鄧鉑鋆：抗疫三年，醫療界希望結束“既不要又不要”
【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
11月10日，第九版防控方案基礎上的“優化二十條措施”（以下簡稱“二十條”）發佈引起輿論譁然，許多人表示“顛覆了我對疫情防控的認知”，再加上這幾天各地在落實防控政策過程中也表現出一些亂象，引起了羣眾不滿。
“二十條”的原則是“以快制快、速戰速決”去控制疫情，一方面是羣眾希望儘快恢復正常生活，另一方面是一些地區的防疫工作又進入“爬坡吃勁”階段，這其中矛盾很難一句話講清楚。面對近三年的抗疫“鬥爭”，醫療隊伍中也產生了一種“既不要又不要”的複雜感情。既不要“躺平”，又不要“疲勞作戰”，少數人還產生了動搖情緒。那麼，“二十條”能解決醫療工作者這一抗疫中堅力量的精神內耗嗎？
既不要“躺平”
由於全球新冠感染者數量居高不下，新冠病毒變異層出不窮，各國疫苗產品均出現了不同程度的免疫逃逸，通過疫苗構建免疫屏障的努力遭到挫折。當前各類疫苗產品主要是降低接種者的重症率及死亡率，無法實現獲批上市之初的感染保護率。
新冠疫情已經成為美國的主要死因。（圖片來源：社交媒體）
隨着新冠病毒的變異和新藥物、疫苗的應用，我們對這種感染性疾病的診療能力提升，當前新冠病毒的危害性較兩年前大幅下降。但由於變異毒株的傳染性上升，擴大了感染規模，新冠疫情帶來的死亡人數不降反升，持續衝擊疫情流行地區的醫療服務體系。
2020年到2021年，不論哪種毒株流行，新冠肺炎都是歐美等醫療條件優越地區居民死亡原因的前三位，僅次於癌症和心臟病，死亡人數高於糖尿病及其他呼吸道疾病。我國醫療資源緊張，醫務人員工作負荷較大，再增加一個難對付的“新冠科”，對於醫療行業來説任務更加繁重。
新冠搶奪全社會醫療資源的例子並不少見。拿英國舉例，該國的公立全民醫療服務系統——NHS的預約人數從疫情前的400萬人增長至600萬人，相當於全國十分之一的人口都在等醫生。NHS有個考核指標叫“癌症病人從確診到得到治療超過62天的比例”。該指標從疫情前的20%左右上升到了如今的33%。英國要求一類事故的救護車平均響應時間低於7分鐘，二類事故的救護車平均響應時間低於18分鐘，新冠疫情以來這一數字已經奔着兩小時去了。
新冠疫情導致全世界醫療資源緊缺情況加劇。（圖片來源：社交媒體）
在醫療現場，醫療擠兑、醫療資源高度緊張的情況下，“救甲還是救乙”的兩難選擇將一再出現，讓醫務人員飽受精神折磨。
另一個問題是，我們如何看待疫情防控措施急轉帶來的後果？台灣地區就是前車之鑑。2022年4月放棄“清零”防疫措施以來，台灣地區累計報告死亡12586例，感染者新冠死亡率為0.54‰。除直接報告的新冠死亡病例之外，台灣地區今年5月至10月累計死亡人數比去年同期增加17990人。台灣大學公共衞生系研究認為，當地“超額死亡”較2021年相比，5月～10月間各月的超額死亡增加了15%~43%，平均23.4%。
超額死亡的原因包括搶救新冠肺炎病人擠佔了其他病人的救治資源導致病人死亡，還包括新冠導致的免疫系統破壞及“長期新冠”後遺症。新冠病人在康復後的死亡率仍然遠高於常人。每輪新冠流行高峯都消滅一批老弱病殘，又通過後遺症製造新的一批老弱病殘。不巧的是，醫務人員由於工作性質，在新冠疫情長期流行的情況下，必然反覆遭到院內感染的戕害。據英國調查，該國各職業當中新冠後遺症報告比例最高的是醫務人員及健康護理人員，已超過5%。
