中暑是疾病還是意外傷害

□ 中暑究竟算“意外傷害”還是“疾病”以及是否賠付，主要依據保險合同。但有時“意外傷害”和“疾病”可以互相影響，區分存在難度或爭議。

□ 保險公司在制定保險條款時，應當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念作出儘可能詳盡的約定和定義，以免在出現爭議的情形下承擔不利的法律後果。

連日來的高温天氣，造成多地出現勞動者中暑等情況。中暑屬於“疾病”還是屬於“意外傷害”？投保意外險後保險公司該不該賠？近日，上海金融法院發佈的一起案例引發關注。

某造船企業員工李師傅，在高温天氣工作時中暑身亡。該企業此前為其投保了意外險。事發後保險公司以中暑屬於免責事由約定的“疾病”範疇而不予賠償，而李師傅家屬卻認為中暑應屬“意外傷害”，故訴請保險公司支付保險金。一審法院判決該險企支付保險金40萬元，該險企不服並提起上訴，二審維持原判。

上述案例中，保險業界和保險消費者關注的焦點是，中暑究竟是“疾病”還是“意外傷害”。對此，受訪業內人士認為，中暑是否為“疾病”或“意外傷害”要視具體情況而定，不能一概而論。

首都經貿大學保險系副主任李文中表示，意外險中的“意外”指的是外來的、非本意的、無法預料或突然的情況。對照來看，中暑滿足前兩個條件，但難以滿足第三個條件。因此，普通生產、生活中的中暑不應該是“意外傷害”，當然，認定還需要結合具體案情，有些特殊情況應認定為“意外傷害”。

上述案件主審法官姚競燕認為，非基礎疾病導致的中暑符合“意外傷害”的特徵。我國法律法規並未對“意外傷害”的定義作出明確規定。涉案保險合同對“意外傷害”的釋義為“以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。本案並無證據證明李師傅中暑身故系因其自身疾病和高温工作環境共同導致，故可以認定李師傅中暑完全系由高温等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發的、非本意的特徵，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，並未超出保險合同的射幸範圍。

上海市建緯律師事務所高級顧問王民認同姚競燕的觀點。他表示，中暑算“意外傷害”還是“疾病”，要具體問題具體分析。上述案件中，應從保險近因原則出發，判斷中暑死亡的近因是什麼，若近因是基礎病，那麼賠付就應列入“疾病”範疇；若近因是高温，且符合意外傷害的特徵，則屬於“意外傷害”。

北京格豐律師事務所合夥人郭玉濤認為：“中暑究竟算‘意外傷害’還是‘疾病’以及是否賠付，主要依據保險合同。但有時‘意外傷害’和‘疾病’可以互相影響，區分存在難度或爭議。而在有爭議的情況下，法院通常會作出利於被保險人的解釋。”

姚競燕表示，本案中，保險合同中並未對“疾病”的內涵和外延進行明確約定，在當事人對該保險條款內容存有爭議的情況下，根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

對此，王民建議，保險公司除進一步明確除外責任，還應該在消費者投保時依法履行提示義務，否則除外責任有可能無法生效。

姚競燕也表示，保險公司在制定保險條款時，應當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念作出儘可能詳盡的約定和定義，以免在出現爭議的情形下承擔不利的法律後果。