重基層、強基層，天津首推健康主管責任制

11月28日，天津市醫保局發佈《關於加快推行糖尿病門診特定疾病健康主管責任制有關工作的通知》（以下簡稱《通知》），提出加快將糖尿病門特患者納入健康管理範圍，做好糖尿病門特從就醫管理向健康管理的過渡，推進醫療機構從以治療為中心向以人民健康為中心轉變。

隨着《通知》的發佈，由天津市醫保局、市衞生健康委指導推行的糖尿病門特健康主管責任制將加快在天津全市落地。天津市成為國內率先推行糖尿病門特健康主管責任制的省級行政區，並有了明確的時間表和路線圖。

基層醫院先行先試，天津糖尿病患者健康管理成效明顯

在此次《通知》發佈前，天津市經過了為期半年的政策試點和探索實踐。早在2021年12月，天津市醫保局、市衞生健康委即印發了《關於全面推行糖尿病門診特定疾病按人頭總額付費有關工作的通知》（津醫保局發〔2021〕115號），提出依託家庭醫生簽約服務和緊密型醫聯體建設，全面推行糖尿病門特按人頭總額付費，發揮醫保基金戰略性購買作用，建立糖尿病門特患者健康主管責任制，引導糖尿病門特患者有序就醫和醫療資源合理配置，健全以健康管理結果為導向的激勵約束機制。

據悉，自今年6月起，天津市開始在全市範圍內推行糖尿病門特患者健康主管責任制，並開展相關的運行監測和管理改善工作。實施近半年來，全市已有540多家醫療機構申報成為健康主管機構，向近6萬名糖尿病門特患者提供了健康管理服務，先行先試工作運行平穩、反響良好，糖尿病健康管理服務的規範化程度逐步提升，為天津市進一步加快推行糖尿病門特健康主管責任制打下了良好的基礎。

在糖尿病門特患者健康主管責任制的先行先試階段，天津市尤為重視基層醫療衞生機構的“健康守門人”作用。11月22日，在天津市醫保局、市衞生健康委加快推行糖尿病門診特定疾病健康主管責任制的專題會議上，一家緊密型醫聯體內的基層醫療衞生機構，作為糖尿病門特患者健康主管機構的代表彙報了階段性管理成果。

公開報道顯示，自今年6月推行糖尿病門特健康主管責任制以來，天津市西青區楊柳青鎮社區衞生服務中心的糖尿病門特按人頭總額付費簽約患者人數逐月上升，由今年6月的84人上升至10月底的799人。同時，簽約入組的糖尿病患者健康管理效果顯著提升。截至2022年10月底，在楊柳青鎮社區衞生服務中心簽約入組的糖尿病患者規範管理率達82.70%，血糖達標率比非入組管理患者高19.6%，醫保結餘金額也逐月上升，平均結餘率達到23%。

加強重大慢性病健康管理，呼喚以強基層為重點完善分級診療服務體系

據國際糖尿病聯盟（IDF）《2021全球糖尿病地圖（第10版）》，2021年全球成年糖尿病患者數量超過5億，我國是成人糖尿病患者數量最多的國家。從2011年至2021年的十年時間裏，我國的糖尿病患者由原本的9000萬例增加至1.4億例，增幅為56%；預計到2045年，我國糖尿病患者人數將達到1.7億。

與此同時，由於醫療資源分佈不均衡等原因，我國醫療服務體系長期以來面臨嚴峻挑戰：大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀。尤其是基層醫療衞生機構服務能力相對薄弱，大量慢病患者選擇在大醫院複診續方，進一步加劇了老百姓“看病難”。因此，我國關於分級診療制度的政策文件對城市三級醫院給出了明確的功能定位：主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。這就意味着，大量慢病患者持續性的全病程管理，需要由基層醫療衞生機構發揮“主力軍”作用，並與上級醫院形成協同聯動的醫療健康服務體系。

“一直以來，我國都極為重視基層醫療衞生服務體系的建設與發展。尤其是近些年來，國家持續出台相關政策，不斷加大對基層醫療衞生服務體系的投入力度，我國基層醫療衞生服務體系建設逐步提速，日趨完善。”國家衞生健康委衞生髮展研究中心衞生服務體系研究部副主任秦江梅在接受採訪時表示。

我國新醫改提出“四梁八柱”，即將基本醫療服務作為重點內容之一。國務院辦公廳《關於推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70 號) 則明確指出，建立分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衞生服務均等化的重要舉措，應以強基層為重點完善分級診療服務體系。而黨的二十大報告也進一步提出，促進優質醫療資源擴容和區域均衡佈局，堅持預防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。這些政策都為促進基層醫療衞生服務體系更加科學有效地開展慢性病健康管理指明瞭方向。

“要做好重大慢性病健康管理，必須走‘重基層、強基層’之路，充分依靠基層醫療衞生服務體系，讓基層醫療衞生機構守住百姓健康第一線。”秦江梅指出，面對包括糖尿病在內的基數龐大且快速增長的慢病患者羣體，以及羣眾日益增長的醫療健康需求，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，讓慢病患者羣體更願意留在基層醫療衞生機構，成為加強重大慢性病健康管理、緩解優質醫療資源供需矛盾的有效路徑。

糖尿病作為慢性疾病，有效的管理模式可以很好地控制患者病情以及降低併發症的風險。在糖尿病等慢性疾病的防治過程中，作為保障羣眾健康的第一道防線，基層醫療衞生機構本應發揮“健康守門人”作用。此次天津緊貼國家“重基層、強基層”的醫改總方針，讓基層醫療衞生服務體系擔當起健康主管的“龍頭”，並非無準備之仗。

