許多醫院獲得大幅藥品折扣，但患者未必享受降價——《華爾街日報》

一項已有數十年曆史的聯邦計劃，原本旨在通過提供大幅藥品折扣幫助少數醫院服務低收入患者，如今卻讓美國一些最成功的非營利醫療體系從中受益。

根據該計劃，醫院以折扣價採購藥品後，再以高得多的價格轉售給患者及其保險公司，這些醫院往往位於富裕社區。

克利夫蘭診所旗艦醫院就是參與者之一，該院去年報告淨利潤達13.5億美元。按照計劃最初要求，該醫院收治的醫療補助計劃和低收入醫保患者數量本不足以獲得低價藥品資格。但聯邦法律的一個漏洞使其以"農村轉診中心"名義獲得資格——儘管它位於克利夫蘭市中心附近。

儘管享受政策紅利，該計劃既未給克利夫蘭診所的低收入患者帶來新藥折扣，也未能促使醫院增加對無力支付醫療費用者的財務援助。《華爾街日報》對醫院醫保申報文件的分析顯示，這家主力醫院核銷的慈善醫療費用不到其患者收入的2%。

克利夫蘭老年病學家彼得·德戈利亞表示，最近有位新患者要求他重新開具原本由克利夫蘭診所專科醫生提供的處方。該患者因無力承擔藥費，轉而求助都會健康系統——這家縣立醫院體系利用聯邦折扣政策，為無保險和低收入患者提供醫生開具的優惠藥品。

德戈利亞醫生坦言，得知克利夫蘭診所主力醫院竟有資格參與該聯邦計劃卻未將藥品降價惠及患者時，他感到震驚：“這簡直令人難以置信。”

克利夫蘭老年病學家彼得·德戈利亞表示，一位患者曾要求他重開克利夫蘭診所專科醫生的處方以節省費用。圖片來源：達斯汀·弗蘭茲/華爾街日報克利夫蘭診所醫療系統的一位女發言人在書面聲明中稱，這家旗艦醫院並未向患者提供特定藥品折扣，但開展了多種惠及所服務社區的項目，包括由聯邦藥品折扣計劃資助的虧損服務。她表示，克利夫蘭主院區是該州為醫療補助計劃患者提供醫療服務的主要機構之一。

她稱，該醫院2021年13.5億美元的淨收入包含投資收益。

這位女發言人表示，克利夫蘭診所主院區於2020年4月加入藥品折扣計劃，當年節省了約1.36億美元的藥費。

這項聯邦藥品折扣計劃根據創立它的法律條款被稱為340B計劃，要求製藥公司以折扣價向參與計劃的醫院銷售藥品。近年來該計劃迅速擴大。根據負責監管該計劃的聯邦機構——衞生資源與服務管理局(HRSA)的數據，目前約有2,600家非營利和政府醫院參與其中，這些醫院去年在折扣藥品上的支出至少達380億美元。

醫院如何利用這些寶貴的折扣並不總是透明的。

該計劃不要求參與醫院將藥品折扣惠及患者、保險公司或醫療保險。對於藥品定價，沒有任何限制規定。醫院無需報告此類銷售所獲利潤，也無義務將收益用於低收入患者福利。

一旦醫院獲得340B資格，便可將折扣範圍無限擴展至附屬診所和辦公室，以及通過合作外部藥房配藥的處方。這些關聯機構無需通過服務低收入或農村社區來獨立獲得資質。

《華爾街日報》利用聯邦記錄建立了參與該計劃的醫院數據庫，繪製了近29,000家附屬診所和科室形成的網絡圖，並引用人口統計數據提供社會經濟背景。同時分析了提交給醫療保險的數千份醫院成本報告。

數據顯示，醫院常將340B折扣延伸至富裕社區的診所，這些診所向商業保險患者收取的費用高於醫療補助患者。醫院所在普查區以外的站點中，三分之二位於家庭收入中位數超過醫院本部的社區。馬薩諸塞州列剋星敦和加州恩西尼塔斯等高端郊區也設有使用340B計劃的醫院關聯機構，相關醫院系統表示將收益用於幫扶貧困患者。

根據《信息自由法》獲取的HRSA報告顯示，符合農村轉診中心定義的醫院正在以比其他類型340B醫院更快的速度增加藥品採購，五年增幅超700%。《華爾街日報》分析發現，其中多數並非位於農村地區，包括芝加哥西北紀念醫院、哈佛大學附屬波士頓布萊根婦女醫院及克利夫蘭醫學中心主院區。

根據最近的醫療保險申報文件，340B醫院累計將2.7%的患者收入核銷為慈善醫療或對貧困患者的援助。非340B醫院的比例幾乎相同，為2.6%。一些慈善醫療率最低的醫院反而是340B醫院。

