職工醫保推進個人賬户改革，個人究竟會“吃虧”還是“受益”？_風聞

來源：界面新聞

圖片來源：視覺中國

記者 | 張倩楠

編輯 | 翟瑞民

職工醫保個人賬户改革已在全國各地相繼落地。但新政推行過程中，部分地區出現了明顯“陣痛”。為什麼要開展職工醫保門診保障方式改革？改革後個人究竟是“吃虧”還是“受益”？相關問題近日引起廣泛關注。

醫療保險改革引入個人賬户是以1994年國務院直接主導的江蘇鎮江、江西九江醫療保險改革(稱為“兩江醫改”)為起點。1998年，國務院在總結醫改試點經驗的基礎上，決定將在全國範圍內實行社會統籌和個人賬户相結合的城鎮職工基本醫療保險制度。

個人賬户為什麼要改？

中國人民大學勞動人事學院副教授王天宇向界面新聞介紹，我國職工醫保運行幾十年來基本模式為：統籌基金和個人賬户相結合，職工個人繳費全部計入個人賬户；用人單位繳費的部分，一般30%左右劃入個人賬户，剩下的劃入統籌賬户。個人賬户支付普通門診費用，統籌基金支付住院費用以及部分門診慢特病費用。這是職工醫保的大體政策架構，但是各地有差異。

王天宇表示，“這個制度架構中，一方面，對於門診需求較少、費用較低的人羣來説，個人賬户資金大量滯留，截至2021年底，全國個人賬户累積的資金超過1.1萬億。另一方面，統籌基金基本上只報住院，導致部分門診費用較高的人羣尤其是老年人得不到足夠保障，看病負擔很重。”

江西中醫藥大學經濟與管理學院教授，南開大學衞生經濟與醫療保障中心研究員鄭先平對界面新聞表示，隨着我國醫保全覆蓋目標基本實現，醫藥服務體系進一步完善，職工醫保制度中個人賬户風險分攤作用缺失、賬户資金沉澱過多、刺激醫療費用增加等問題日益凸顯，以及部分參保職工急於兑現個人賬户利益，引發盜用、套用、濫用賬户資金，導致醫藥衞生資源嚴重浪費等現象層出不窮。

國家醫療保障局成立後，迅速將改革醫保個人賬户提上日程。其中，城鄉居民醫保已沒有個人賬户制度。2019年6月，國家醫保局與財政部聯合發文，明確要求已經建立居民醫保個人（家庭）賬户的地區應於2020年底前取消並向門診統籌平穩過渡。

職工醫保個人賬户改革方面，2021年4月，國務院辦公廳發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（簡稱《意見》）。其中明確規定用人單位繳納的基本醫療保險費不再劃入參保人員的個人賬户而是全部計入統籌基金，並對從統籌基金劃入退休人員個人賬户的額度做出了統一規範，同時建立健全職工門診共濟保障機制，以提高參保人員的門診待遇。

政策落地為何會“陣痛”？

個人賬户改革受到普遍關注，在部分地區推行中也遇到阻礙。鄭先平介紹，國家醫保局數據顯示，截至2021年底，我國職工醫保參保總人數達到3.54億人，其中，在職職工2.61億，退休職工0.93億，職工參保總人數分別佔到同期城鎮人口的38.75%和全國總人口的25.08%。不同職工的利益訴求不同，對改革的理解也不盡相同，因此出現不同聲音十分正常。

王天宇介紹，在改革後個賬劃入額度變化越大的地區，民眾痛感會比較明顯。按照職工醫保原先的繳費安排，單位繳費的30%左右劃入個人賬户，改革後單位繳費不再計入個人賬户，這大概佔個人賬户的一半左右，但各地有所差異。對於退休人員的個賬劃入額度，《意見》要求逐步調整到當地基本養老金水平的2%，各地政策落地時有所差異。這些因素綜合起來，導致有些地區個賬變化大一些，有些地區變化小一些。

“在醫保統籌基金充足，門診統籌能力較強、待遇水平高的地區，或者已經推行過門診統籌的地區，個人賬户制度改革推行阻力較小。”王天宇表示，例如北京市，改革前就有門診統籌，改革後北京市職工醫保個人賬户適用範圍擴大並實行家庭共濟，門診報銷最高支付限額由2萬元調整為“上不封頂”，由大額醫療費用互助資金支付60%，門診保障水平進一步提高。而一些地區改革後普通門診費用在三級醫院和其他醫療機構的報銷比例僅分別為50%和60%，那麼遭遇的政策阻力也相應較大。