基層醫院插上“數字化”翅膀，成為天津推行健康主管責任制基石

從2020年開始，天津就開啓了數字健康專項工程，重點就在“強基層”。

2020年4月，在天津市衞生健康委主導下，由第三方數字醫療平台牽頭、協同全市266家基層醫療衞生機構，組建緊密型醫聯體——天津市基層數字健共體，為基層醫院搭建統一的雲管理、雲服務、雲藥房及雲檢查“四朵雲”平台，並共建標準化的慢病管理中心。

“基層醫療衞生機構是落實糖尿病門特健康主管責任制的‘主力軍’，因此天津市極為重視基層醫療能力培養和服務體系建設。”天津市西青區衞生健康委員會主任郭宜鵬介紹，面對基層醫療衞生機構服務能力薄弱的狀況，天津市大力推進“互聯網﹢醫療健康”走進基層，以數字化、信息化手段為基層醫療賦能，讓居民在家門口就能享受“未病能防、有病能診、小病能治、大病能轉、慢病能管”的服務。

以往，基層醫院針對慢性病的篩查項目較少，同時受限於診療能力和水平，對慢病患者採取的管理措施較為粗放；尤其在接診糖尿病、高血壓等慢病患者時，一般是根據患者的口述和醫生經驗進行初步診斷，醫生往往還建議患者到大醫院做更細緻的檢查。在這種情況下，很多慢病患者都直接選擇到大醫院就診，不僅患者耗時耗力，而且給大醫院增加了就診壓力。

如今，天津市基層醫院的慢病管理能力和服務水平呈現出全新的面貌。截至2022年11月底，天津市基層數字健共體內已有155家基層醫院成為糖尿病門特健康主管機構，依託健共體數字化平台和線下標準化慢病管理中心，在加強糖尿病等慢病患者診前、診中、診後全流程疾病管理的同時，由專業的醫護人員和健管師團隊，為患者提供院內院外、線上線下連續性健康管理服務。

在糖尿病患者進入慢病管理中心後，院內健管師會引導患者進行基本健康檢查，並自動將數據同步到醫生診間，建立全生命週期電子健康檔案並顯示患者分層分級情況，讓醫生快速瞭解患者目前的病情。醫生可根據患者的體徵開具相關檢查檢驗單，例如視網膜篩查、神經病變篩查等，以篩促防，減少併發症的發生，並根據患者的檢查結果、用藥情況、日常生活習慣等信息，制定健康處方並同步健管師，真正實現了醫衞融合、以篩促防和醫健結合。

同時，按照津醫保局發〔2021〕115號文件，天津市基層醫院慢病管理中心還在積極推行“1+N就診模式”，發揮醫保支付對糖尿病門特患者就診行為的激勵與引導作用，依託家庭醫生簽約服務和醫聯體建設，推行1家健康主管機構首診和向N家協作醫療機構轉診的定點就醫管理模式。

因此，在糖尿病患者就醫過程中，針對病情不穩定、有併發症風險的患者，基層醫院慢病管理中心繫統會自動提示上轉到上級區域慢病管理中心即協作醫療機構接受進一步治療；區域中心治療後，病情穩定的患者下轉回基層，保障患者就醫及時性。此外，區域中心還會定期派遣專科醫生，為基層醫生提供帶教培訓，不斷提升基層醫生的診療能力和服務水平。

三醫聯動，天津有望實質性構建“健康主管責任制”

天津基層的新面貌，除得益於數字化平台賦能與流程優化外，也離不開“三醫聯動”的機制改革與創新。在天津市醫保局和市衞生健康委推動下，天津市基層數字健共體內的糖尿病門特健康主管機構，通過探索實施醫保基金按病種和人頭付費，落實“結餘留用、超支不補”的醫保支付政策，以慢病管理為切入點建立起以健康為導向的績效激勵機制。在這種機制下，醫保從“為治病買單”轉向“為健康買單”，基層醫生全面、主動為患者提供健康管理服務的積極性被調動起來。這一機制逐漸在基層建立與完善，也為天津加快推行健康主管責任制提供了契機。

“高血壓、糖尿病患者的健康管理一直是焦點、重點、難點問題，管理率、控制率一直未能得到很好的解決。天津市此次以醫保支付為槓桿，科學合理地制定按人頭付費政策，推行糖尿病門診特定疾病健康主管責任制的一系列舉措，解決了糖尿病患者健康管理的籌資問題，明確了提供服務的主體，配以相應的新型服務模式、支付模式和管理模式，是未來健康管理的趨勢。”

針對天津推行的糖尿病門特管理新政，華中科技大學中國基本醫療保障研究中心副主任姚嵐在接受採訪時評價，要實現從以治病為中心走向以健康為中心，針對慢性病的健康主管責任制是很好的抓手。天津推行的健康主管責任制讓醫療機構不再只是按次提供醫療服務的機構，而是與老百姓成為健康利益共同體，這種角色的轉變對於醫療服務模式和服務理念的改變將產生深層次的影響。

“這一舉措將是‘三醫聯動’成功實踐的典型案例。”姚嵐進一步預期，“為全國更大範圍進一步深化三醫聯動改革、推動醫保支付方式改革和加強重大慢性病管理提供了參考與借鑑。”

鞏固醫改成果，着力解決羣眾看病難、看病貴問題，仍是持續深化醫改工作的核心。按照此次天津市醫保局、市衞生健康委專題會議部署，12月1日起逐步將天津糖尿病門特患者全部納入健康管理範圍，糖尿病門特健康主管責任制將在天津全市落地。這標誌着天津在發揮醫保基金戰略購買作用、凸顯基層醫院“健康守門人”價值、助推醫療衞生服務體系從以治病為中心轉變為以人民健康為中心上邁出了實質性的一步，深化醫改的成效令人期待。