邱溱：面對高峯擠兑，我國醫療行業如何不“破防”？

【文/觀察者網專欄作者 邱溱】

11月17日，在國務院聯防聯控機制新聞發佈會上，國家衞生健康委醫療應急司司長郭燕紅提到，要加強醫療服務能力建設和救治資源準備，並給了一個數據：定點醫院要根據當地的人口規模，配足配齊救治的牀位，同時對於重症的監護單元也就是ICU要加強建設，而且要求ICU牀位要達到牀位總數的10%。

其實這也是普通老百姓關心的問題，擔心中國這樣一個人口大國，在醫療資源本就不足的情況下，如何保障能夠得到及時的救治？下面我們來分析一下基本情況。

重症醫療資源偏少

我國作為發展中國家，醫療資源最近幾年穩步增加，但總量不足的問題短期內無法徹底扭轉。

我國執業醫師和註冊護士的數量逐年增加。（圖片來源：社交媒體）

根據國務院聯防聯控機制2022年11月12日的發佈會，中國每千人口的醫療牀位達到6.7張，每10萬人口的重症醫療牀位才不到4張，德國約有30張（疫情高峯期略有緊張），可見我國重症資源和國際先進水平有很大差距。

多國每千人普通病牀及ICU病牀擁有量。（圖片來源：社交媒體）

重症醫療資源分佈並不均衡，縣級實力明顯更差

山東省汶上縣（人口68.6萬人）人民醫院官網（2022年夏天）顯示，重症監護室成立於1998年10月，目前擁有16張病牀和與之配套的多功能監護儀，11台呼吸機，1台牀邊持續血液淨化儀、纖維支氣管鏡、血氣生化分析儀、心電圖機、除顫儀、心臟臨時起搏。可見該縣城每10萬人ICU牀位數量為2.3張。

根據《中華危重病急救醫學》發表的《河南省縣級綜合醫院ICU現狀調查》（調查時間2018年）顯示，參與調查的96家縣級醫院，共有2189張牀位，每家醫院平均22.8張。按平均人口計算每個縣62萬人，平均配置22.8張牀位，每10萬人3.7張牀位。

其中，河南省縣級綜合醫院ICU實行封閉管理（由專職ICU醫師全面、系統管理患者）的比例為68.82%（64/93），半開放管理（ICU醫師和專科醫師協同管理患者）的比例為18.28%（17/93），仍有12.90%（12/93）的醫院採取開放管理（無專職ICU醫師，由專科醫師管理患者）模式。

設備方面也很缺乏，衞生部2009年印發的《重症醫學科建設與管理指南（試行）》指出，每個牀位需要配備4台微量泵，實際只有1.15台。呼吸機平均到每牀，只有0.46台。

此外，西部地區的ICU建設標準明顯偏低，缺乏先進設備。以甘肅省為例，《甘肅省縣級醫院重症醫學科建設標準》提出，每個牀位配置為：

1.呼吸機一台。

2.每牀單位具有雙套的氧源及負壓吸引，12個電源插座，並是雙迴路電源。

3.每牀配備1台監護儀及簡易呼吸器1個。

4.每牀具有1台輸液泵、2台以上注射泵。

設備配置明顯偏低，且有部分縣城沒有達到。此外，還存在中西部地區人才缺乏，設備空置問題。例如河南省縣級醫院僅有的一台ECMO設備未投入使用。新疆地州部分醫院的先進設備只有援疆人員會操作。

2021年，復旦大學公共衞生學院曾有團隊發表論文，預測過我國醫院衞生資源短期配置情況。文中，作者預估了上海ICU的牀位數和使用水平：上海市ICU病牀數為1497張，在全國各省市排名中處於中上游，但牀位使用率卻高達95.7%，居於全國之首。此外，上海擁有的呼吸機數預估為1317-1497台，ECMO數為34-69台。

上海每10萬人擁有6張ICU病牀，在疫情高峯時還非常緊張，其他省份都援助了重症醫療專家。根據“上海發佈”的數據，2022年5月5日24時，在院治療9122例（其中重型526例，危重型95例）。一輪疫情感染62.5萬人，實際重症+危重症人數峯值為621人（5月5日），相當於每感染1000人就需要1個具備危重症搶救能力的ICU牀位。假定感染40%人口（1000萬人），則需要1萬個ICU牀位，遠遠超過供給。此外，如果全國各地都出現了大比例的感染，則：

1.醫療資源緊張，治療變得不及時，轉重症比例上升。

2.全國其他地區也會自顧不暇，沒有能力援助疫情嚴重地區，疫情嚴重地區醫療擠兑更加嚴重。

3.醫保支付能力受限，一部分還可以治療的重症病人“自動出院”。

Omicron毒株免疫突破能力加強，重症率存在不確定性

新冠病毒是正鏈RNA病毒，突變概率高達萬分之一到百萬分之一，在絕大多數情況下，突變會導致病毒死亡。如果病毒突變後可以存活，有的基因突變對病毒沒有顯著影響，在一些情況下病毒會獲得性狀改變，如傳播能力的變化、致病性的變化、對環境耐受力的變化等等。病毒進化的兩個特性：

