印度追蹤到有毒止咳糖漿，揭示監管方面存在的漏洞 - 彭博社

攝影師：Ina JangEbrima Sagnia 在去年九月的一個晚上，焦急地抱着他的兒子走進了一家醫院。幾天前，Lamin 還是一個活潑好動的3歲孩子，在院子裏追着球跑。現在他無精打采，無法開口説話。

岡比亞這個西非小國的愛德華·弗朗西斯小學醫院的工作人員立刻認出了症狀。他們並不驚訝地得知，Sagnia 給他的兒子喝了幾劑止咳糖漿，就像全世界成千上萬的父母每天都在做的事情一樣。

一名醫生從 Sagnia 手中奪過瓶子。“這裏躺着的所有孩子，他們都服用了同樣的藥物，”他説。Sagnia 四處看了看。急診兒科病房裏還有四五個其他病重到無法進食或坐起來的孩子。像 Lamin 一樣，他們中的大多數在一週內就會死去。

去年夏天的疫情最終奪走了岡比亞60多名兒童的生命，他們中大多數甚至比 Lamin 還要年幼。由 世界衞生組織安排的檢測證實了醫院工作人員的懷疑：四種廉價、常見的、可在櫃枱上買到的糖漿，用於治療咳嗽、感冒和噁心，含有有毒的工業溶劑，可以摧毀內臟器官。幾勺倒進孩子嘴裏，讓他在夜間安睡，就是一個死刑。

Ebrima Sagnia在岡比亞的3歲兒子Lamin的墳墓前。攝影師：Annika Hammerschlag/BloombergSagnia展示他兒子的照片。攝影師：Annika Hammerschlag/Bloomberg這些糖漿是由一家名為Maiden Pharmaceuticals Ltd.的印度公司製造的。十月初，世衞組織向印度國家藥品管理局發出緊急通知後，檢查員突襲了該公司位於德里郊區的工廠，並確定其未按要求對原材料進行污染檢測。

Bloomberg記者Zachary Mider和特約撰稿人Swati Gupta在The Big Take podcast上討論他們的調查。

這應該是一項廣泛調查的第一步。在印度混亂的化學供應鏈中的某個地方，有人用一種更便宜、致命的化合物替換了用於製造糖漿的無害化合物。沒有人知道還有多少其他藥品製造商在使用相同的假冒原料。事實上，在突襲Maiden工廠時，城市另一邊的一家工廠已經不知不覺地生產了含有相同毒藥的藥物超過一年。但印度當局沒有追蹤下流供應商和清除污染，而是提前結束了調查。

他們宣稱，印度生產的糖漿與岡比亞的拉明·薩格尼亞或其他兒童的死亡無關。鎮上的工廠將繼續生產有毒藥物。而在岡比亞數千英里之外，更多絕望的父母很快將出現在醫院，抱着奄奄一息的孩子。

致命咳嗽糖漿如何傳播到世界各地

印度自稱為“世界的藥房”。在過去幾十年裏，其廉價的仿製藥出口削弱了西方品牌，在發展中國家取得了進展，開啓了全球製藥業的時代。如今，世界上消費的五分之一的仿製藥來自印度。 在非洲，這個比例達到一半。對於印度的民族主義總理納倫德拉·莫迪來説，這個蓬勃發展的500億美元產業是國家的驕傲，也是在國際舞台上展示經濟實力的手段。

全球市場承諾為世界貧困人口提供更好的醫療保健服務 —— 以及新的風險。從咳嗽糖漿到眼藥水再到救命藥物，一個國家的質量問題現在可以像從未有過的那樣危及其他地方的生命，甚至是發達國家。世界衞生組織，聯合國的一個機構，可以提供建議和勸説，但無法強迫各國政府提高標準。而當地監管機構通常準備不足或不願意處理跨國界的問題。很少有像去年印度當局對岡比亞爆發的疫情做出回應那樣，這些風險如此明顯地展現出來。

從世界衞生組織得知將非洲的死亡與Maiden聯繫起來兩天後，來自印度國家藥品管理局的檢查員穿過德里北部一個日漸老化的工業園。在那裏的混凝土建築排成一排，工人們生產鞋子、潤滑油、汽車零件和奶粉。牛在路邊的垃圾堆中覓食，婦女們在自來水龍頭傾瀉在地面的地方洗碗。抵達81號地塊時，檢查員們經過一個生鏽的藍色大門，走了進去。

