全民醫保20年，個人賬户的錢為何“少了一半”？_風聞

退休人員周某，一位68歲的腦梗患者，原本，他的醫保個人賬户每年會打進2400元。

但是，從本月開始，情況變了。

打進周某醫保個人賬户的2400元中，少了1404元。

近期，想必應該有很多人已經發現，自己這個月醫保個人賬户的錢**“少了一半”。**

大家紛紛在社交媒體發問**“為什麼錢少了”“錢去哪兒了”。**

面對爭議，各地醫保局相關人員“解釋”：

這筆“消失”的錢，全都流入了醫保**“統籌賬户”。**

這就是全國正密集推行的以**“門診共濟”**為主題的醫保政策調整。

目前大家爭議的“門診共濟”，可以簡單理解為一大一小，兩個共濟。

**“大共濟”**就是，在不增加職工和單位繳費的前提下，通過制度改革，建立一個

統籌賬户的“大池子”，類似是一個互助基金。

根據相關人員的説法，這次“門診共濟”機制改革，更多是為了老年人看病就醫。

尤其是患有慢性病、需要長期服藥並且要去門診就醫的老年人。

因為他們的個人賬户，遠遠無法負擔自己的門診費用，但統籌賬户，以往在很多城市無法用於普通門診就醫報銷。

改革之後，統籌賬户可以用於住院以外的場景，比如門診就醫等。

**“小共濟”**就是原本參保職工個人賬户的錢只能自己用，改革之後，個人賬户的錢，可以給配偶、子女和父母看病買藥花。

總的來説，這項改革讓**“弱勢”羣體就醫問題**得到更好的保障，但是也觸及了一些人的利益。

一些地區，醫保個人賬户裏的錢，以前是可以“取”出來花的。

在很多人看來，這就是每個月**“工資”**的一部分。

現在，要拿出來自己的一部分錢，為素不相識的他人和老年人買單，大家並不情願。

尤其是各地醫保報銷制度也並不統一。

比如，有些醫院普通門報銷設有起付線。

以北京市為例，在職職工的門（急）診統籌報銷起付線是1800元。

也就是説，你每年要在醫院門（急）診，無論是檢查、治療還是買藥，在醫保報銷範圍內，累計消費金額超出了1800元的部分，才能夠進行報銷，也就是統籌賬户支付。

所以，一些不怎麼生病的人就發現：

自己一年到頭都去不了一次醫院，統籌賬户錢再多跟自己也沒關係啊！

原本打在個人賬户的錢，好歹還能在藥店買買創可貼和感冒藥。

結果現在改革完，藥也買不了幾盒，錢就沒了。

還有些醫院雖然門診報銷沒有起付線，但是設有報銷上限，各地的報銷比例也不盡相同。

因此，很多人都會有疑問，改革之後，究竟利好哪些人？

以及，已經存在了20多年的醫保個人賬户，為什麼就被改革了？

01

**2003年，**是中國醫療體系改革的關鍵一年。

當年，擁有基本醫療保障的居民只有1.08億人，絕大多數人就醫時只能完全自費。

“小病拖，大病扛，重病等着見閻王”，是當時人民的真實寫照。

在非典過境前，我國每年的醫療衞生支出，僅僅佔到GDP的3-4%。

（圖源：中國銀河證券報告，1978年-2020年中國衞生費用及佔GDP比重）

個別年份，政府衞生支出還處在增速下滑的狀態，存在嚴重**“缺位”。**

但，不得不説，剛剛入世，那時中央財政也不富裕。

因此，當時鼓勵各行各業發揮主觀能動性，積極探索“深化市場經濟改革”。

醫療衞生行業也邁上了**“市場化”**改革之路。

這裏不得不提敢想敢幹的江蘇宿遷市。

為了解決財政壓力，時任市委書記仇和牽頭，將鄉鎮一級醫院到三甲醫院，一個不留地全盤市場化、民****營化。

典型的例子就是當地最大的公立醫院——宿遷市人民醫院。

在2003年，這家醫院被上市公司金陵藥業，以7000萬元“買”走。

宿遷醫改也因此得了個**“賣光式醫改”**的稱號。

直到2003年，SARS病毒席捲了中國大江南北，給全國上了一課。

由於當時沒有建立全民醫保體系，對大規模醫療事件發生時如何實施全民醫療保障也沒有經驗。感染科收治不下的病人，短時間無法查明的病源，以及無法阻斷的傳播，都讓國內醫療系統和政府措手不及。

