婦產科變了：勸生、助孕成主流，凍卵、代孕會放開嗎？_風聞

　　當前生育政策的轉向對婦產科專業方向的影響是廣泛而深遠的。大環境可能促進技術發展、觀念轉變，有一些婦產科或陷入生存危機。還有一些細分專業則謀得生機、脱穎而出。

　　撰文 | 燕小六、汪航、凌駿

　　2月15日，新版《四川省生育登記服務辦法》即將開始施行。其中提到“生育登記將取消結婚限制、取消數量限制”，引發網友的普遍關注。當地回應稱，《辦法》是為了保證“未婚先孕”人羣的權益，讓其進行生育登記後就享有一些婦幼保健服務。

　　實際上，廣東、湖南、陝西等省此前在發佈相關管理辦法時，也取消了生育登記的某些限制。

　　近期，和生育相關的政策頻出，總能引發廣泛熱議，例如，國家醫保局答覆提案時稱，將逐步把適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術等納入醫保支付範圍。

　　密集的政策出台向社會釋放的信號是：生育限制將一步步放開。

　　放開生育，未必能夠扭轉生育率下降的趨勢，但可能對醫療形成挑戰。中國福利會國際和平婦幼保健院產科主任醫師張琳表示，“最直觀的就是高齡、高危妊娠佔比升高，生育風險增加。”

　　挑戰不止於此，當前生育政策的轉向對婦產科專業方向、技術發展應用的影響是廣泛而深遠的。隨着婚育年齡不斷推遲，生育決策的複雜性和多樣性隨之增加。一方面，大環境可能促進技術發展、觀念轉變，更多人將達成為人父母的心願。另一方面，規模較小、墨守成規的婦產科或陷入生存危機，甚至被淘汰。還有一些細分專業則謀得生機、脱穎而出。

　　產科萎縮，高危妊娠或成主流

　　產科是最早感受到生育政策變化的地方。

　　北京大學第一醫院婦產科主任醫師尹玲在自己的職業生涯中，親歷了從獨生子女到全面二孩、三孩的轉變過程。她説，“我們婦產科醫生特別歡迎三胎政策，但發現可能白高興一場。因為不論是年輕的還是年長的，很少有人願意生第三個孩子。近兩年，我院每月的生產人數較五六年前有所下降。”

　　“全面二胎之前，我們科室一個月可能有300～400多個新生兒。放開後沒多久，生育人數明顯上升。那段時間的分娩量太大了，醫院牀位和醫生有限。為保證孕產婦的安全，北京各大醫院都推出‘建檔’制度，我們產科更是‘一檔難求’。”尹玲回憶，彼時的生育量是她們科近十年來的巔峯水平。就連身邊許多同事都陸續懷孕、生二胎，不乏40歲左右的醫護人員。

　　2016年下半年，為解決“建檔難”和“一牀難求”的問題，原國家衞計委提出將在全國新增產科牀位8.9萬張、培養產科醫生和助產士14萬名。浙江省計劃財政每年投入6000萬元，用於支持各地加強婦幼健康服務體系建設。江蘇南京鼓勵市婦幼保健院等與基層醫院建立醫聯體、提升基層產科接產能力，不少醫院忙着產科擴容。

　　社會資本也快速進場。2010年～2018年期間，民營婦產專科醫院數量以年均11%的複合增長率增至748家，機構數佔全國婦產專科醫院的93%。

　　“這段生育上升期很短。”張琳回顧説。國家統計局數據顯示，2016年我國出生人口達到1883萬人，然後逐年下滑。2021年施行“三孩生育政策”，當年出生人口數為1062萬人。

　　中國疾病預防控制中心（CDC）劉豔輝監測2014-2019年北京兩區、成都、武漢、深圳等地情況後，發現產科門診量、牀位使用率和活產數在2014年和2016年出現峯值。此後，除公立三級醫院外，其他類型醫療機構產科相關指標和產科醫師工作負荷均明顯降低。

