2021年印尼空難調查：發動機控制系統故障與飛行員反應延遲釀成悲劇 - 《華爾街日報》

印度尼西亞國家運輸安全委員會成員週四解釋了斯里維加亞航空飛機失事的原因。圖片來源：Donal Husni/Zuma Press印度尼西亞調查人員表示，與自動發動機控制相關的機械故障以及飛行員的延遲反應導致了去年該國一架客機的墜毀，機上62人全部遇難。

這架由斯里維加亞航空運營的波音737飛機於2021年1月9日起飛後不久墜入爪哇海。調查人員在去年的初步評估後表示，該飛機的自動油門系統（設計用於調節燃油流量和推力）未能正常工作。飛機爬升至近11,000英尺後，從正常的機頭朝上姿態轉為危險的不穩定俯衝狀態。

在週四發佈的最終報告中，調查此次墜機事件的印度尼西亞國家運輸安全委員會指出了一系列問題，首先是自動油門系統。報告稱，在墜機當天之前，飛行員已多次報告自動油門系統存在問題。根據報告，儘管斯里維加亞航空已針對這些報告採取了一些糾正措施，但導致1月9日飛機俯衝的機械問題尚未被識別。

飛機飛行數據記錄器的信息顯示，飛機起飛時，左發動機的推力按預期減小，但右發動機的推力並未減小。這種不平衡導致飛機傾斜並進入急劇的側傾狀態。

另一個問題是，當自動油門系統出現故障時，本應檢測到異常並解除系統的傳感器未能按預期激活。調查人員表示無法確定具體原因。

報告指出，儘管存在多重系統故障，飛行員本應識別出飛機偏離航線的情況，並在其發展為"異常姿態"（即飛機偏離安全飛行參數的狀態）前及時響應。報告認為，飛行員可能因過度依賴自動化系統而未主動監控飛行參數，導致警覺性不足。

報告稱斯利維查亞航空的異常狀態改出訓練內容模糊，且實施情況"未能確保飛行員掌握有效及時預防和改出異常狀態的知識"。

2021年，斯利維查亞航空機組同事從印尼海軍艦艇上撒下花瓣紀念空難遇難者。圖片來源：AJENG DINAR ULFIANA/REUTERS調查人員表示，更有效的維護程序或可降低系統故障風險，更完善的培訓則能提升飛行員處置能力。報告稱印尼航空管理部門及航空公司已採取措施加強飛行員培訓和維護規程。

斯利維查亞航空發言人表示對報告不予置評。

報告主要聚焦於該型號飛機自動油門系統的問題，指出該系統存在長期故障歷史，並將其描述為“反覆出現的缺陷”。

飛行員在2020年12月20日至空難發生前共報告了三次該系統故障。維修記錄顯示，工程師在多次嘗試修復未果後，於12月30日更換了系統計算機。2021年1月3日至4日，根據飛行員報告清理了計算機電路接頭。1月5日清潔了其中一個開關後，經測試系統正常，飛機獲准復飛。

報告指出，自2012年該飛機在印尼投入運營以來，累計收到65份關於自動油門的飛行員報告。其中近半數問題通過清潔電路接頭得到解決。但調查人員表示，本次事故是由未被發現的機械故障而非電路問題引發。

報告稱，Sriwijaya航空本應建立機制徹底解決重複性問題。但同時也指出，飛行員未上報飛行記錄儀記載的若干異常事件，且維修工程師可能未獲知這些持續存在的故障，導致他們跳過了額外的故障排查步驟。

擁有2.7億人口的羣島國家印尼，隨着居民收入增長和航空需求上升，已發生多起空難。2014年，一架飛往新加坡的亞航客機墜毀，機上162人全部遇難。2018年，獅航運營的國內航班失事造成189人死亡。

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