這些數據引發了關於該計劃發展目標和初衷的質疑。在某些情況下，該計劃似乎更多地促進了富裕地區的利潤增長，而非為弱勢社區提供醫療服務支持。

蓋爾·威爾ensky是20世紀90年代初負責監管聯邦醫療保險和醫療補助計劃的前衞生官員（但未參與制定340B計劃），她將最初版本描述為"旨在幫助市中心醫院維持運營的有限計劃"。如今她表示：“不僅規模呈天文數字增長，我們根本不清楚這些資金用途，因為從未要求過任何使用問責機制。”

醫院方面表示，對貧困患者的經濟援助只是其提供的社區福利中的有限部分。多家醫院稱將340B計劃收益用於支持免費疫苗接種、心理健康服務、虧損性醫療服務以及補貼醫療補助受益者等多種服務。他們表示，340B站點與主院的距離並不能準確衡量醫院對低收入社區的服務投入。

代表340B醫院的行業組織"340B Health"首席執行官莫琳·泰斯托尼指出，這些機構通過主院或外設站點獲得的節省資金，最終都用於支持安全網醫院運營和補貼低收入及農村患者醫療。她強調340B醫院提供了大部分無償醫療和醫療補助服務。

拜登政府已要求國會強制參與340B計劃的機構報告藥品節省金額及資金使用情況。“我們認識到可以加強問責制和透明度，“美國衞生與公眾服務部官員表示，並補充該部門將340B視為重要的安全網計劃。

根據國會關於該法案立法歷史的報告，1992年創建340B計劃時，立法者預計僅涵蓋約90家醫院。這些醫院需符合” disproportionate share hospital”（低收入患者比例超標醫院）標準——即住院患者中低收入醫保和醫療補助患者佔顯著比例（儘管折扣不適用於住院用藥），且必須是非營利性或州/地方政府所有。該計劃還涵蓋特定診所，尤其是主要服務低收入羣體的聯邦資助診所，這類機構至今仍具資格。

克利夫蘭市公立醫院系統MetroHealth利用聯邦折扣政策，為其醫生向無保險和低收入患者開具的藥品提供優惠價格。圖片來源：Dustin Franz/華爾街日報2010年《平價醫療法案》大幅擴展了340B計劃，新增了關鍵准入醫院（小型鄉村醫療機構）和鄉村轉診中心（需接診大量患者包括複雜病例的鄉村醫院）等新類別。

根據聯邦對鄉村轉診中心的定義，即使不在鄉村地區的醫院，只要滿足其他標準——至少擁有275張牀位——仍可符合資格。並不要求必須服務鄉村患者。

《華爾街日報》對HRSA數據的分析發現，參與340B計劃的111家鄉村轉診中心中，有88家並不位於HRSA認定的鄉村地區。

根據《華爾街日報》對醫院提交給醫療保險的成本報告數據的分析，超過五分之四的醫院未能收治足夠多的低收入醫療保險和醫療補助受益人，因此不符合340B計劃中" disproportionate share hospital"（ disproportionate share hospital）的資格。其中包括西北紀念醫院、布萊根婦女醫院和克利夫蘭診所旗艦醫院。

“我們原本是想幫助鄉村醫院，”曾參與制定《平價醫療法案》的奧巴馬白宮衞生顧問羅伯特·科赫（Robert Kocher）表示，他目前任職於風險投資公司Venrock，“我們並不打算將克利夫蘭、波士頓或芝加哥的醫療中心納入其中。”

西北紀念醫療集團（Northwestern Memorial HealthCare）是西北紀念醫院的母公司，其發言人表示，醫療保險監管機構在2020年認定該醫院符合鄉村轉診中心的資格。布萊根婦女醫院（Brigham & Women’s Hospital）隸屬於麻省總醫院布萊根醫療系統（Mass General Brigham system），其發言人拒絕置評。

根據HRSA的數據，部分原因是符合條件的醫院數量不斷增加，2015年至2021年間，醫院通過340B計劃購買藥品的年度支出增長了五倍，達到至少380億美元，不過這些數字並不代表所有銷售額。

醫院為藥品支付的價格是保密的，他們在任何加價中的收益並未在財務披露中單獨列出。這些利潤可能非常巨大。

醫院可以幾乎免費獲取某些價格大幅上漲的藥品，從而能夠將保險公司報銷的幾乎全部費用收入囊中。根據同樣適用於340B計劃的醫療補助規則，製藥公司必須退還任何超過整體通脹率的年度價格上漲部分。對於多年來價格大幅上漲的老藥，退還金額可能超過藥品最初上市價格。

這些被稱為“一分錢定價”藥品的成本被設定為0.01美元。其中包括抗炎藥修美樂（Humira），其標價為每月6,410美元，以及痛風藥Krystexxa，其平均淨價接近每月54,500美元。

修美樂的生產商艾伯維（AbbVie）公司和Krystexxa的生產商Horizon Therapeutics PLC均拒絕置評。

在對340B醫院進行調查後，醫療保險機構估計，他們在門診環境中使用的藥品通常享有約35%的折扣，這是相對於聯邦報告的平均銷售價格（ASP）而言的，即醫院通常為藥品支付的價格。

