健康保險公司不會透露有關您醫療賬單的信息 - 彭博社

僱主們對他們僱傭的公司管理其健康計劃失去了信任。

卡夫亨氏公司指控CVS健康公司的Aetna支付欺詐性醫療索賠浪費了它的錢。康涅狄格州的兩個工會健康保險計劃聲稱，保險公司Elevance Health經常支付過高的醫療賬單。一家破產的卡車公司的受託人指控保險公司UnitedHealth Group管理數百萬美元不當。

在醫療成本不斷飆升多年後，美國公司和工會福利計劃在一系列訴訟中聲稱，該國最大的健康保險公司在揮霍他們的錢。更重要的是，他們認為保險公司拒絕在被問及時提供關於他們的醫療索賠的關鍵信息。

這些案例揭示了僱主（每年在健康福利上花費1萬億美元）和他們僱傭來運營這些計劃的保險公司之間出現的分歧：一些公司越來越想知道他們的錢去了哪裏以及他們為醫療付費的價格，但保險公司表示，他們必須保持這些細節的保密以保持競爭力。

代表向康涅狄格工會健康計劃支付款項的工會承包商的受託人Michael Thompson表示：“這讓你想知道，他們是否在隱藏一些他們不願透露的信息？”

Aetna、Elevance和UnitedHealthcare拒絕了採訪請求，並對這些案件不予置評。Elevance和UnitedHealthcare在法庭文件中否認了這些指控，而Aetna尚未提交答覆。

Aetna總部位於康涅狄克州哈特福德攝影師：邁克爾·納格爾/彭博社健康保險通常是僱主提供的最昂貴福利，成本通常比工資或通貨膨脹上漲更快。現在，包括僱主和員工的貢獻在內，為家庭購買保險的年度費用已經超過22,000美元 — 過去五年增長了20%。為了管理成本，僱主通過要求更大的月度貢獻和使用高免賠額計劃將更多成本轉嫁給員工，這導致人們需要為醫療賬單支付更多費用。

直到最近，大多數僱主並沒有公開探討保險公司在成本上漲中的作用。保險公司長期以來一直辯稱，他們的工作是通過與醫生和醫院協商來為僱主爭取最低價格。新的透明度規定要求醫院和健康保險公司公開披露他們為許多服務談判達成的價格，這為僱主提供了導致他們現在提出一些問題的數據。在一些進入法庭的案例中，保險公司為自己的辯護辯稱，他們與醫療服務提供者達成的交易是機密的，並且僱主已同意限制他們如何訪問索賠數據。

健康保費上漲

保險費用增長速度快於通貨膨脹、國內生產總值和收入

來源：KFF，聖路易斯聯邦儲備委員會

但是當僱主深入調查時，一些人表示他們發現了無法忽視的差異。康涅狄克州工會團體的保險公司Elevance本應從醫院收費中獲得50%的折扣，但他們發現一些賬單支付的金額是醫院收費的兩倍，根據他們在康涅狄克州聯邦法院於去年12月提起的聯合訴訟。原告 — 為工會健康福利支付和監督的實體 — 正在尋求集體訴訟地位，代表其他僱傭了Elevance的自資助健康計劃。

在一個案例中，國際磚匠和相關工人工會1號當地支付了$43,490用於哈特福德醫療中被稱為皮膚移植的程序，這比Elevance協商的費率高出一倍多，根據投訴。工會向Elevance，前身為Anthem，施壓，要求詳細的索賠數據以弄清發生了什麼。但保險公司拒絕交出數據，根據康涅狄格州工會的訴訟。

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保險公司辯稱其遵守合同，並要求法院駁回此案。Elevance在法庭文件中表示，這些團體已經同意在合同中對訪問這些數據有限制，並且“現在聲稱他們協商的數據報告和審計的合同要求太過嚴格。”

保險公司辯稱工會依賴“對某些未知子集索賠數據與某些醫院在互聯網上發佈的協商費率之間的錯誤觀察”。Elevance表示，醫院公開列出的價格並不總是應該與保險公司支付的費用相匹配。

美國僱主贊助的健康保險支出

來源：美國醫療保險與醫療補助服務中心

監督康涅狄格州工會計劃的受託人一直在努力應對不斷上漲的開支。其中一人從退休基金中轉移資金。另一人為會員增加了$4,000的免賠額，以便他們能夠繼續提供健康計劃。一些工人分開藥丸以延長處方的使用時間，甚至完全跳過它們，根據工會的説法。

誰支付什麼

大多數美國大型僱主都是自保的，意味着他們自己支付員工的醫療費用。他們依賴外部公司 — 大型健康保險公司的分支機構 — 與醫生和醫院協商費用，併為他們支付費用。他們還向保險公司支付管理費，通常是每位成員固定金額，用於日常計劃運營，如處理索賠和運營呼叫中心。

提供健康福利的僱主和工會面臨着不斷增加的壓力，以確保他們不會浪費員工的錢支付給中間商或因為支付過高的醫療費用而浪費。國會於2020年修改了管理這些計劃的法律 — 僱員退休收入保障法案 — 加強了監督。修改旨在禁止“禁言條款”，以防止計劃不知道他們為特定醫療索賠支付了多少。

覆蓋成本

僱主提供的家庭計劃的平均年度保費

來源：凱撒家庭基金會

由於新的透明法律，僱主理論上應該能夠比較他們支付的醫療費用與公開報告的價格，並確定是否支付過多。但是當公司援引新規定反對禁言條款，迫使保險公司交出數據時，一些人表示遇到了阻力。據僱主團體稱，即使這些衝突沒有最終走上法庭，訴訟描述的衝突類型在整個行業廣泛存在。

