醫保全國聯網解決看病難題

全國統一的醫保信息平台已全面建成，實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，實現了醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。今年2月份，國家醫療保障局發佈《關於進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》明確，要全面深化醫保信息平台應用。本期邀請專家圍繞相關問題進行研討。

主持人 本報理論部主任、研究員 徐向梅

統一的醫保信息平台全面建成

主持人：全國統一的醫保信息平台主要功能及意義是什麼？

王文君（國家醫療保障局規劃財務和法規司司長）：黨的十八大以來，我國用較短時間建立起世界最大的全民基本醫療保障網。從2012年到2021年，全國基本醫療保險參保人數增加到13.6億人、參保率穩定在95%以上，職工醫保、居民醫保政策範圍內住院費用支付比例分別為80%和70%左右，醫保基金年收支均超2萬億元、惠及羣眾就醫超40億人次。回顧這十年，我們的保障覆蓋範圍更廣、保障效率更高，助力成功打贏脱貧攻堅戰，有效發揮了醫保在重大疫情中的保障作用，全力支持新冠病毒疫苗及接種費用保障，更加精準高效。

醫療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫藥衞生事業發展、經濟社會穩定緊密相關，尤其需要發揮信息化作用，支撐和引領醫保治理與服務，促進醫保服務數字化轉型，提供更為精準的公共服務，推進醫保治理體系和治理能力現代化，為醫保高質量發展賦能助力。具體來看，建設全國統一的醫保信息平台主要有四個需要。

一是制度規範統一的需要。我國醫保制度最初由地方試點開始，經過20多年改革發展，目前正在逐步走向規範統一。國家醫保局在2018年5月成立前，職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助、價格管理和藥品招採等分別由不同部門進行管理，相關信息系統也由各地、各部門自行建設，業務編碼不統一，數據不互認，信息系統碎片化嚴重，不利於政策規範統一。而且原有各部門的信息系統是根據自身職能業務開發的，系統耦合度高，數據資源和應用系統無法簡單拆開和剝離使用。

二是提升醫保服務水平的需要。醫保直接面向13.6億參保羣眾，舊的信息系統信息不互通、數據不互認，直接影響結算效率，導致羣眾辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”，亟需強化硬件支撐，提升服務功能，讓羣眾分享信息化、數字化發展的紅利。

三是提升管理水平的需要。醫保歷來是“三分政策、七分管理”，守護好羣眾“看病錢”“救命錢”，需要持續在精細管理上發力。由於數據標準不統一、信息不互通等，過去醫保基金運行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設全國統一的平台，集中管理，才能不斷提高數據質量，實現向管理要效益。

四是協同推進三醫聯動改革的需要。當前，醫改進入深水區，每一項改革都是利益關係的深度調整。衞生經濟學理論認為，醫療服務市場最大的特點是信息不對稱。依託信息化建設，更好聯動起醫保、醫療、醫藥各利益相關方，有助於解決各方的信息不對稱，對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制，發揮引導作用，更好促進三醫聯動。

全國統一的醫保信息平台建設主要經歷了兩個階段：一是論證啓動階段。2019年3月，《醫療保障信息平台建設工程初步設計方案》獲批，標誌着平台前期準備工作基本結束。二是平台建設階段。截至今年3月底，國家醫保信息平台已在全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團上線。這標誌着，歷時2年11個月，全國統一的醫保信息平台全面建成，接入約40萬家定點醫療機構和40萬家定點零售藥店，覆蓋全國13.6億參保人，日均結算1800萬人次。

新平台涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫保業務，具體設計了異地就醫結算、支付管理、價格招採、基金監管、基礎信息與應用支撐等14個子系統，實現了標準全國統一、數據兩級集中、平台分級部署、網絡全面覆蓋、系統安全可控，實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門及醫療機構、藥店等單位的信息共享，為即時結算、經辦服務、異地就醫、待遇制定、清單規範、鄉村振興、目錄調整、支付改革、定點管理、藥耗招採、價格管理、基金監管、內部控制、統計分析等醫保業務提供了強有力的支撐和引領。