1.感染羣體越大，突變越頻繁，病毒進化機會就越多。

2.感染後的抗體、疫苗抗體都是病毒進化的選擇壓，新毒株的免疫突破能力較強。

3.由於新冠傳播很快，但轉化為重症較慢（一般需要2周以上），略高的重症率並不會影響病毒的傳播速度，所以重症率不造成主要選擇壓。

雖然Delta的重症率高於原始毒株，但由於Delta傳播更快，還是在2021年下半年佔據了全球的絕對主流。而目前病毒的進化還在持續。自2021年11月月底BA.1面世以來，已經至少完成7次進化。例如2022年春夏主要流行BA.2，之後流行新一代毒株。

看日本數據，對比早期的Omicron（BA.1和BA.2），新一代毒株的死亡人數反而有上升趨勢（藍色為感染人數，紅色為死亡人數）。如果新毒株的重症率升高，則需要的醫療資源還要更多。

限制基層救治能力的因素

1.ICU運行成本顯著大於一次性的建設成本

ICU費用參照北京協和醫院（現在在積水潭醫院）的王郝醫生認為：

建設一張ICU牀位需111萬元，但每年運行費用超過440萬元，其中藥品耗材333萬元，人工約111萬元。而受限於居民收入，醫保人均總量因素，基層醫院面臨患者支付能力不足的問題，而ICU運行費用極高，如果不能保證支付能力，很難讓縣級ICU發展壯大。

如果想改變該行業的現狀，一方面要提升醫保支出水平（最少要達到3-4萬億/年的水平，是2022年全國核酸費用的10倍左右），一方面有關部門需要和醫療設備廠家積極商談，將一次性耗材改為消毒重複使用，從而壓低ICU日常運行費用。

2.醫療存在馬太效應，基層留不住人才，很難保證服務質量

我國重症醫療資源主要集中在三級醫院或省級大醫院，存在空間分佈不平衡不充分的問題，而基層基礎較差，治療水平較低，大量患者向上轉診。為了節約時間，患者多直接選擇到大城市，去基層醫院的病人更少。

如果不能穩定基層醫療水平，則基層患者會更多到上級醫院就診，基層醫院病人減少，醫生得不到鍛鍊，會形成惡性循環。如果基層醫療水平不能保證穩定的水準，從而贏得基層羣眾的信任，則分級診療就無從談起。而留住人的關鍵在於待遇，也就是説科室能實現穩定的現金流。

3.醫保支付能力不足

《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》中的數據顯示：

職工基本醫療保險人均支出4162元。

職工醫保參保人數35431萬人，基金（含生育保險）支出14746.73億元，比上年增長14.6%。

城鄉居民基本醫療保險人均支出921元。

截至2021年底，城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）人數100866萬人，比上年減少0.8%。

2021年，居民醫保基金收入9724.48億元，支出9296.37億元，分別比上年增長6.7%、13.9%。

醫保資源不足，且居民普遍不是很富裕的情況下，相當一部分尚可以治療的病人自動出院，在家裏熬着。

中國醫保財力和新加坡相比差距很遠。根據新加坡財政部數據，2019財政年度醫療開支估計將達117億新元（約合585億元人民幣），比上年的醫療支出高出一成，增速達10.4%。新加坡政府財政支出壓力過大。對此，新加坡總理李顯龍近期出席活動時表示，“我們必須做出艱難的選擇，希望得到國人的支持。”李顯龍指出，政府醫療開支已連續多年超過90億新元，未來必定還會進一步增加，這終究是不可持續的。

為擴建醫療設施，並持續投入經費抗疫，新加坡衞生部2021財年的預估支出將達188億新元，比2020財年增加22億新元，是支出最高的部門。按匯率、人口數量折算，人均年醫保財力為1.77萬元人民幣。新加坡有足夠的財力、較為充足的醫療資源，才能報銷大量新冠患者的醫療費用。

4.居民收入嚴重偏低

中西部落後地區工資偏低，例如山西省屯留區焦化廠工人的月平均工資還在2000-3500元的水平，只有一線惡劣崗位工資才能達到3000元/月。

中國6億人月收入僅1000元，人均年收入3萬元。而醫保來源是工資的一部分（企業和個人分擔），工資水平低，就很難提升醫保支付能力。而醫保支付能力、個人支付能力和醫療資源都不足，就只能限制感染人數。

11月12日國務院聯防聯控機制發佈會上提到：“我們把疫情防控中預防感染放在突出重要的位置，是由新時代黨的衞生健康工作方針所決定的，“預防為主”是我們新時代黨的衞生健康方針中的一句要求。所以，我們才能夠贏得儘可能少的人感染、儘可能少的人發展成重症、危重症，更少的人才在偶然的合併基礎疾病且在高齡情況下出現死亡的極端情況。這些成績的取得，是貫徹“預防為主”方針的綜合性成效，不是單純通過一地一時的努力所贏得的。”

綜上所述，“預防為主”的方針是國家綜合考慮到目前中國基層救治能力和醫療行業現狀做出的決策判斷。而從長遠看，只有產業升級，不斷提升產業鏈、供應鏈效率，提升居民收入水平，提升醫保進賬，才能提升基層羣眾支付能力，將基層醫療水平穩定提高，才能夠最終解決潛在的“破防”危險。

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