國家醫療保障局：全面排查並取消醫保不合理限制

微信公眾號“國家醫保局”12月23日消息，近日，國家醫保局印發了《關於全面排查並取消醫保不合理限制的通知》（以下簡稱《通知》），醫藥服務管理司相關負責人回答了記者提問。

一、文件出台的背景是什麼？

近年來，國家醫保局按照黨中央、國務院要求，以人民健康為中心，大力推進制度、機制和管理服務方式改革，出台一系列便民、利民政策措施，參保羣眾獲得感不斷增強。然而，從部分網絡媒體、羣眾來信來訪等反映看，仍有部分地區醫療機構推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等，理由是醫保總額不足、醫保規定住院天數上限、開藥天數上限等。這些問題，直接影響參保羣眾的獲得感。但從我們核查情況看，絕大多數情況下當地醫保部門要麼並無此類規定，要麼僅僅是照搬了其他相關部門的有關規定。為貫徹落實黨的二十大精神，堅持人民至上、堅持問題導向，針對這些羣眾急難愁盼問題，醫保部門有必要立足自身職能職責，開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。

二、開展排查的法律法規和政策依據是什麼？

《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）規定醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，不得分解住院，不得分解處方、超量開藥、重複開藥，不得分解項目收費等。

《國務院辦公廳關於印發第十次全國深化“放管服”改革電視電話會議重點任務分工方案的通知》（國辦發〔2022〕37號）要求提升面向市場主體和人民羣眾的政府服務效能，不斷強化政府部門監管責任，管出公平、管出質量。要求完善監管規則，創新適應行業特點的監管方法，推行跨部門綜合監管，進一步提升監管效能。

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）規定定點醫療機構及其工作人員應當按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務。定點醫療機構按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按牀日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。對於定點醫療機構結算週期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

三、開展排查的主要內容是什麼？

根據羣眾反映以及前期調研情況，本次排查重點聚焦羣眾最為關心的五個問題。五個問題可以分為三類：一是住院醫療服務方面。是否存在醫保對定點醫療機構年度總額預算/總額控制不科學不規範且缺乏合理調整機制，以及是否存在對患者住院天數作出具體限制，導致推諉病人、分解住院等情況。二是門診醫療服務方面。是否存在醫保對參保患者用藥規定具體天數或金額上限，導致醫療機構不能或不便於開具長期處方。三是醫保考核管理精細化方面。是否存在醫保直接搬用有關部門管理指標作為醫保部門管理指標，如住院、門診次均費用、藥佔比等，導致醫療機構及參保人員誤認為是醫保部門的管理規定。

四、這次排查活動的具體工作要求有哪些？

《通知》對完成好工作任務，提出了具體的工作要求。一是找出找準問題。要求自下而上，深入羣眾，採取座談走訪、信訪渠道、輿情監測以及監測監管等多種渠道發現問題，形成問題清單。二是精準分析問題，明確問題原因，做到三個明確：明確問題的性質，釐清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協調等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執行變樣等；或是醫療機構或其工作人員的違法違規、欺詐騙保問題。明確問題的層級，釐清是國家或省級還是統籌地區的問題。明確問題的主體，釐清是醫保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫療機構執行中的問題。三是有針對性逐一限時解決問題。對於醫保部門的問題，屬於制度政策的，要立即着手製度政策改革完善；屬於工作不落實或執行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬於省級醫保部門責任的，省級醫保部門要抓緊研究，限時完善政策措施；屬於國家醫保局責任的，要形成書面意見上報；屬於其他部門或醫療機構的問題，要向社會作好解釋，並立即準確向相關部門反映，提出意見建議。屬於違法違規甚至欺詐騙保的，要加強基金監管，加大查處曝光力度。

五、具體工作進度安排是什麼？

按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行。一是2022年12月底前，統籌地區醫保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據具體情況逐一落實整改措施。二是2023年1月31日前，省級醫保部門彙總全省情況，形成全省排查和取消醫保合理限制的整改情況報告。三是2023年2月底前，國家醫保局開展工作督導和調度，通過多種渠道瞭解各地排查及整改實際情況，進行工作總結。對有突出成效的地區予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區進行通報批評。

國家醫療保障局關於全面排查並取消醫保不合理限制的通知