從當前運行情況來看，新平台住院結算平均響應時間約為0.8秒，比舊系統性能平均提升3倍至5倍。一方面，醫保數據歸集治理應用邁上新台階。目前已完成26個省（區、市）和新疆生產建設兵團2019年以來的歷史數據上傳，累計歸集數據約5621億條，髒數據率由初期的25%下降到目前的14%。醫保大數據逐步形成並探索應用，將有效提升醫保治理能力。另一方面，“互聯網+醫保服務”也取得新突破。醫保電子憑證激活累計超過12.3億用户，醫保服務網廳和APP實名用户超過2.3億個。實現與全國一體化政務服務平台互通，全面完成政務服務事項“跨省通辦”任務，醫保信息系統高效統一的時代已經到來。

醫保信息化標準化取得里程碑式突破，但要實現最終目標，還需在深化平台應用、標準全面應用和場景豐富應用等方面，盡力縮短過渡期、磨合期，打造統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息平台，釋放信息化標準化建設紅利，為醫保事業高質量發展賦能助力。

方便異地就醫 有效降低藥價

主持人：全國統一的醫保信息平台應用後，將給羣眾就醫帶來哪些便利？

陳秋霖（中國社會科學院健康業發展研究中心副主任）：讓“數據多跑路、百姓少跑腿”，不斷提升公共服務均等化、普惠化、便捷化水平，是信息革命時代改善醫療保障等民生工作的必然要求。特別是在後疫情時代，黨中央高度重視新一代信息技術在醫藥衞生領域的應用，推動重塑醫療衞生管理和服務模式。統一的醫保信息平台是提高醫保管理和服務效率的需要，也是促進基本醫療保障公平性的需要，是醫療保障堅持以人為本、實現治理現代化和高質量發展的關鍵支撐。

全國統一的醫保信息平台歷時2年11個月建成運行，實現了醫保與定點醫療機構、定點藥店以及相關部門的信息共享，實現了“三個統一”和“四級聯通”。平台應用後，至少可以發揮以下幾方面作用。

第一，方便羣眾，有利於患者更方便看病就醫，提高滿意度。高效便捷地獲取醫療衞生服務，是患者的主要訴求之一。調查發現，就診和報銷等流程的便捷性是影響患者滿意度的重要方面。平台應用後，其便民的最直觀體現是看病就醫可直接使用醫保電子憑證，不再需要帶上醫保卡、社保卡等實體卡，而且可以通過手機APP直連醫保系統獲得相關服務。開通移動支付後，患者可直接使用手機進行支付。更重要的是，方便異地就醫報銷，特別是促進了跨省異地就醫報銷。

第二，降費增效，有利於減輕患者負擔，提高醫保基金使用效率。比如藥品採購價格信息互聯互通後，可在全國範圍內實現比價，進一步提高藥品價格聯動的效果。近些年，為了合理控制醫療衞生費用、有效降低藥品價格，藥品採購制度不斷改革完善，國家開展組織藥品集中採購工作。對未納入國家組織集中採購和使用範圍的藥品，各地也在進行相應改革，普遍實行藥品招標價格聯動機制。在統一的醫保信息平台建成前，主要是通過函詢周邊省市價格的方式獲取價格信息。平台建成後，價格信息統一，可直接對比全國曆史信息，獲取最低價，進一步節省藥品費用。值得一提的是，藥品耗材編碼規範統一後，可有效避免老藥新做規避招標採購降價的情況。以前編碼不統一，如果某個藥品被降價，廠家仍可通過更換名稱、規格型號等方式包裝成新產品，再定一個新價格，從而規避被降價。如今編碼統一後，藥品和耗材均是一個產品名稱，只有一個編碼，有利於避免以上問題發生。