那麼其他“老疫區”呢？實現了所謂的“羣體免疫”了嗎？新冠不是水痘，一次感染就能獲得終身免疫的“羣體免疫”是痴願。感染新冠獲得的抗體很快就會減退，或是因為新的變異毒株破防。
今年9月，日本在疫情相對“低谷”的狀態下，明確因新冠死亡的人數是7295人。但是，當月日本共報告死亡人口135649人，超過前年同月17845人，增長15.1%；超過近五年平均值25087人，增長22.7%。日本的情況同樣出現在其他“老疫區”。以上超額死亡數據都均剔除了社會老齡化加劇導致的自然死亡人數增長。
“但願世間人無病，何妨架上藥生塵”是我國醫界長期以來的道德倫理和責任擔當。在當前的新冠病毒特點及防治條件下，醫務人員不論是出於職責還是出於自保，都不願“躺平”。
“又不要”疲勞作戰
特定區域內的醫療供給與其轄區人口及社會經濟發展水平存在“需求與資源”的相對平衡。在我國這樣人口眾多、人均醫療資源不豐富的國家，醫療資源分佈更是“緊平衡”。在疫情突發時，醫療隊伍要兼顧疫情防控與常規診療，供需平衡極易被打破。但是，除了“武漢保衞戰”這類較為棘手的疫情事件，各地的疫情都由當地醫療隊伍克服解決，至多由省內兄弟城市支援，壓力較大。
我國醫療機構的收入來源主要來自對外提供醫療服務的業務收入。即便是公立醫院，財政性收入佔醫院收入的比例僅在一成左右。醫院的財政性收入都用於發放人員工資，也不到醫務人員薪資總數的三分之一，公立醫院醫務人員的主要收入來自績效，財政工資僅是一小部分。
疫情防控一旦影響醫院開展常規診療服務，最着急的就是醫院院長。非急症手術停一個月，院長就要借錢發績效。大醫院集中在大城市，病人來自全省甚至全國，越是頂級醫院越是如此。上海東方肝膽醫院這樣的知名醫院，85%的住院病人都來自上海以外。疫情防控措施如果影響人員正常的跨地流動，對病人來源較廣的龍頭公立醫院及高端民營醫院來説是沉重打擊。
二級醫院的服務量佔我國各級醫療機構之首。據國家衞生健康委的公立醫院績效考核顯示，在疫情防控任務最艱鉅的2020年，我國二級公立醫院醫療盈餘率平均為-0.66%，較2019年下降2.73個百分點。約四成醫院出現虧損情況，虧損醫院的比例較2019年增加16.75%。在虧損醫院中，7.51%的二級公立醫院資產負債率超過100%，49.53%的二級公立醫院資產負債率超過50%。
國家衞健委分析認為，醫療盈餘的普遍減少，與醫院為確保疫情防控和日常診療同步開展，加大防控投入、運行成本增加等因素有關。近期國家出台了1.7萬億貸款貼息等優惠政策，鼓勵公立醫院尤其是縣級醫院購買醫療設備提高危重疾病救治能力，提高救治新冠肺炎的水平。但是，各家醫院考慮在當前環境下“負債前行”都較為畏縮。
受2.64萬億元退税減税及疫情衝擊等影響，今年不少地方財政收入罕見出現下滑，而剛性支出不減，收支矛盾有所加大。以至於今年很多地區在公佈地方財政收入時，強調剔除退税減税因素後，當地財政實現了正增長，以此穩定市場主體對當地經濟的信心和預期。在這一情況下，一些地區開始拖欠醫療機構及核酸檢測機構的核酸費，停發或拖欠醫務人員的抗疫津貼及補助。筆者訪問了三位抗疫一線的醫生，得到的信息耐人尋味。