德里北部一個工業園中心的Maiden製藥廠。攝影師：Prashanth Vishwanathan/Bloomberg醫療監督團體和一些前監管機構表示，印度的藥品監管體系旨在促進行業發展而不是監督它。他們説，國家藥品管理局和30多個地方機構之間經常缺乏協調，而且對於印度的3000家藥品生產商和10000家工廠來説，檢查員數量不足。即使發現質量問題，他們説，後果也是微不足道的。

在Gambia爆發前的幾年裏，Maiden顯然就是這種情況，一再未能通過質量測試。一個次品藥案在印度遲緩的法庭中拖了九年，最終因技術性原因被撤銷。另一個案件歷時12年，最終罰款1000盧比，約合當時15美元。Maiden專門出口到一些最小的新興市場，那裏的價格低廉，監管不嚴格。儘管存在質量問題，像阿富汗、伊拉克和委內瑞拉等地的客户仍在購買。

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梅登的創始人納雷什·戈亞爾在成為銷售代表和分銷商之前，逐步建立了自己的工廠，他的兒子曼尼什説。“他從零開始，靠自己一切。”

戈亞爾偶爾會採取一些捷徑。有一次，他試圖銷售一種名為Mcalis的藥丸，與美國生產的勃起功能障礙藥物Cialis驚人地相似。甚至每片藥片上都有相同的獨特螺旋紋。 訂購 2009年，新德里的一位法官要求梅登停止銷售，稱該公司是“品牌名稱的慣常侵權者”。戈亞爾和梅登沒有回應要求評論此事的電話、電子郵件和個人拜訪。

當檢查員出現在81號地塊時，戈亞爾正在蓬勃發展。他已經把他的大家庭搬進了德里一個最昂貴的區域的四層住宅，外牆上有一個閃亮的鉻標誌寫着“戈亞爾大廈”。但工廠內部的情況卻完全不同。檢查員發現了一團糟。關鍵記錄缺失，其他記錄相互矛盾，根據彭博新聞看到的監管通知。其中，關於岡比亞藥物何時配製的日期存在極端矛盾。

印度尼西亞創始人納雷什·戈亞爾在德里的家的倒影。攝影師：普拉桑特·維什瓦納坦/彭博社這份文件追蹤至關重要，因為液體藥物的製作方式。糖漿由活性成分組成，例如咳嗽鎮咳劑右美沙芬，懸浮在水溶液中。這些成分單獨存在時，會沉積在瓶底。因此製造商添加了溶劑。通常情況下，這是丙二醇，一種無害的、透明的、略帶甜味的液體，源自石油。

問題就出在這裏。另外兩種廣泛可得的化學品，乙二醇和二乙二醇，看起來和味道都像丙二醇。它們具有相同的溶劑性質，但價格要便宜得多。它們對小劑量有毒，尤其對體重較輕的兒童更為危險。岡比亞出售的藥物中含有這兩種成分。

近幾十年來，由於糖漿被污染的情況發生了十幾次 — 在海地、巴拿馬、尼日利亞、印度等地。但岡比亞是第一次涉及進口藥物。在早期的案例中，摻假通常發生在化學品交易商將有毒物質誤標為丙二醇，而粗心的製造商未能檢查雜質時。檢查記錄後，檢查員得出結論稱Maiden沒有進行這些實驗室測試，通知顯示。他們下令暫時關閉工廠。

如果印度當局遵循其他地方監管機構使用的方法，下一步將是追蹤有害化學物質的來源。只有這樣，他們才能確定疫情的全面程度，並識別可能被毒害的其他藥物。

“如果我們追蹤資金，我們追蹤供應，我們將能夠説出哪些國家受到直接影響，並在事情失控之前制止它”

檢查員訪問Maiden四天後，世衞組織發表聲明，將非洲的死亡事件與印度藥物聯繫起來。這則新聞在全球範圍內引起關注，電視攝像機蜂擁而至該工廠。有人呼籲改革印度藥品監管系統。當被要求發表評論時，衞生部表示這些藥物未經授權在印度銷售，只在國外銷售。衞生部指責岡比亞。衞生部表示，“進口國對這些進口產品進行質量參數測試是一種常規做法。”