第三，促進公平，推動各地醫保待遇更加均衡。基本醫療保險是我國多層次醫療保障體系的主體，是以公平性為主導原則。目前我國基本醫保基金還是地方統籌，雖然統籌級別已從縣級逐漸提升到地市級或省級，但在長期醫療方面，由於各地資金籌措能力不同，導致醫保政策地區間差異較大，醫保待遇不均衡問題較為突出。平台建成後，各地醫保待遇政策以參數化形式在系統上顯示，信息更加透明，便於後台進行監測，並推動地方自我改進，進而促進各地醫保待遇均等化，發揮醫保保基本、保公平的作用。

值得關注的是，在醫保信息平台統一、數據互聯互通後，對信息安全保障的要求也更高，這是平台應用後面臨的必然挑戰。平台統一隻是提供了技術基礎，而要發揮更重要的作用，還需全面深化應用，進一步重塑醫保服務價值，切實讓“數據多跑路、羣眾少跑腿”，實現數字治理。

守護好民眾“看病錢”“救命錢”

主持人：當前醫保基金使用狀況如何，平台應用後將對加強醫保基金監管發揮怎樣作用？

仇雨臨（中國人民大學中國社會保障研究中心教授）：據《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，當前我國醫保基金收入明顯高於支出，整體運行平穩。2021年，全國職工醫保基金（含生育保險）收入19007.52億元，支出14751.82億元，分別比上年增長20.8%、14.6%。居民醫保基金收入9724.48億元，支出9296.37億元，分別比上年增長6.7%、13.9%。

我國醫保基金體量大，累計結餘在持續增加。2021年，職工醫保統籌基金（含生育保險）當期結存2542.77億元，累計結存（含生育保險）17685.74億元。居民醫保基金當期結存428.10億元，累計結存6716.58億元。

基本醫保基金整體運行平穩，基金體量較大，但老齡化、醫藥技術提高和疾病譜改變等問題，加之外部因素影響，增加了基金收支不確定性。我國醫保主要是地市級統籌，各地發展不平衡問題突出，有的地區醫保基金結餘較多，而有些地區基金當期收不抵支，造成基金使用“苦樂不均”。此外，受醫藥衞生體系和醫保制度本身在籌資機制、支付機制、監管機制等方面影響，醫保基金也面臨支出風險。因此，確保醫保基金安全和可持續，對醫保制度健康發展具有重要意義。

醫保基金是人民羣眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全，持續加大醫保基金監管力度，但欺詐騙保案件屢見不鮮。國家醫保局數據顯示，2018年到2021年，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構超240萬家次，處理近115萬家次，曝光典型案例12萬件，全國累計追回醫保基金583億元。

依託全國統一的醫保信息平台，特別設計了智能監管子系統，精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為，守好羣眾“救命錢”。此舉，為基金監管提供了可靠的信息基礎和技術支撐，大大提升了監管效率和監管質量，將對維護醫保基金安全發揮重要作用。

第一，實現對數據資源的有效整合，有助於整體上把握醫保基金運行情況，為基金監管創造有利條件。醫保基金涉及醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店和參保人等多主體，數量龐大、管理複雜。平台應用後，對所有零散的數據進行高效整合，通過加強數據挖掘，提升數據服務能力，改善了以往各地區信息分散、碎片化狀態，有利於宏觀把握醫保基金運行情況，並進行高效監管與調度。

第二，優化監管過程，提升監管效率，有利於實現對醫保基金全方位、全過程、全週期監管。利用大數據，可對醫療機構進行歷史、區域對比分析，快速找到異常值。同時，各主體違規操作的隱秘性也大幅降低。此外，通過數字技術的充分運用，實現了對醫保基金即時、動態研判，不僅能直接篩查異常情況，而且迅速定位並精準分析，有效提升了工作效率，進一步推動醫保信息化標準化發展，全面深化醫保信息平台應用，從而築牢網絡和數據安全防線。