A醫生，在某直轄市區屬醫院就職。疫情近三年，A醫生多次脱離本職崗位，從事核酸採樣及支援疾控流調。A醫生參加當地歷次區域全員核酸檢測，經常被醫院會計叫去對賬。據他了解，區裏每季度僅核酸大篩的耗材支出就欠醫院六十多萬元，一年累計下來200萬元左右。區裏及其他醫院及獨立檢驗機構的核酸費更多。醫務人員的防疫津貼始終是筆糊塗賬，甚至近期閉環管理的醫務人員要自己掏飯錢，每天45元。
B醫生，東南沿海某“僑鄉”縣級醫院就職。B醫生所在醫院在全市排名前五，是縣醫院的勵志榜樣。“僑鄉”2021年阻止了多起輸入性疫情，實施數月的全縣隔離管控及高風險鄉鎮居民整體異地隔離。醫院派出大批人員支援防疫，醫院實驗室每天核酸檢測三千份。縣裏今年前三季度欠醫院的核酸費接近半個億，約佔醫院總收入的六分之一，醫院瀕臨技術性破產。去年年底醫院前往縣衞健委要賬，主任説“公家賬上的錢還不夠買條煙的，你有本事都拿走。”財政局哭窮，説防疫支出用了半年的財政收入，沒錢。今年該縣賣地200畝，收入八個億。醫院聽説了立即奔向財政局，局領導出面語重心長地説“全縣財政供養人員是兩萬六千人啊！”
C醫生，“三區三州”連片貧困區州醫院就職。今年以來，當地疫情不斷反覆，州醫院支援方艙長達三個月。以往的“一刀切”封控措施力不從心，導致當地百業凋零，出現規模性返貧風險。職工羣眾既吃了疫情的苦又遭到了封控的不便利，人心渙散。州內某縣醫院長期矛盾爆發，大量醫務人員臨陣辭職，幸好當地封控及時，人沒跑遠，都勸了回來。州醫院常規診療停頓，業務收入鋭減，績效工資按照隔離病房工作每天20元、社區採樣工作每天15元、核酸檢測實驗室及隔離病房後勤工作每天10元、常規診療工作夜班費每次20元的標準發放。
顯然，如果不做出改變，醫療隊伍難以一如既往的“既要、又要、還要”，完成社會賦予的任務。
“二十條”能否幫醫務人員輕裝上陣？
再次支援區疾控中心的A醫生可能是最早感到“二十條”變化的人。A醫生的城市近期正處在疫情吃緊的階段。“二十條”頒佈當日，A醫生所在區的密接、次密接人員達到全區人口1%，一些密接人員無法及時轉運。“二十條”停止隔離次密接人員正逢其時。疾控中心密接組的工作量頓時減半，雖然整個城市都在為疫情焦心，但是A醫生感到辦公室裏平靜了下來，就像黎明降臨。兩天後，該區密接人員也達到了全區人口1%，這兩天時間為當地方艙集中隔離點建設爭取了寶貴的戰略縱深。
B醫生所在的省份在“二十條”頒佈之前就率先試點，停止公佈無症狀感染者活動軌跡，對疫情防控重點任務集中發力。B醫生當時心底捏了一把汗：冬天是呼吸道疾病高發期，在疫情不平穩的時候實施看似更寬鬆的措施，這靠譜嗎？今冬除了新冠，又是全球甲型流感、呼吸道合胞病毒大流行。一旦我國在這個冬天抗疫失敗，“三鬼拍門”。我國危重救治能力有限，每十萬人口僅有4.5張ICU牀位，美國的這一數據是29.4，中國如果發生了美式“大流行”，情況將比美國更糟。
美國因疫情致醫療資源緊張，心臟病患者遭43家醫院拒收
令B醫生沒想到的是，當地的社會面很快就實現了清零，B醫生開始回想此前動輒全縣靜默的防疫模式。以往的防疫模式給地方財政造成了極大的負擔，導致一些地區在疫情面前瞻前顧後貽誤時機，必須通過創新方法予以破局。