　　2021年，國家衞健委有關負責人分析稱，原因有二：生育婦女規模減少，婚育年齡推遲；羣眾生育意願降低。

　　“計劃生育階段鼓勵晚婚晚育，很多人在生一胎時，歲數已經不小了。後面二胎政策放開，生二胎的女性年齡普遍偏大，甚至還有年齡在45歲左右的媽媽們來趕末班車。”尹玲介紹，獨生子女時代，因社會因素而行選擇性剖宮產的孕婦很多。“二孩”開放之後，瘢痕子宮引起的妊娠併發症增多，再加上高齡等因素，當“多孩”願望集中釋放時，婦產科就迎來了高危孕產婦管理和救治等挑戰。

　　2017年11月，我國開始推行“五色法”分級分類管理孕產婦。五種顏色分別代表不同風險等級，綠色屬於低妊娠風險、基本情況良好，未發現妊娠合併症、併發症。“過往這類人羣在整體孕產人羣中能佔到六七成。黃色以上有4種顏色，分屬從一般到較高的妊娠風險，目前佔比越來越大。我們是一家三級婦產專科醫院，每月接收的黃色以上風險者佔比達60%-70%。”張琳説。

　　CDC劉豔輝的文章也有類似發現。2019年，該文涉及的重點監測地區黃色及以上妊娠風險者佔比達到66.4%。需納入專案管理的橙、紅、紫色者佔比達到9.9%。橙、紅、紫屬於重點關注人羣，會被登記納入高危孕產婦，按照國家有關規定、最好在三級綜合性醫療機構接受孕產期保健服務和住院分娩。

　　與孕產婦風險升高相伴的是，我國一直強調降低孕產婦死亡率。這是醫院產科運營的重要績效，也是體現政府衞生能力的關鍵指標。在北京，每有一名孕產婦死亡，或會引起全市業內大討論，接觸過孕產婦的醫務人員都要參與。

　　2021年，我國孕產婦死亡率降至16.1/10萬，為歷史最低水平，優於美國等發達國家。同年，上海地區孕產婦死亡率更低一些，為1.60/10萬。

　　“為達到這一目標，醫院投入更多人力物力。我們的很多預警、干預工作已經前置。比如，孕早期就開始健康宣教，增加產前保健內容。內科、助產士、營養、麻醉等團隊會及早介入。我院目前每年分娩量約為1.2萬例左右，投入的醫護數遠高於以前每年接生1.5-1.6萬名新生兒時。”張琳説。

　　工作壓力促使一些產科醫生做出抉擇。蘇州對兩家三級醫院研究發現，因二孩生育的孕產婦整體年齡偏大，導致各種妊娠相關病症（如異位妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期等）增多，產科人均接診高危孕產婦量、工作時長、值夜班頻次在逐年增加，同期人員離職轉崗率亦出現增長。

　　有些產科醫生則因為科室萎縮而調整到婦科行列中。“那種原先年生產量只有一兩百例的產科萎縮相當嚴重。有的分娩量減半，難以保障產科作為一個獨立科室運營，醫院就需要增加婦科內容。這是一種合理的結構改變。按照現有趨勢，未來幾年的分娩量肯定會持續下降，產科醫生的流失也會繼續。但優秀的產科醫生還是很緊缺的。”張琳説。

　　前述CDC劉豔輝文章則建議根據實際情況，合理規劃各城市轄區內產科衞生資源。

　　計劃生育“被遺忘了”

　　生育政策改變還帶動了一些醫療服務程序變化。

　　中華醫學會計劃生育分會第六屆委員會主任委員程利南教授告訴“醫學界”，隨着全面二孩、三孩政策的推進，“我們會先勸那些有條件生的人，包括已婚但意外妊娠或因財務問題想再等等的，儘量不做流產。有些醫院做得很好，勸回去不少人。”

　　這一變化既符合政策方向，也是出於對女性生殖健康的考量。有研究表明，意外妊娠與產婦患抑鬱症的風險較高有關，還可能導致產前護理延誤，影響妊娠結果。重複流產發生併發症和繼發不孕風險更高。

　　中華醫學會計劃生育分會現任主任委員顧嚮應撰文表示，我國計劃生育工作重點已經轉移到關注生殖健康。安全性行為、安全避孕、降低非意願妊娠、降低人工流產、降低流產後繼發不孕症、提倡合理生育間隔、降低孕產婦死亡率等生殖健康目標，成為計劃生育工作的重要內容。