“延誤成了一場噩夢，”佛羅里達州僱主聯盟首席執行官卡倫·範考利爾説道，該聯盟代表該州的僱主。根據蘭德公司的分析，佛羅里達州的僱主為醫院治療支付的費用是醫療保險費用的三倍，是美國最高的之一，範考利爾表示，該州的更多僱主正在要求索取索賠數據以瞭解原因。但她説，他們經常遭遇來自醫療保險計劃數月的阻力。“他們無法獲取這些信息。”

國會正在考慮制定更嚴格的政策：一項法案將對阻止僱主或工會客户獲取付款信息的醫療保險公司實施每天1萬美元的罰款，包括剝離個人身份信息的索賠數據。

浪費支出

公司和工會有充分理由詢問他們的錢去了哪裏。根據JAMA上發表的2019年研究回顧，大約四分之一的醫療支出是浪費的 — 當時為7600億至9350億美元。根據醫療保險數據顯示，錯誤是常見的，每年都有數百億美元的不當支付。目前尚不清楚為什麼會發生這種情況。

近一半的時間，保險公司談判的中位數費率高於醫院收取的現金價格，根據《健康事務》雜誌對2000多家醫院發佈的價格進行的最新分析。美國健康保險計劃協會的代表稱這些情況“是個例”，並表示保險公司會談判更低的成本，但拒絕提供證據。該協會拒絕就僱主和保險公司之間關於賠償率和索賠數據訪問的爭議發表評論。

美國醫療系統每年浪費7600億美元

醫療支出過度的下限估計

來源：Shrank, W.H., Rogstad, T.L., Parekh, N., “Waste in the US Health Care System”, JAMA, 2019

卡夫亨氏公司僱傭了3.7萬人，聲稱Aetna“支付了數百萬美元的理賠款項，本不應支付”，並阻止公司弄清楚原因，根據2021年11月在德克薩斯州東區聯邦法院提起的一項訴訟。卡夫公司要求在2021年11月提供其索賠數據。一年多後，Aetna提供的數據遺漏了數百個數據字段，包括將醫療索賠與特定支付聯繫起來以便公司查看是否正確計費的信息，根據訴訟。Aetna拒絕置評。保險公司尚未在法庭上提交答辯。卡夫亨氏公司的律師拒絕置評。

在2021年在弗吉尼亞東區提起的另一起訴訟中，破產的卡車公司的受託人指控UnitedHealthcare和哈佛醫療保健公司從該公司的資金中多支付了約2700萬美元，並稱保險公司阻撓了對支付進行審計的嘗試。保險公司對這些指控提出了異議，根據法庭文件，該案件已於6月達成和解。

二月份，醫療設備供應商Owens & Minor在弗吉尼亞東區的聯邦法院起訴Elevance的一個單位，聲稱該保險公司阻止了公司獲取其健康計劃數據的嘗試，通過“一年的電子郵件和其他通信記錄，充斥着被告的藉口、武斷條件和虛假承諾”。Elevance的代表表示，該保險公司不會公佈賬單信息，這將使Owens & Minor能夠比較提供者收取的費用與為服務支付的費用。Elevance在法庭文件中表示，其與提供者的合同屬於保密性質。根據一份於7月12日提交的聯合通知，雙方都希望尋求駁回，該案正在商討解決。

受託人辯論

這些訴訟的結果可能取決於法院如何看待保險公司與其客户之間的關係。僱主和工會主張，保險公司是所謂的“受託人”，負責確保員工健康基金的審慎支出 - 就像退休計劃的管理者必須為基金的受益人的最佳利益行事一樣。

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但面對這起訴訟的保險公司表示他們不是受託人。他們説他們正在遵循與僱主簽訂的合同條款，並尊重與提供者達成的付款協議。保險公司表示，這些合同並不要求他們交出僱主尋求的所有數據。

這一論點以前曾獲得勝利。在一起針對馬薩諸塞州藍十字藍盾公司的2021年訴訟中，一家建築工人工會基金表示他們發現了數千項錯誤支付的索賠，其中包括一些高於提供者開出的費用。根據訴訟，一項索賠支付了120,614美元，而醫院只開出了38,786美元。

勞工部介入了這場爭端，基本上支持工會基金，並向法院辯稱藍十字應被視為健康計劃的受託人。這將提高它在使用計劃資金進行付款時必須遵守的標準。上訴法院不同意，支持了一項支持藍十字藍盾公司的裁決，理由是保險公司不承擔那種責任。

這一裁決顯示了僱主現在所處的困境：它將僱主視為健康計劃的受託人，使他們必須確保資金的負責使用。但如果保險公司拒絕分享數據，他們就無法做到這一點。

Unite Here Health是一個覆蓋20萬服務工作者及其家庭的工會計劃，試圖強制其保險公司伊利諾伊州藍十字藍盾公司與Rand Corp.分享其索賠數據，用於一項關於醫院價格的重要研究，但保險公司拒絕了，根據工會健康計劃的副總裁Ivana Krajcinovic説。保險公司發言人Dave Van de Walle在一封電子郵件中表示，參與Rand調查“是自願的，BCBSIL已選擇退出。”

保險公司應該希望人們獲得更多關於醫療索賠的信息，因為“這應該有助於他們在獲得可能的最佳網絡折扣方面取得進展，”Krajcinovic説。“當他們對參與此事不感興趣時，這讓我們覺得他們並沒有非常努力地控制成本。”