多地、多家醫院發佈新冠診療方案，指導基層醫生守住“黃金72小時”_風聞

來源：澎湃新聞

·張文宏提出，這次（應對重症潮的）重任將由社區衞生中心社區及其主管的養老院和福利院來承擔，家庭醫生要抓住新冠病毒感染患者的“黃金72小時”，早發現、早干預、早治療，做好重點人羣分級分類診療，全力降低感染新冠病毒導致的重症發生率和病死率。

近日，全國多地、多家醫療機構相繼發佈新冠病毒感染診療方案。

2023年1月4日，上海市新型冠狀病毒病臨牀救治專家組、國家傳染病醫學中心發佈《上海市新型冠狀病毒感染診治規範與分級診療流程》（基層醫療機構應急使用簡版）（以下簡稱“上海基層方案”）。

1月4日晚，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院發佈《瑞金醫院成人新冠病毒感染者門急診篩查與救治流程》（以下簡稱“瑞金方案”）。

1月3日，北京協和醫院發佈《北京協和醫院新型冠狀病毒感染基層診療方案建議及適宜技術（第一版）》（以下簡稱“北京基層方案”）。

2022年12月29日，由國家呼吸醫學中心牽頭，中日友好醫院發佈《中日醫院成人Omicron病毒感染初始診療方案》（以下簡稱“中日醫院方案”）。

12月26日，北京協和醫院發佈《北京協和醫院呼吸與危重症醫學科新冠肺炎診療參考方案（2022年12月版）》（以下簡稱“協和方案”）。

12月25日，四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科發佈《新型冠狀病毒肺炎診治手冊（試行第一版）》（以下簡稱“華西方案”）。

經澎湃科技記者分析，上海基層方案、北京基層方案均將重點放在基層醫療機構，強調分級診療，並對重型和危重型患者，以及伴有進展為重症高危因素的患者進行早期識別。

2023年1月4日，上海基層方案的執筆專家之一、上海市呼吸病研究所副所長、復旦大學附屬中山醫院呼吸科宋元林教授在接受《文匯報》採訪時表示，上海基層簡版診療方案體現了分層救治、預防重症的理念。

1月1日和2日，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在上海市閔行區莘莊社區衞生服務中心基層培訓時提出，這次（應對重症潮的）重任將由社區衞生中心社區及其主管的養老院和福利院來承擔，家庭醫生要抓住新冠病毒感染患者的“黃金72小時”，早發現、早干預、早治療，做好重點人羣分級分類診療，全力降低感染新冠病毒導致的重症發生率和病死率。

相較北京、上海兩地基層方案，瑞金方案、中日醫院方案、協和方案和華西方案更加關注重型、危重型患者的具體診治。1月3日，北海道大學神經科學碩士、科普博主莊時利和在其認證微博點評稱，（協和方案、華西方案、中日醫院方案）都“強調如何早期識別重症/危重症患者及其高危因素，強調抗病毒藥物的早期使用，明確激素、託珠單抗、巴瑞替尼等重症藥物的使用時機和劑量。”莊時利和希望在國家層面，第十版新冠病毒感染診療方案儘快發佈。

強調分級診療

相較於國家衞生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下簡稱“第九版”）的“區分疑似病例和確診病例”，北京基層方案建議區分新冠病毒感染和新冠病毒肺炎。與第九版裏新冠確診標準為核酸檢測陽性不同，北京基層方案承認了抗原檢測的作用。

總體來説，相比北京基層方案，上海基層方案更加簡單明瞭，強調“四步簡易療法”，即一般治療、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質激素應用、氧療和呼吸支持。

二者共同強調，基層應首先進行臨牀分型。二者均將臨牀分型分為輕型、普通型、重型和危重型4種，這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》的標準相同。不同的是，上海基層方案特別説明了兒童重型新冠患者的症狀。

在基層醫療機構診療流程方面，二者均建議基層醫療機構為輕型或普通型新冠患者提供規範化治療，而重型或危重型患者應轉診至上級醫院。

北京基層方案為基層醫生提供了針對不同分型和特殊人羣的患者的處理建議，“對於重症患者，應緊急處理後協助聯繫轉運通道盡快轉診。對於高危人羣，應評估抗病毒小分子藥物使用指徵，給予藥物後監測病情變化和藥物不良反應。同時，普通型患者中的高危人羣，建議轉診，在轉診之前加強對症治療和支持治療。對於其他普通型、輕症、無症狀感染者需進行詳盡的居家照護指導，並指導其進行病情觀察，識別預警信號，告知需儘快門急診就診的情況。孕產婦或嬰幼兒需注意特殊用藥注意事項。相比專科醫生，基層醫生將面對更大批康復期患者，做好康復指導和病情監測，顯得尤為重要。”

而上海基層方案更注重區分不同級別醫院應執行的職能。其指出，“有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區衞生服務中心轉診至區級醫院。市級醫院負責所在轄區重型和危重型病例的救治，並對區級醫院加強技術指導。孕產婦、新生兒由各區指定醫院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫院優先救治。”

《上海市新型冠狀病毒感染診治規範與分級診療流程》（基層醫療機構應急使用簡版）中的新冠感染三級診療路徑。圖片來源：“華山感染”微信公眾號

“簡版的操作性非常強。對三級醫療體系中各自的任務，包括基層醫療結構提供一般治療，患者病情加重或基礎疾病加重轉區級醫院、市級醫院，以及什麼時候、病情到什麼程度要轉，都有了明確，對發揮上海的三級分級診療體系、方便市民就近就醫都非常有意義。”1月4日，上海基層方案執筆專家之一、上海中醫藥大學附屬曙光醫院肺病科主任張煒對《文匯報》記者説。