同時期待變化的還有某傳染病醫院的肝病醫生。自從供職的醫院轉為定點醫院，他的收入受到很大影響。《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》提出，新冠陽性感染者可收治在集中隔離設施。但是由於相關分級診療措施沒有落地，當前我國絕大多數輕症病例及相當數量的陽性感染者都收入到定點醫院。定點醫院多是條件較好的傳染病醫院或龍頭醫院感染科，建設成本巨大，運轉成本較高。輕症及陽性感染者的治療較少，為醫院帶來的業務收入少，直接導致收治醫院出現虧損，影響醫務人員收入。一些定點醫院為避免交叉感染，停止常規診療服務，造成醫務人員相關業務生疏及病人流失。“二十條”再次強調分級診療，希望這一措施早日落地。
C醫生提出，“二十條”居家隔離僅採取賦碼管理，對於一些社會管理水平較低的地區，是否能真的能保證足不出户？西部地區地廣人稀，集中隔離可以集中人手，居家隔離反而不便於管理。“二十條”強調精準性，對邊遠地區的縣級治理水平有了更高要求。
C醫生的問題較有代表性。近期出現疫情的一些地區，尤其是C醫生所在的這類邊遠地區，疫情源頭及傳播擴散途徑，隱隱約約提示一個龐大的前現代羣體的影子。不管隔離天數是14+7還是5+3，這個前現代羣體都遊離在管控之外，他們主動或被動地抵制現代化，包括了核酸檢測與查驗健康碼等疫情防控成熟手段。這些同胞對疫情及防疫缺少概念，不能很好地配合疫情防控措施。C醫生就曾經在隔離病房外面攔住過不知道新冠疫情為何物，扛着大包袱要進病房賣貨的老鄉。
變異毒株的傳播性加大了防疫難度，讓影子羣體浮出水面，“一封了之”的老辦法無法解決問題，甚至激化矛盾。前現代對防疫的衝擊遠大於後現代。後現代有動員能力而不做，前現代根本沒有動員能力。疫情再次讓我們認識到，社會發展必須顧及各地、各階層，解決各類不充分、不均衡的問題。
優化不是“躺平”
“二十條”措施出台後，少數聲音試圖把“二十條”曲解為“躺平”。石家莊、廣州等地在措施調整過程的舉動中不斷被人藉機炒作。這一風潮對醫療行業也有影響。
2022年11月13日，華清大學太白醫院（化名）一位急性心梗病人病故後，新冠檢測呈陽性。病人死因調查需要過程，此時就有人把學術問題政治化：“目前還沒想好是按照清零思維宣佈die of，還是按照躺平思維宣佈die with，或是按照維穩思路裝沒這事”。一些地區在調整工作時，新舊措施不銜接。比如説取消了常態化核酸檢測點但是未取消務工、求學、乘車的核酸證明要求。這導致居民湧向醫院做核酸，加重了醫務人員工作負擔，造成了疫情防控風險。
“二十條”措施的目標，是優化之後的防控政策舉措能夠有效應對各地疫情處置過程中出現的一些瓶頸和困難，比如隔離資源緊張，採樣和檢測能力不足等問題，要將有限的資源儘可能地投入到疫情傳播風險高的人員和區域上來。新措施儘量減少疫情防控對人們正常的影響，保障社會經濟發展兼顧民眾生活需求有利於人民支持抗疫，有利於醫療行業良好發展，共同助力疫情防控。
當前，新冠病毒的演化趨於穩定。如果沒有研發出革命性的疫苗、特效藥、檢測手段，在境外疫情輸入壓力較大的情況下，國內抗疫鬥爭仍將是長期而艱鉅的過程。世界各國的抗疫模式都有其存在的合理性，但是我們沒有資本在不同模式之間反覆搖擺。在客觀條件下，為了疫情防控工作的可持續性，我們必須根據疫情變化的特點，及時調整防疫措施，在統籌疫情防控和經濟社會發展間尋求最適合的平衡點，久久為功。
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