　　以北京大學第一醫院婦兒門診計劃生育診室為例，該科開展各種人流手術，兼顧處理困難的計劃生育手術和疑難病例，同時對生育觀念和婦產健康進行宣傳教育。尹玲介紹，這與“生殖中心”有很大不同，後者是為有生育需求但存在疾病的人羣提供輔助生殖治療技術。

　　“計劃生育科有個特點，始終在迎來新患者，因為不斷有人進入育齡期。我們做的不是控制生育，而是在想要生的時候幫人優生優育，在不想生的時候幫人優質避孕。”程利南説。

　　2016年10月《“健康中國2030”規劃綱要》提出“完善國家計劃生育技術服務政策”“普及避孕節育和生殖健康知識”。兩年後，國家衞健委婦幼健康司發佈《人工流產後避孕服務規範》(簡稱《PAC服務規範》)，提出避孕服務與人工流產的醫療服務密切整合、在各級各類醫療機構常規提供。這都表明國家意識到計劃生育的重要性。

　　全面放開三孩後，“計劃生育被遺忘了，”程利南感慨，有些管理部門和相關從業者出現思維誤區，認為計劃生育重要性下降，甚至認為“不再需要計劃生育”。一些醫院取消了計劃生育科，相關醫療業務無以為繼。

　　她説，“社會發展程度越高、越開放，性活動會就越活躍，民眾對計劃生育的需求就更大。如果缺少有效避孕措施，非但不增加生育數，還可能導致一系列複雜問題。不想生或者不能生孩子時懷孕了，結局可能是生下不該生的孩子，或者去做人工流產，這會傷害女性的生育力。”

　　中國是全球避孕率最高的國家之一。2010年我國已婚育齡婦女避孕率達89.1%，之後逐年下降，2018年降至80.6%。同時，《中國衞生健康統計年鑑》顯示，2009-2018年，在各類節育手術中，人工流產佔比持續增加。2018年，我國執行各類節育手術共18424866例。其中52.9%是人工流產。這其中固然有人口基數大等影響，也説明絕大多數意外妊娠以人工流產術告終。

　　輔助生殖服務競爭激烈

　　2022年5月《柳葉刀-中國婦幼健康特邀重大報告》顯示，2007年-2020年，中國不孕發病率從12%升至18%。略高於全球平均水平。

　　生育政策放開的趨勢結合現實的不孕不育需求，使得輔助生殖市場被烘托成“藍海”。據數據分析，2025年中國輔助生殖行業市場規模有望增長至854.3億元，年複合增長率將達到14.5%。

　　復旦大學附屬中山醫院生殖醫學中心主任醫師董曦教授表示，輔助生殖科室的發展，確實和國家政策有很大的相關性。“最早我們需要準生證，才能做輔助生殖。放開二胎的時候需要‘二胎證’。現在，這些限制基本都放開了，只需要結婚證。”

　　在“不願生”的大背景下，輔助生殖也感覺到高齡帶來的壓力。10年前，董曦所在科室統計發現，做輔助生殖的女性平均年齡29歲左右，後來逐步提高到32歲。2022年更新統計，發現已經達到35-38歲。“高齡產婦越來越多，無法自然受孕的人羣比例也就越來越高。”

　　這營造出一種“虛假繁榮”，即高齡化造成輔助生殖領域週期數的提升。有統計顯示，2020年我國輔助生殖週期數達到130.3萬例，同比增長17.49%。與此同時，中國輔助生殖獲批機構數量逐年上漲，從2015年的432家增長至2020年的536家。

　　然而，週期數不能直接説明生育的成功率。有的夫婦在第一個週期就能成功生育。有的可能需要多個週期才能成功。“沒有看到明顯的業務量變化。在近幾年的臨牀工作中，三胎採取輔助生殖的比例不會佔到1%，大部分還是有頭胎需求的夫婦。”董曦説。

　　“由於高齡化，輔助生殖手術的難度也越來越大，科室臨牀、科研的建設整體朝向高精尖發展，對醫技人員的水平要求更加苛刻，也增加了頭部輔助生殖科室的虹吸效應。”董曦説，“過去我們生殖科基本都是本科畢業，現在不是博士後，你都進不來，這也是為什麼手術難度越來越大，但是大中心成功率卻相對穩定的主要原因。”