莫迪政府對外國批評特別敏感，尤其是涉及製藥行業時。那裏的官員知道西方製藥巨頭有時會以質量問題為藉口，阻擋印度競爭對手並保持高價。最令人難忘的是在2000年代初，印度公司向非洲提供了首批廉價艾滋病藥物，藐視西方專利，挽救了數百萬人的生命。

2022年10月在Maiden工廠大門上張貼的召回通知。攝影師：Xavier Galiana/AFP/Getty ImagesMaiden調查很快出現了一些奇怪的轉折。檢查員從工廠沒收了藥物樣本，但數月過去了，沒有任何關於檢測結果的消息。一個由高級委員會任命的委員會開始對岡比亞官員的結論提出質疑，要求提供大量兒童的醫療記錄。

世界衞生組織（WHO）試圖協調有關劣質藥物的跨境調查，敦促印度藥品總監V.G. Somani就化學物質的來源更新。負責追蹤全球劣質藥品的WHO團隊負責人Rutendo Kuwana表示，監管機構迅速分享信息至關重要。Kuwana説：“如果我們追蹤資金，追蹤供應，我們將能夠確定哪些國家受到直接影響，並在事態失控之前制止它。”但他的團隊等待了數月才收到有意義的回應。

最終，12月，Somani向WHO發出了一封挑釁性的信函，該信函傳到了印度報紙。他寫道，印度已對Maiden藥物進行了自己的測試，並發現它們沒有受到污染。他説，死亡事件與印度之間的任何聯繫都是一種“過早的推斷”，現在已被證明是錯誤的。

索馬尼拒絕對這個故事發表評論，繼續抱怨“正在國際上建立一個針對印度製藥產品質量的敍事。” 他寫道，“這已經對印度的製藥產品形象產生了不利影響，並對全球製藥產品供應鏈造成了不可挽回的損害。”

在印度以外的衞生官員中，對爆發原因幾乎沒有疑問。三家獨立實驗室的獨立測試顯示，Maiden藥品被檢測出有污染，孩子們停止死亡的速度與產品下架的速度一樣快。特別諷刺的是，否認是來自索馬尼。他曾擔任世界衞生組織一個國際合作論壇的主席，專門處理次品藥品問題。現在他卻在阻礙進展。

岡比亞班珠爾愛德華·弗朗西斯小教學醫院。攝影師：Annika Hammersclag/Bloomberg索馬尼將測試結果視為Maiden的最終結論，但他的檢查員並沒有測試世界衞生組織所測試的同一批次的瓶子——那些來自岡比亞生病兒童家庭的瓶子。相反，他們沒收了標有相同批次的Maiden工廠樣品。而且他們推遲了訪問兩天，為任何想要更換瓶子的人創造了機會窗口。

在他的信中，Somani 提到了關於岡比亞藥物中使用的化學品起源的線索。他説 Maiden 從德里的一家經銷商那裏獲得了丙二醇，而這種材料是由 SKC 公司，一家領先的韓國化學製造商生產的。

根據這一線索，世界衞生組織將消息傳達給了韓國藥品部，後者訪問了 SKC 的工廠，並進行了一項回顧兩年的審計。根據 SKC 發言人 Joe Guy Collier 和一位不願透露姓名的公司外部知情人士的説法，審查沒有發現任何問題。藥品部拒絕置評。Collier 在一封電子郵件中表示，該工廠“無催化劑”丙二醇生產過程不可能產生岡比亞發現的污染物。

Collier 表示，很可能有人在一個空的 SKC 桶裏放了假產品。但是，隨着印度政府聲稱一切都沒問題，追蹤污染源的前景看起來黯淡。

有人可能會往全球藥品供應中投放致命毒藥的想法似乎令人髮指。在印度混亂的化學品市場中，這種想法卻被人們漠視。

“化學品是一樣東西，不能在亞馬遜或 Flipkart 上銷售，對吧？”化學品交易商 Pankaj Mehra 説道，他的家族自 1951 年以來一直從事這項業務。他坐在德里北部一間昏暗的地下辦公室的桌子後面，向幾位訪客解釋丙二醇到達一家小印度藥品製造商門口的複雜路徑。每隔幾分鐘，Mehra 的手機發出響聲和發光，然後一場快速的談判開始，在印地語和英語之間來回跳躍，討論多少盧比可以買到多少桶。

