醫保局：2021年68家機構涉嫌違法違規使用醫保基金超5億元

【環球網財經訊】5月19日，國家醫保局發佈《國家醫療保障局2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》（以下簡稱《公告》），對全國29個省份的68家定點醫療機構（三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家）醫保基金使用情況開展飛行檢查工作。

國家醫保局介紹，此次國家飛行檢查組在檢查中發現，被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重複收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規範過度診療、過度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規問題，涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。

定點醫療機構醫保管理問題。一是住院管理不規範。主要表現為醫保卡管理混亂，如住院處存放已出院病人醫保卡；住院處醫保患者信息更新不及時等。

二是制度管理落實不到位。主要表現為醫療機構對依法依規使用醫保基金認識不足，或者沒有專門機構及人員負責醫療保障基金使用管理工作，內部管理制度不健全、不嚴密、常態化自查自糾不深入，違規使用醫保基金時有發生。

三是病案管理不規範。主要表現為醫院為參保人員建立的治療檔案不完整，無臨時醫囑單，部分記錄單沒有醫師簽名等。

醫保基金使用違法違規問題。一是重複收費、超標準收費、分解項目收費。被檢查的68家定點醫療機構中59家存在此類問題，涉嫌違法違規金額1.5億餘元，佔涉嫌違法違規總金額的30%。

二是串換藥品、醫用耗材、診療項目。被檢查的68家定點醫療機構中50家存在此類問題，涉嫌違法違規金額9646萬元，佔涉嫌違法違規總金額的19%。

三是違反診療規範過度診療、過度檢查、超量開藥、重複開藥。被檢查的68家定點醫療機構中45家存在此類問題，涉嫌違法違規金額8531萬元，佔涉嫌違法違規總金額的17%。

四是將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算。被檢查的68家定點醫療機構中52家存在此類問題，涉嫌違法違規金額7014萬元，佔涉嫌違法違規總金額的14%。

五是分解住院、掛牀住院。被檢查的68家定點醫療機構中14家存在此類問題，涉嫌違法違規金額270萬元，佔涉嫌違法違規總金額的0.5%。

六是其他違法違規問題。被檢查的68家定點醫療機構中54家存在超醫保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規金額9794萬元，佔涉嫌違法違規總金額的19.5%。

國家醫保局表示，後續會依法依規追回醫保基金，作出行政處罰。依協議作出其他處理，約談違法違規定點醫療機構負責人，責令違法違規定點醫療機構限期改正等。