眾安健康險2022年理賠服務半年報：門急診理賠量翻倍 CAR-T療法藥品全額賠

7月21日，眾安保險發佈2022年健康險理賠服務半年報，報告顯示，2022年上半年，眾安健康險單個案件賠付最高金額100萬元，醫療費超萬元理賠中，45%客户獲得個人承擔醫療費90%以上賠付。

近年來，眾安健康險持續擴容保險產品的院外特藥範圍，將新療法、新藥品及時納入保險保障。半年報披露的理賠案例顯示，在CAR-T納入商保產品不到一年後，已有眾安百萬醫療險客户完成CAR-T療法的特藥理賠和費用墊付申請，眾安保險將為該患者全額墊付並理賠藥品費用，切實減輕患者經濟負擔。

滿足多元醫療需求：門急診理賠量翻倍 CAR-T療法藥品全額賠

去年，國內CAR-T療法迎來發展與突破，為了提高新療法的可用性、可及性，眾安保險積極探索與實踐，對尊享e生、眾安百萬醫療險等核心健康險產品的院外特藥清單進行擴展升級，第一時間把CAR-T療法藥品納入百萬醫療的報銷範圍，並對患者提供100%的賠付。

F先生是眾安百萬醫療險產品客户，其在2021年確診為瀰漫性大B細胞淋巴瘤，確認後已進行多次住院治療，依次用過化學療法、放射療法、自體幹細胞移植治療等各種常見治療方式，病情仍處於進展期，未得到有效控制。2022年上半年，其就診醫院主治醫生建議採用CAR-T療法進行治療，需使用院外特藥，以使用同類藥品治療的患者先例來看，預估藥品費用或將超過120萬元。

因該藥品在客户投保的眾安百萬醫療險理賠範圍，客户提出用藥和墊付服務的申請，不久前眾安保險已經通過其申請，後續將為客户100%全額墊付並理賠藥品費用，並安排相關藥品的派發及使用。

從率先將治療中晚期癌症疼痛的鞘內藥物灌注系統療法納入商保產品，到首創既往症遞延賠付，讓慢病人羣也能享受保險福利，再到把CAR-T療法納入百萬醫療的報銷範圍，眾安健康險踐行“保險+醫療”的服務模式，讓保障結構完整覆蓋“重疾-慢病-小病-日常所需”的健康需要，實現全產品保障。

報告顯示，在解決小病小痛的問題上，眾安保險累計為客户提供門急診理賠服務超36萬次，僅2022年上半年的理賠次數就較2021年全年增長157%。

提升智能理賠水平：速度快、等待少、更簡單、更方便

眾安健康險在完善保障服務的過程中，也通過保險科技驅動理賠體驗不斷升級，由其打造的“智能理賠”系統開創健康險“服務型理賠”新模式，將理賠流程簡化，讓用户可以在更短的時間內完成理賠。

報告顯示，眾安健康險實現全產品、全渠道、全流程智能理賠，2022年上半年每12秒就有一個理賠結案，95%理賠線上申請，一次性提交材料完整率達94%，智能理賠通過率達30%，從速度到體驗，在行業理賠服務智能化指標橫向對比中均具有明顯優勢。

保險服務在提升智能化和理賠效率的同時，還需設身處地想用户之所難、想用户之所想，為不同類型客户提供適配服務。眾安保險不僅為老年人推出16個專屬的健康險產品，也致力於以科技提升適老化服務水平，通過多元化的適老服務讓老年用户也可便利享受線上保險服務。

以“眾安孝欣保老年醫療保險”為例，高齡客户U因多發性骨髓瘤申請理賠，眾安保險在正常理賠客户醫療費用之外，還根據客户治療需要，簡化用藥申請手續，專人協助安排特藥達雷妥尤單抗、來那度胺等的直付服務12次，減輕客户的各項負擔，並通過提升藥物使用規律性，為客户保障治療效果。

洞察疾病風險的背後需求 提升“保險+健康管理”融合度

理賠情況是保險公司洞察民眾需求和疾病風險，以優化產品設計的重要方向。根據理賠報告披露，近2年來出險用户中，女性佔比均高於男性，而男性和女性、少兒和老年人的高發疾病均呈現明顯的差異化特徵。

眾安健康險通過分析不同性別、不同年齡段人羣的高發疾病特徵和潛在需求迭代和研發產品，截至2022年上半年，已針對少兒推出專屬產品42個，針對女性推出15個，並在“尊享e生2022”中專門將30種未成年人罕見病特藥、少兒糖尿病器械、女性乳腺癌術後修復器械等納入保障責任範疇。

此外，保險與健康管理的深度融合仍是今年險企的重要探索方向 。眾安健康險也在“保險保障+健康管理”的融合度提升方面進行探索。一方面體現在全流程服務體系的搭建，在基於互聯網的“保險+醫療+醫藥”健康生態閉環戰略下，以眾安互聯網醫院為依託，打造集合“隨心用、省心付、安心診、放心治、舒心養、省心賠“的閉環健康管理體驗，從症狀產生開始，直至康復，保險產品的附加增值服務都能提供全程支持。

報告顯示，2022年上半年，眾安保險累計為21萬人提供在線問診服務，安排重疾綠通超2600次，墊付醫療費超3.9億元，為客户提供特藥直付服務超5700次。

另一方面體現在對慢病等非健康體人羣深層次健康需求的一站式滿足，在慢病管理領域創新模式，提供一體化的保障服務。從 2021年6月至2022年7月期間，眾安健康險推出“慢病系列保險”，已分別面向肝病、三高、癲癇病、糖尿病等的慢病人羣設計行業首個“醫+藥+保”一體化的百萬醫療保障，在給慢病人羣提供經濟保障的同時，還提供一系列專業的疾病管理服務，滿足慢病患者全病程的治療和康復需求。