丙二醇有着驚人的用途。你可能今天吃過、吸入過或接觸過它。它賦予口紅其獨特的質地，使洗髮水起泡並加強披薩麪糰。它被用來製造漁船的船體。它保持雪茄濕潤，保持油漆刷濕潤。農民將其倒入生病奶牛的喉嚨。它被用於製作電子煙彈、啤酒廠和溜冰場。

印度大部分丙二醇來自中國、東南亞和中東。正如Mehra所解釋的，化學製造商和進口商只處理大宗訂單，因此這些訂單需要通過一系列複雜的中間商鏈來逐漸分割成更小的數量。一種化學品可能會經過幾個經銷商的手才會到達像Maiden這樣的小買家手中。

由於致命的二乙二醇的售價大約是丙二醇的一半，Mehra表示，摻假或稀釋的誘惑總是存在的。他説，摻假是如此普遍，以至於空的化學桶帶有完整標籤的價格要高於裸露的桶，因為偽造者可以重新使用標籤。“不幸的是，有些人只是想賺錢，”Mehra説，“而且還是以別人的健康為代價。”

2023年2月，印尼雅加達一場法庭聽證會上，因受污染咳嗽糖漿而死亡或患病的兒童的父母。他們的T恤上寫着：“我以為它是藥物。它是毒藥。”攝影師：Gemma Chaya/AFP/Getty Images去年在印度尼西亞，大約有200名兒童因吞食有毒藥物而死亡，這是一個這種情況發生的例子。該國藥品管理局局長Penny Lukito在一個堆滿生鏽桶的倉庫外的泥濘院子裏召開了新聞發佈會。她宣佈，這座建築的所有者，一家小型化學品經銷商一直在銷售假丙二醇。這種材料隨後流入其他交易商，並進入了至少四家當地製藥商生產的糖漿中，儘管桶上的標籤拼錯了所謂製造商的名字為“Dow Chemmical”。

印度尼西亞案件中丙二醇短缺可能起到了作用，為無牌供應商提供了機會，Lukito告訴當地一家報紙。但市場動盪並不僅限於印度尼西亞。2020年和2021年，這種情況席捲全球。根據總部位於德里附近的全球市場情報公司ChemAnalyst的研究總監Karan Chechi稱，2021年上半年，印度的丙二醇價格翻了兩番還多。與此同時，與新冠疫情有關的工廠停產限制了中國的供應，而一場冬季風暴關閉了德克薩斯的煉油廠。“市場嚴重短缺，人們為此而喪生，”Chechi説。“他們幾乎願意購買任何東西——只要稱之為PG，他們就會買下。”

價格激增

有時候，假冒者會以丙二醇的廉價有毒替代品代替正宗的丙二醇，這是止咳糖漿的關鍵成分之一。

來源：ChemAnalyst

價格反映了印度（不包括孟買）食品級丙二醇的交易情況，這與製藥級丙二醇的情況密切相關。烏茲別克斯坦和岡比亞的日期反映了與這些疫情相關的首批印度藥品的生產日期。100,000盧比 = $1,219

梅赫拉對那次價格激增的記憶嗤之以鼻，將其歸咎於貪婪的化學製造商及其所謂的“MBA文化”。他説他無法具體指出誰在做假產品的交易。但在過去幾年裏，他説，在化學市場中流傳着有關標有來自SKC的桶裝產品存在可疑情況的傳言 —— 這正是被認為用於岡比亞藥品的那家公司的桶。梅赫拉説：“有很多標有SKC的材料根本不真實。”“比如，從國外進口了100公噸，卻賣出了120公噸。這怎麼可能呢？”他懷疑，有人在市面上兜售假冒的SKC桶。

去年年底，就在印度宣佈梅登在岡比亞中毒事件中無辜的同時，世界另一地區正在發生的事件讓這一事件變得不同尋常。烏茲別克斯坦撒馬爾罕的一家醫院的醫生注意到許多兒童出現嚴重的腎臟問題。死亡人數最終將上升到約20人。 烏茲別克斯坦當局追蹤到問題的根源是由另一家德里地區製造商 Marion Biotech Pvt. Ltd. 生產的進口止咳糖漿。

