字眼，她不能接受。

 沈女士告訴坊記，實際上她申請過三次隔離津貼，第一、第二次是在3月19到21號期間，她居住的小區因為出現陽性感染者被封控。

**沈女士 投訴人 ：**三天封了兩次，提交過申請隔離津貼理賠，剛開始眾安保險拒絕理賠的，給我理由説因為上海不是中高風險地區。

不過，此後沈女士據理力爭，最終雙方經過協商，保險公司同意按三天標準理賠600元。

沈女士表示，當時小區有陽性，她也跟保險公司反饋，且上海發佈、浦東發佈都有相關信息，經過四五個輪迴溝通，投訴理賠部門也受理了，之後得到賠付。

沒成想，此後沈女士家小區，又出現多例感染者，3月23日~4月28日，小區一直處於封控狀態。

沈女士據此第三次申請隔離補貼，要求保險公司再賠付隔離津貼5400元，總金額達到6000元最高標準，又一次遭到保險公司拒絕。

**沈女士 投訴人：**保險公司還是受理理賠之後，給我答覆説： 上海不是中高風險地區，拒絕理賠 ，我這是不能接受的。

我們是3月20日、28日、4月10日、25、26日分別五例確診，所以我們一直在封控，當時上海防疫，用的名詞不像之前説中高風險地區，我覺得它是符合實際封控情況。

坊記查看了沈女士的保險合同，並電話聯繫了眾安保險客服，客服人員還是咬定條文，沈女士這樣非密接但居家隔離的被保險人，並不處於"中高風險地區"。

**電話採訪 眾安保險客服人員 ：**保單內容寫得很清楚，一定要是中高風險地區，而他也未對三區管理政策，對應中高風險地區有任何關聯對等性，其實是兩套標準，所以封控區不能代表您處於中高風險地區。

至於為何第一、第二次理賠成功，而這次卻拒賠呢？

客服人員給出了這樣的解釋：

**電話採訪 眾安保險客服人員 ：**我們給到的是協議理賠，當時也是考慮到沈女士確實有隔離情況，所以我們給到理賠，但是協議理賠結果，不作為本次理賠的依據。

同樣因為小區裏有陽性感染者，都是居家隔離，就因為一個叫"封控區"，一個叫"中高風險地區"，保險公司就可以拒賠嗎？

那第一、第二次的隔離情況和這一次又有何不同呢？

坊記注意到，在這款保險的附加條款中，對保險責任還有這樣一條約定，被保險人因暴露於特定傳染病病原體污染的環境中被隔離的，可以獲得相應隔離津貼。

為為此，坊記特意查詢了疫情中高風險地區劃分標準：

低風險地區： 無確診新冠肺炎病例，或是連續14天都無新增加確診新冠病例。

中風險地區： 14天內有新增加確診的病例，合計新冠確診病例沒有超過50例；合計新冠肺炎確診病例超過了50例，14天之內未發生聚集性疫情。

高風險地區： 總計新冠病例超過50例，並且十四天內是有聚集性疫情出現。

具體劃分標準：

1、地區 ：以街道跟鄉鎮作為基本單位

2、時間 ：14天為單位（新冠肺炎的最長潛伏期）

3、疫情 ：新冠肺炎的最長潛伏期

總體而言，就是按照街道或者是地區在14天內是否有新冠的確診病例、有多少的病例，來進行劃分高中低三個風險等級。

並且，具體的劃分標準會依照新冠疫情變化實行調整。

根據國務院“疫情風險等級查詢”

目前上海只有三個中風險地區

✦ 黃浦區打浦橋街道順昌路612弄20號；

✦ 閔行區華漕鎮許浦村三隊；

✦ 青浦區徐涇鎮迮庵村（楊巷西區）。

而在本次疫情中，上海是以三區劃分的：

一、封控區

▪ 劃分標準：

近7天內有陽性感染者報告的居住小區、自然村或單位、場所，劃為封控區。

二、管控區

▪ 劃分標準：

近7天內無陽性感染者報告的居住小區、自然村或單位、場所，劃為管控區。

三、防範區

▪ 劃分標準：

近14天內無陽性感染者報告的居住小區、自然村或單位、場所，劃為防範區。

對此法律界人士表示，封控小區，是否屬於這種情況，需要主管部門進一步界定。

**李婕音 上海市潤和律師事務所主任、律師 ：**因為我是覺得如果她的樓棟，是有陽性患者，整個樓棟被封控的，這個很明確是處於特定的病原體污染環境中的，但是如果放大到一個封控小區，能不能被解釋為處於這種環境中，可能會有一點爭議。

**坊記 ：**如果説樓棟有陽性被封控的話，保險公司不能以沒有中高風險名義來拒賠了？

**李婕音 上海市潤和律師事務所主任、律師 ：**對，我個人是這麼理解的，還是要看銀保監會，能不能對普遍情況，發一個相應的文，對它進行解釋。

就在發稿前，坊記得到保險公司最新回覆：

並表示將吳女士這一情況，作個案處理。

（坊記 吳浩亮）