總部位於紐約的大型工會32BJ的健康計劃（服務僱員國際工會的分支機構）分析了門診用藥的索賠情況。發現340B醫院向該工會的健康計劃收取的費用高達ASP的25倍。

32BJ健康基金的主任科拉·奧普薩爾（Cora Opsahl）表示，340B折扣帶來的利潤“不應僅僅流向醫療服務提供者”。她説，工會的健康計劃有權獲得某些藥品的退款，但如果藥品受到340B折扣的影響，這些退款就會被阻止。

在扣除免賠額和共付額後，有醫療保險的患者最終自付費用可能超過醫院購買藥物的成本。根據美國衞生與公眾服務部監察長辦公室2015年報告，這種情況可能發生在門診用藥的醫療保險受益人身上。

根據通過公共記錄請求獲得的內部文件，在截至2021年6月30日的財年中，密歇根大學醫療系統通過340B藥品計劃獲得約4.82億美元的預估利潤，高於上年同期的約3.99億美元。

密歇根大學醫療系統藥房服務首席運營官達娜·哈伯斯表示，2021年340B計劃收益超過了該醫療系統的淨利潤。“這對我們至關重要，“她説，這些資金用於為低收入患者提供藥品折扣等服務。

該折扣計劃的經濟效益強化了醫院本就存在的強烈動機——服務支付能力更強的商業保險患者。對HRSA數據的分析顯示，當醫院將340B計劃擴展到主要院區之外時，它們往往在商業保險覆蓋率更高、收入水平更高的地區實施藥品折扣。

在擁有至少10個註冊於本院區以外地點的340B醫院中，超過60家醫院將所有擴展點都設在商業保險覆蓋率高於本院區的社區。根據HRSA定義，註冊地點可以代表診所、辦公室或大型醫療中心內提供的某類臨牀服務，因此一家醫院可以在同一地址註冊多個（某些情況下超過十個）340B站點。

總體而言，私立非營利性340B醫院中61%的遠程分院位於比母院商業保險覆蓋率更高的地區。

並非所有340B醫院都傾向選址於高保險率社區。政府所屬醫院的遠程分院中僅有不到半數設在此類區域——其慈善醫療服務率也高於私立非營利醫院。達拉斯縣屬醫療系統帕克蘭健康的發言人表示，其遠程診所主要服務於難以獲得醫療服務的低收入人羣。

《華爾街日報》的分析聚焦於服務普通人羣的340B急症護理醫院，排除了兒童醫院、癌症中心等特殊機構。

其中擁有最多340B分院的是底特律亨利·福特醫院。這家隸屬於亨利·福特醫療集團的非營利機構註冊了467個享受340B藥品折扣的遠程分院，其中92%位於商業保險覆蓋率高於母院的普查區。人口數據顯示，該院所在的底特律市中心普查區僅有37%居民擁有商業醫保，而其遠程分院所在區域平均覆蓋率達74%。

根據官網信息，亨利·福特醫療集團在富裕的西布盧姆菲爾德等地擁有不符合340B資質的醫院（該分院配備度假村式設施），但由於隸屬不同郡縣的底特律市中心母院，西布盧姆菲爾德周邊11個地點仍能獲得340B折扣。

底特律的亨利·福特醫院在面向普通大眾的急症護理醫院中擁有最多的340B項目站點。圖片來源：Gregory Shamus/Getty Images分析發現還有其他幾家醫療系統採用了類似做法。

西北部郊區西布盧姆菲爾德私人醫保覆蓋率高達80%以上，家庭收入中位數約12.1萬美元（是底特律市區收入中位數的三倍多），卻擁有14個註冊的340B醫院站點。而在底特律東部面積相仿的區域——包含三個聯邦認定的醫療服務不足地區——卻一個340B站點都沒有。

在緊鄰底特律市邊界、與醫療服務不足地區一街之隔的格羅斯波因特，非營利性的博蒙特醫療系統（現屬Corewell Health）設有一家340B醫院。博蒙特在底特律地區擁有6家340B醫院及55個獲得藥品折扣的遠程站點，但這些機構無一註冊在底特律市區。

亨利·福特醫療集團則在富裕的格羅斯波因特農場區註冊了340B站點。

亨利·福特醫院母公司亨利·福特健康集團在書面聲明中表示，340B站點的選址並不反映實際受益人羣，節省的資金被用於為整個服務區域的弱勢患者提供醫療服務，包括2021年超過7億美元的免費醫療和社區福利。Corewell發言人表示其站點符合HRSA規定，340B項目有助於改善服務不足社區的醫療可及性。

寫信給安娜·懷爾德·馬修斯，郵箱：[email protected]，保羅·奧弗伯格，郵箱：[email protected]，約瑟夫·沃克，郵箱：[email protected]，以及湯姆·麥金蒂，郵箱：[email protected]

刊登於2022年12月21日印刷版，標題為“針對貧困人羣的藥物折扣提升醫院效益”。