新聞讓印度藥品總監索馬尼處於尷尬的境地。在第一次爆發後不久，要否認對第二次爆發負責將會很困難。這一次，他的調查人員採取了積極行動。他們突襲了馬里昂工廠，確認藥物中含有毒藥，並取消了該公司的生產許可證。馬里昂在一月份告訴彭博社，公司遵守藥品製造規定並與當局合作。但公司沒有回應後續的評論請求。

Goel Pharma Chem在德里的倉庫。攝影師：Prashanth Vishwanathan/Bloomberg調查人員在馬里昂工廠搜查時發現一個標有丙二醇的容器，結果證明這根本不是丙二醇，而是主要由高毒性的乙二醇組成。他們確定馬里昂至少一年半以來一直在生產有毒藥物，並且大部分原料來自一個名為 Maya Chemtech India Pvt. Ltd. 的小貿易商。藥品製造商不應該從瑪雅購買，因為瑪雅沒有出售藥品原料的許可證。但瑪雅的網站公開徵求他們的業務。其中一頁展示了一排標有SKC獨特蝴蝶標誌的白色鋼桶，標明為藥品級丙二醇。

除了向馬里昂供貨外，瑪雅還間接向岡比亞糖漿製造商Maiden供應丙二醇，根據兩名印度藥品官員的説法，他們要求匿名，因為未獲授權討論此事。這些人説，瑪雅一直在向德里附近的貿易商Goel Pharma Chem銷售，後者又向Maiden銷售。如果他們的説法正確，十月初調查岡比亞糖漿製造商Maiden案件的檢查員可能錯過了識別瑪雅其他客户的機會，這一步本可以讓他們在致命之前發現烏茲別克斯坦的有毒藥物。

Goel的所有者Sharad Goel沒有回應彭博社的詢問，並向其他人提供了矛盾的説法。 他告訴路透社，在二月份他從孟買的一家進口商那裏獲得了化學品，但他沒有透露進口商的名字。幾個月前，印度的 Tribune 報紙 報道 説，Goel的公司告訴調查人員，這些材料來自“另一家德里商人”。韓國製造商SKC表示，他們從未直接向涉及的任何公司銷售過產品。

也許解開這兩起案件的關鍵線索就在瑪雅公司的倉庫裏，這家公司位於北德里一條塵土飛揚的小街上一棟兩層混凝土建築的底層。有可能所有的毒藥都經過了它的大門，最終進入了中亞和非洲的兒童的肚子裏嗎？即使瑪雅公司的任何人都不知情地出售了假化學品，該公司也可能是通向罪犯的關鍵鏈條。

三月份的一場火災燒燬了瑪雅化工在德里的倉庫。攝影師：Prashanth Vishwanathan/彭博社但沒有證據表明印度官員在調查中走得更遠，也沒有確定任何偽造化學品的人，或者追蹤到可能從瑪雅購買的其他製藥商。在一個泥濘的庭院裏沒有舉行新聞發佈會。三月份，藥品管理局 發佈了警報，告訴製藥公司不要從瑪雅購買丙二醇，而他們本來就不允許這樣做。

一位要求匿名的藥品官員表示，當局的手被束縛了。檢查員在訪問倉庫時沒有發現任何藥用級丙二醇，所以瑪雅被允許繼續經營。這位官員補充説，監控印度的化學品供應是不可能的。

瑪雅的老闆巴爾吉特·維爾馬在附近的辦公室工作，並以多個不同的名字經營 化學企業。他沒有回覆電話或電子郵件。四月份記者前去試圖與他交談時，他用口罩遮住臉，沒有回答問題就溜走了。

在瑪雅倉庫，黑色煙灰痕跡沿着上鎖的入口向上延伸到牆上。鄰居們説，三月的一個晚上，就在機構發出警報幾天後，一場大火席捲了這個地方，他們不知道起火原因。透過一個破碎的窗户可以看到內部被破壞了。白色化學粉末堆積在塑料袋燒燬的地方。刺鼻的氨氣味迎接路過的任何人。

“與解決我們藥品監管和執法中的系統性問題相比，他們一次又一次地掩蓋他們的無能”