　　第三代試管嬰兒，即植入前胚胎遺傳學診斷技術的發展同樣促進頭部輔助生殖科室學科的壟斷地位。這一技術能解決一些遺傳性疾病。不少在綜合性醫院被診斷出有家族性疾病且有生育願望的夫婦，會直接轉到生殖醫學科。規模較小的生殖中心很難做到這種順暢轉診，其業務量難以上漲，接診的大部分都是一些周邊地區、同時輔助受孕難度較低的年輕夫婦。

　　包容性生育政策帶動婦產科發展

　　“十四五”規劃《建議》首次提出“增強生育政策包容性”。中國人民大學人口與發展研究中心教授李婷稱，這實際是觀念的重大改變，在包容的基礎上，實現社會生育觀念的扭轉。

　　這其中也包括純技術部分。在生育政策變化的不同時期，尹玲發現，婦產醫學的研究課題隨之發生變化。關於瘢痕子宮妊娠、胎盤植入性疾病、妊娠合併子宮肌瘤、複發性流產、胎停育以及妊娠合併內科疾病等課題研究隨之增加，婦產科的醫療設備、人員培訓和救治觀念也經歷了一輪迭代更新。

　　有研究顯示，對分娩疼痛存在未知的恐懼感，會阻礙女性懷孕意願。這推動了近年無痛分娩的發展。國家衞健委分娩鎮痛試點專家工作組組長米衞東表示，截至2020年，全國900多家試點醫院普及率已達53%，平均每年提升10%。但仍有36%的人不瞭解或僅聽説過無痛分娩，存在認知空白。仍有近七成女性承受着分娩疼痛。推動無痛分娩的全國普及仍需多方合力。

　　“包容性生育政策”也涉及法律、倫理。清華大學法學院教授、衞生法中心主任王晨光表示，我國的生育政策在進一步放寬，只要不違反社會的基本倫理道德，不違反國家有關法律的一些紅線，應當可以更有包容性。“如未來從生育權來説，未婚女子願意生育可以通過各種輔助生殖技術讓自己受孕懷孕，但也是有紅線的，即生育不能成為商業。”

　　根據既往政策的變化規律以及目前最新政策釋放信號，董曦認為，如果生育率持續下降，估計國家還會進一步放開包括未婚女性凍卵、未婚輔助生殖等。“我個人認為已經不再需要過多限制，現在的社會不是説每個人一定要結婚。有能力照顧好自己並撫養小孩，未婚生育願望的存在是有合理性的。”

　　這樣的需求一直存在，只是當下還只能存在於“見不得光“的地方。代孕、性別選擇…..據《法制日報》2022年調查發現，根據選用技術、是否需要指定性別等，從非法供精、供卵到代孕生產，現實生活中的代孕產業鏈依然在黑箱中運轉，費用在60萬元至80萬元不等。

　　在尹玲看來，輔助生殖發展得越好，越能證明當今生育環境的“惡劣”。她説，“站在醫生的角度，我其實不希望患者走進生殖中心，因為這是一條坎坷之路，走上那條路的人，大多數都很無奈、焦慮、糾結和患得患失，承受了巨大的身體和心理壓力，因此，我們一定要把生育前期工作做好，儘量保護好女性的生殖健康，讓更多的人能自然懷孕，這也能降低生育成本，提高生育質量。”

　　參考文獻：

　　[1]生育政策調整對廣州市助產機構活產數變化影響. 中國生育健康雜誌. 2000年第31卷第4期

　　[2]全面二孩政策下三級醫院產科醫務人員職業應激現況及影響因素. 環境與職業醫學. 2021, 38(8). DOI:10.13213/j.cnki.jeom.2021.21064

　　[3]人工流產和避孕大數據對生育政策放寬後我國計劃生育工作的啓示. 中國實用婦科與產科雜誌. 2018年1月第34卷第1期

　　[4]新生育政策調整前後重監測地區產科服務提供與衞生資源配置研究. 中國疾病預防控制中心碩士學位論文. 2021年