此外，王天宇表示，在基層醫療資源可及性低、醫療服務質量較差的地區，提高門診統籌的保障水平，並不一定能讓民眾更方便地享受高質量的醫療服務，因此居民對於個人賬户減少帶來的損失感受更為強烈。

但鄭先平表示，本質上來看，個人賬户改革就是對醫療保障權益進行重新調整和再分配，其根本目的在緩解個人賬户出現的“資金分散+過度沉澱”“保障不足+大量浪費”等矛盾，確保職工醫保制度安全、平穩和持續運行。

個人會“吃虧”還是“受益”？

個人賬户改革後，退休人員反應較為強烈。改革之前，職工退休後，個人原則上不再繳納醫保費用，其個人賬户資金按照上一年度統籌區職工月平均工資或個人養老金的5%左右從統籌基金劃撥（不同地區具體做法不同）；改革之後，退休職工個人賬户資金原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，劃撥額度存在一定程度減少。

鄭先平指出，從個人角度來看，劃入個人賬户的資金減少，的確意味着具有私有屬性的資金減少，但是，從整體來看，職工因此獲得了門診共濟保障的權益，這意味無論是常見病、多發病的抗風險能力，還是門診醫療費用的可負擔性，相比之前都是有增無減。

“尤其是對於身體健康狀況較差的退休職工而言，受到年齡的影響，接受門診治療的可能性更高，享受門診共濟保障的概率也就更大，而且政策範圍內報銷水平高於在職職工5個百分點以上，報銷水平也更高，所以個人賬户改革對退休職工而言意義更大。”鄭先平説。

王天宇也表示，根據其對某特大城市醫保人羣測算，“60歲以上的人相比於60歲以下的人，每年看門診的次數是後者的3倍，門診總費用也是後者的3倍。此前《意見》規定，門診共濟‘政策範圍內支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜’，在這種情況下，算總賬的話退休人員肯定會更受益。”

同時，鄭先平介紹，廣大職工對於改革的擔心可以理解，但確實沒有必要。個人賬户劃撥比例調整不影響職工當前繳費水平和既有的個人賬户權益，即在職職工個人仍然按照個人繳費基數的2%繳納醫療保險費。同時，個人賬户累計結餘仍然歸職工個人所有，仍然可以結轉或繼承，並且還可以在家庭成員之間共濟使用，使用範圍也更大，一定程度上擴大了職工醫療保障權益。

鄭先平介紹，個人賬户改革不單純是個人賬户資金劃撥的調整，或門診共濟保障機制的建立，而是一項綜合性、系統性和協同性的改革。《意見》中明確要求，在做好職工醫保門診共濟保障機制建設的同時，要同步做好基層醫療服務體系優化工作和配套服務管理工作，以提高參保職工醫療服務的便捷性和可及性。

如何推進醫保制度改革？

在業內專家看來，醫保個人賬户在推動我國醫保制度順利轉軌方面發揮了積極的作用，但其“過渡性”的歷史使命已經完成。

不過，王天宇也指出，政策制定需要考慮社會心理。“我國醫保政策體系對於普通民眾來講，過於複雜了。個人賬户雖然不合理，但是架構簡單。而改革後要面對起付線、封頂線、範圍內外、甲乙類藥品等複雜的報銷規則，民眾很容易被繞暈，加上政策過渡期宣傳不到位等問題，很容易導致利好羣眾的改革卻無法給羣眾帶來‘獲得感’。”王天宇説。

鄭先平也指出，醫療保障制度深化改革進程中，務必要做好政策的解讀宣傳工作。百姓的理解和接受是一項制度改革順利推行的必要前提和重要基礎，因此，相關部門要全力做好改革政策的解讀宣傳，形式上要多樣化，內容上要接地氣，範圍上要全覆蓋，結果上要全知曉，以在最大程度上爭取改革受眾的理解和支持。

鄭先平表示，改革即意味着進步和完善，尤其是對於具有剛性特徵的醫療保障制度而言。下一步，要切實提高廣大參保羣眾的醫療保障水平，同時做好參保羣眾醫療保障待遇的轉移接續工作，全面落實異地即時結算、多項保障項目的一站式結算等服務措施，切實提高醫療保障制度運行效率。

同時，鄭先平表示，醫療保障制度改革涉及面廣、專業性強、複雜程度高，因此在改革過程中一定要做好各項配套服務的銜接聯動工作。例如，在推進個人賬户改革過程中，要強化基層的門診醫療服務能力，做好與門診慢特病保障的銜接，開展門診醫保支付方式改革，完善參保人健康管理服務等，還要做好欺詐騙保的防範工作等。