在烏茲別克斯坦之後，關於印度藥品的壞消息不斷湧現。印度製造的眼藥水中含有細菌，導致四名美國人死亡。喀麥隆官員表示，一種帶有印度製造商許可證號碼的止咳糖漿涉嫌 殺死了十幾名兒童，其他印度公司生產的有毒糖漿在 馬紹爾羣島、 利比里亞等地流通，儘管那裏沒有報告死亡。世衞組織表示，正在探討疫情時期丙二醇市場波動是否可以解釋這一系列案例。

在二月份，印度衞生部換掉了索馬尼，藥品總監。他的繼任者通過了一項規定，要求所有咳嗽糖漿在出口前必須在政府實驗室進行污染測試，並對數十家製造商的質量問題採取了行動。這些舉措旨在讓外國客户相信印度藥品是可靠的。

公共衞生監督機構持懷疑態度。根據官員如何解釋“咳嗽糖漿”，新規定甚至可能不覆蓋所有風險糖漿出口，其中許多用於治療其他疾病，來自全印度藥品行動網絡的Malini Aisola表示。該規定也不會幫助印度的消費者，在那裏，2020年類似疫情後有13名兒童死亡。

“這只是為了掩蓋不良公關，”藥品行業告密者、一本關於質量問題的合著書的作者Dinesh Thakur説。他表示，政府應該改革陳舊的藥品法律，加強對良好生產規範的執行，並改革分裂的地方許可制度。他説：“與其解決我們藥品監管和執法的系統性問題，他們一次又一次地只是掩蓋他們的無能。”

官員們繼續堅稱Maiden的藥品沒有受到污染。二月份，一名法官判處Maiden創始人戈亞爾兩年半監禁 —— 不是因為岡比亞的中毒事件，而是因為九年前的一項涉及抗酸藥丸未達到規格的指控。他被允許保釋等待上訴。戈亞爾在向媒體機構發表的少數評論中堅稱他的公司沒有做錯任何事，有一次還將岡比亞的死亡歸咎於法國進口或細菌感染。就在四月，他仍在努力獲得重新啓動工廠的許可。

衞生部和藥品控制總局未對彭博社的詳細問題作出回應。在週二的一份聲明中，衞生部長曼蘇克·曼達維亞宣佈了對一些藥品公司更嚴格的規定，稱：“印度生產的藥品質量不容妥協。”

莫迪的強硬民族主義繼續籠罩着這場醜聞。曼達維亞暗示“有人企圖玷污印度形象。”在德里的採訪中，藥品行業的人們普遍認為梅登是無辜的，儘管具體的理論各不相同。印度藥品製造商協會的區域副總裁巴爾·基山·古普塔表示，他的國家在某種程度上被外國勢力陷害。“印度人從不做這種事情，但中國人有能力這樣做，”他説。“應該調查每一種可能性。”

拉明·達博在岡比亞女兒的墳墓前。攝影師：安妮卡·哈默施拉格/彭博社伊莎·達博的照片掛在坦吉村的家中。攝影師：Annika Hammerschlag/Bloomberg即使在印度形成了共識，梅登的藥物仍在繼續奪走生命。在新年的那一天，4歲的伊莎·達博在岡比亞的愛德華·弗朗西斯小醫院去世。她服用了一瓶未被召回的止吐糖漿。她的父親拉明·達博説，他聽説過在該國流傳着劣質藥物，但藥房的一名女士向他保證這種藥是安全的。

在他位於大西洋海岸的一個漁村的家中，達博點燃一支香煙，滑動手機上的照片。有數十張伊莎的照片 —— 穿着新裙子，與她的弟弟合影，對着鏡頭伸出舌頭。她本來期待着今年上學，當時她將滿5歲。他在回憶她在醫院的最後幾天時流下了眼淚。他説，她太虛弱了，無法説話，大部分時間通過掐他來與父親交流。“她痛苦地快要離世了。”

他滑動到另一張快照：一張顯示殺死他女兒的梅登藥物盒子的照片，上面有一個“M”標誌表示製造商。這瓶100毫升的液體經歷了一段令人驚訝的旅程，得益於世界各地的藥房，橫渡海洋最終進入伊莎·達博的口中。國界毫無意義 —— 直到確定出了什麼問題。