第三，助力醫保基金精細化管理，提升基金結算服務能力，為事後監管和查驗提供有效依據。通過建立一體化信息平台，參保患者結算的費用和相關數據均可藉助網上資源和空間進行存儲。與此同時，該方式也實現了醫療服務等數據線上備案，為日後快速便捷準確調取相關數據奠定了基礎，進一步提升管理的精細程度。此外，為提升異地就醫直接結算服務，國家醫保局還發布了相應的接口規範和統一的技術標準，同步建立了系統報錯信息快速響應機制和錯誤問題銷號機制，切實解決了羣眾在跨省異地就醫直接結算服務中的“急難愁盼”問題。

構建更安全的醫保網絡服務體系

主持人：下一步如何着力，築牢網絡和數據安全防線、促進醫保服務數字化轉型，為醫保高質量發展賦能助力？

趙睿斌（國家信息中心高級工程師）：全國統一的醫保信息平台全面建成，意味着醫保信息化標準化取得里程碑式突破，並將進入全面落地應用階段。

平台擁有13.6億參保人基礎信息，並儲存了眾多醫療機構、藥品信息、個人就醫信息等，中央、省、市、縣縱向打通，具備跨省就醫、跨省結算功能，因此，該平台成為國內重要的關鍵信息基礎設施之一。

當前我國醫保網絡安全保障建設還處於發展階段，在人才隊伍培養、專業能力運用等方面存在不足。平台作為核心關鍵信息基礎設施，要高質量地完成醫保改革任務，亟需在全國一體化聯動基礎上，堅持推進醫保“放管服”改革，以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐、安全化為核心，構建更加科學的信息化、數字化醫療網絡安全保障公共服務體系。在保持平台日常平穩運行的基礎上，進一步深化與提升網絡安全防護能力。

第一，強化網絡安全法實施，提升運維安全能力建設。全國統一的醫保信息平台建成，是優化羣眾異地醫保就醫、解決老年人運用智能技術困難的重要舉措，其網絡安全、數據安全要以網絡安全法、數據安全法、個人信息保護法、《關鍵信息基礎設施安全保護條例》等為基礎，建立覆蓋全域（中央、省、市、縣）的網絡安全防護規範。以“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要提出的“建立健全關鍵信息基礎設施保護體系，提升安全防護和維護政治安全能力”為目標，加快構建貫穿基礎網絡、數據中心、雲平台、數據和應用等一體協同的全國統一醫保信息平台網絡安全防護體系。建立完善網絡安全績效評估體系和標準，提升網絡安全運維管理水平和應急處置能力，有效支撐全國統一的醫保信息平台安全平穩高效運行。

第二，推動數據安全法落地，增強數據安全能力支撐。各級醫保部門要強化網絡和數據安全組織領導，壓實安全責任，建立健全網絡和數據安全保護規章制度。加強對各級醫保平台構建統一的數據安全全生命週期防護體系，並實施重點保護。加強網絡安全全域智能預警能力建設，即時監測系統運行情況，提升安全威脅信息彙集和研判能力，完善全域統一的網絡和數據安全防護信息共享以及通報預警。

第三，加強關鍵信息基礎保護，深化關鍵基礎設施整體防禦能力。加強關鍵核心技術應用，深入貫徹總體國家安全觀，壓實各方責任，持續推進安全制度體系建設。深化核心技術應用，包括大數據、區塊鏈、國密算法和人工智能等，優化工作流程運轉，定期開展安全檢查，建立長效防禦機制，確保醫保信息系統安全穩定運行。

第四，夯實個人信息保護基礎，持續加大投入力度。在落實個人信息保護法的基礎上，探索個人信息保護核心技術應用，逐步提升自主國產化率，建立自主軟硬件應用清單庫，有效應對勒索病毒攻擊。加強安全隊伍建設和技術能力提升，定期開展醫保數據安全檢查，以壓實後續整改為根本目的，形成良好示範效應，力爭實現開展一次檢查、掌握一種方法、解決一類問題，切實維護醫保網絡與數據安全，防止醫保信息平台在末端出現隱患。針對數據安全重點核心繫統，有組織、有目的、有秩序地進行網絡安全攻防演練，提升數據安全應急響應能力。建立各級網絡安全防護團隊，增加演習的多場景應用，逐步提升戰略與戰術團隊整體應對能力。