提醒合理進行藥物治療

對於新冠患者的治療，上海基層方案推薦的抗病毒小分子藥物主要為美國輝瑞公司的奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid），復星醫藥與河南真實生物戰略開發合作的阿茲夫定，並提及2022年12月29日獲得中國國家藥品監督管理局應急附條件批准的默沙東公司的莫諾拉韋（Molnupiravir）。北京基層方案則明確推薦了莫諾拉韋膠囊，並對其用法用量作了介紹，相比上海基層方案，其對三款抗病毒藥物的應用指徵、用法用量和藥物衝突介紹更為詳細。

不過，湖北省黃石市中心醫院血液風濕科副主任醫師、醫學科普作者餘向東在其個人微信公眾號發文指出，北京基層方案對於阿茲夫定的適應症規定太寬鬆了，“‘建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用。’這是什麼意思？只要核酸陽性就可以用嗎？非高危人羣也可以用嗎？無症狀感染者也可以用嗎？協和對阿茲夫定太不循證了，有違該方案的第一原則。”

餘向東表示，阿茲夫定與另兩個抗病毒藥在證據上有本質的不同，不僅臨牀試驗的樣本小，而且其療效指標中僅有改善症狀或加快病毒轉陰的治療，而沒有可降低重症率、病死率的指標，而如果“僅僅是改善臨牀症狀，普通的感冒藥也可以”。

在激素治療上，北京上海兩地基層方案均提示，無進展為重型和危重型高危因素的輕症患者一般不需要使用糖皮質激素。北京基層方案提出，不建議基層醫生獨立啓動激素治療。並指出，激素治療的應用指徵為，針對重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已經在應用全身性激素、或臨牀症狀加重、或孕24至34周有早產風險等，可考慮使用全身性激素。兒童、罹患結核以及免疫缺陷者、糖尿病患者等如使用激素，尤其應密切隨訪病情變化和不良反應。其用法和用量為：首選地塞米松6mg/日，口服或靜脈注射，也可使用其他等效劑量糖皮質激素類藥物替代（如甲潑尼龍32mg/日或潑尼松40mg/日）。

上海基層方案則對不同病程的病人使用激素治療的方式作了區分，其對具體藥物的用法用量介紹也更為詳細。對於有進展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現進展的初期提早應用低劑量糖皮質激素。用法為地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸潑尼松（5mg/片）每日4-6片口服。若治療72小時後疾病仍然出現進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉診至上級醫院進一步治療。治療72小時後病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

而對於在基層醫院留院觀察到疾病進展較快的高危患者、需要氧療的普通型患者、或需無創或有創呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應立即使用糖皮質激素治療。糖皮質激素應用時，建議低至中等劑量（根據病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d）短期應用（5天左右），病情嚴重或合併ARDS者，可適當加大劑量與延長療程。

對症治療需謹慎使用藥物

關於發熱的對症治療，上海基層方案將其籠統歸於“一般治療”，北京基層方案則將其單獨作為藥物治療的一種，進行了説明。其建議，一般在體温超過38.5℃（老年人可適當放寬）時需要服用解熱鎮痛藥（或稱非甾體類抗炎藥，NSAIDs），常用的藥物包括：對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可選擇其中一種，按照藥品説明規範劑量服用，避免多種藥物重疊服用。

但餘向東認為，用退熱藥不應該設定一個具體的體温閾值（38.5℃），而應該以病人的主觀舒適度為判斷標準：感覺不適，低於38.5℃也可以用藥；否則，即使40℃也不一定要用藥。另外，解熱鎮痛藥並不等於非甾體抗炎藥，對乙酰氨基酚是解熱鎮痛藥，但不是非甾體抗炎藥。

北京基層方案提出，“腹瀉可導致腸道菌羣紊亂，可口服腸道益生菌調節腸道菌羣。少數患者可出現嚴重腹瀉，以及抗生素相關腹瀉，需完善大便常規及病原學檢查，如除外感染性腹瀉，可適當加用蒙脱石散止瀉。”餘向東也認為不妥，“益生菌和蒙脱石散用於病毒性腸炎的腹瀉均缺乏高質量的證據。新冠也很少會出現嚴重的腹瀉和抗生素相關腹瀉（如果不濫用抗生素的話）。即使嚴重的腹瀉達到霍亂的水平，靜脈補液維持水電解質平衡也就足夠了，蒙脱石散是多餘的，且可能帶來不必要的不良反應。”他指出，病毒性腸炎的腹瀉正確的處理是，順其自然。

與前述北京、上海兩地的基層診療方案相比，一些全國知名三甲醫院的新冠診療方案更關注重型、危重型成人新冠患者的具體治療。

比如：協和方案對門診和住院的新冠病毒感染患者的管理作了詳細的區分，並對目前可及和暫不可及的藥物作了盤點，“目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療（阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋）、免疫調節治療（托住單抗、巴瑞替尼、託法替布），暫不可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。我國第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢復期血漿治療重症患者，有條件時可以嘗試。”

中日醫院方案並未推薦阿茲夫定作為抗新冠病毒藥物。在2022年12月21日晚的一場直播活動中，中日友好醫院副院長曹彬表示，阿茲夫定的靶點和機制目前不是特別清晰，且臨牀結果尚未發表，和其他抗病毒藥物相比，臨牀證據鏈還不夠充分。

“現在幾個大醫院都出了自己的診療方案……都在強調如何早期識別重症/危重症患者及其高危因素，強調抗病毒藥物的早期使用，明確激素、託珠單抗、巴瑞替尼等重症藥物的使用時機和劑量，內容還是非常詳細的。”1月3日，北海道大學神經科學碩士、科普博主莊時利和在其認證微博作了點評，“然而診療指南第十版還沒出來，希望儘快吧。”