我國對建立全民醫療保障的探索，也是從這一年開始。

不過，當無數的資源湧向醫療行業後，也帶來了幾個新問題：

醫療衞生支出該怎麼花？

錢是補貼給人民，還是補貼給醫院？

是建立全民免費醫療路線還是全民醫療保險路線？

…

一系列問題背後，依然**“市場主導**”還是**“政府主導”**之間的爭論。

當時，賣掉了所有醫院的宿遷市，是這樣彙報改革成果的：

醫改兩年，人均門診費用、平均住院日等硬指標全面下降，醫院收入迅速增加，非衞生技術人員比例持續降低。

而且，改革還解決了公立醫院“久治不愈”的收紅包和回扣的問題。

一時間，宿遷醫改備受好評。

直到非典結束後，衞生部委派人到宿遷開展調查，發現，情況並非如此。全面市場化，似乎救不了中國人。

北京大學海歸學者李玲教授醫改課題組前往宿遷調研，發現**“老百姓醫療負擔反而加重”。**

主管部門也痛批宿遷“賣光式醫改”，並公開宣佈：商品化和市場化取向的中國醫改“不成功”。

自此，在醫改一事上，“政府主導”蓋過了市場派的聲音。

2006年，當“政府主導”的倡導者李玲為中央政治局的集體學習講解醫療改革時，許多人都認為：

政府主導型的免費或者部分免費的基本醫療服務，將成為本輪醫療保障體系建設的方向。

因為“全民”+“免費”，自始至終都有着致命的吸引力，必然受到全國人民的擁護。

但“免費”=“不用出錢”嗎？

02

世界上任何國家，所謂的免費醫療，歸根結底是由全民税收來籌資。

上世紀七八十年代，我國也曾實行過全民免費醫療：

財政出資的國家機關、事業單位職工的公費醫療；企業出資的城市企業職工勞保醫療；以及公社和生產大隊的農村合作醫療。

但是，這樣的免費醫療，犧牲的是醫療的質量。

很多農村地區，大家仍是靠**“一把草藥”**來治病，在城市還出現了倒賣醫保藥品的亂象。

這樣的全民免費醫療，也是拖垮全國醫保體系的元兇。

當全民免費醫療“呼聲”再次高漲，時任衞生部長高強、副部長黃潔夫均在不同場合直言：

中國短時間不可能實現全民免費醫療，“全民免費醫療是一筆非常大的支出”。

從“政策審美”角度，我們應該推行全民免費醫療。然而，從實事求是的層面來説，全民醫保，更復合實際。

到了1998年，中國進行了一場**“真正意義”的全民醫保探索。**

當年，在城鎮建立了一種“強制性”的職工醫療保險，要求僱員和僱主共同繳費參保。

這種強制繳費的社會保險，也代表了實施40多年的公費、勞保醫療制度的結束。

單位（企業）保障制度，就此轉變為現代社會保障制度。

2003年建立的**“新農合（新農村合作醫療保障制度）”**，其實就是一種大病統籌、小病理賠的共濟制度。

到2011年底，中國基本醫保已經覆蓋了13億人口，實現了**95%**的醫保覆蓋率。

醫保覆蓋率的快速提升，也帶來了醫保基金收入的高速增長：

從2003年的千億出頭，漲至2013年的10700億元。

這十年，也是公立醫院的“黃金十年”，每年的收入增幅都超過20%。

然而，在推動醫保體系全民覆蓋的同時，看病貴、看病難的問題也更加突出。

畢竟，天量的醫保基金，對於很多利益集團存在無法剋制的誘惑力。

市場派起初的設想，是民營醫院與公立醫院共同加入進來，形成**“充分競爭”。**

但由於公立醫院長期“壟斷”****了醫療體系中的供方市場，最終，地位也被逐漸強化。

憑藉較為充足的資金，升級醫療人員隊伍、醫療設施，提高每個病種的消費單值，再依此吸引更多的病源，從而獲得更多的收入。

這些大型三甲醫院，病人被“虹吸”到了這裏，醫保資金也是。

在一篇分析醫改十五年的文章中有這樣一句：

“現在年收入沒有50億，院長參加全國論壇都難上主席台。”

一邊是醫保體系的快速覆蓋，另一邊是超級醫院接連誕生，醫療費用水漲船高。

這樣的趨勢中，剛運行了大約十年的中國醫保體系，支出即將追上收入。

2011年，江蘇徐州職工醫保統籌基金虧空7個億。

2013年，中國共計有225個地區，城鎮職工統籌基金出現入不敷出；有22個地方已經燒光了往年的結餘。

當時，時任三明副市長的詹積富，剛從福建省藥品監督局調回他的家鄉三明。

而他早年在此地與醫藥行業打了五年交道，非常瞭解那些不為人知的醫保支出“灰色地帶”。

資料顯示，三明市醫保統籌基金有60％通過醫院支付給了藥品，也養活了一大批醫藥代表、醫生等。

詹積富要做的，就是消除“回扣”，實行“兩票制”，讓藥品從藥廠-經銷商-醫院的價格變得透明。

此外，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構，成立**“三明醫保局”**，接手醫保基金。

醫保局也因此成為地區性的超級醫保支付方，能夠有資格直接進行藥品議價。

最後，對於醫生工資實行工分制，來縮小科室間的工資差距。

三明醫改一年，醫保基金的虧空問題就解決了，第二年還有了2600多萬的醫保結餘。

全市的藥費也在兩年內從9億驟降至5.67億元。

三明模式也因此推廣至全國，並被放大至國家層面，因此有了後來的**“國家醫療保障局”。**

來自人社部、衞健委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金，由國家醫保局進行集中統一管理，藥品定價權、醫保藥品目錄調整等職能也集中在這裏。

國家醫保局成立後，地方也開始建立自己的醫保局。

當政府掌控了“需求”下達的權利，面對供給端的藥企，也有了更大的**“底氣”，我們才能接連看到醫保的“靈魂砍價”**場面。

由於商業保險在中國國民中並不普及，因此，全民醫保也是許多人遭遇重大疾病時，近乎是唯一的依靠。

國家醫保局，承載着國民對國家醫保體系的期望，也守護着國民醫保的最後一道防線。

在全民基礎醫療獲得保障，獲得廣義的公平之後，下個層面就是，如何在保障公平的前提下，兼顧“不均”的問題。

結合到當下日漸老齡化的趨勢，新時代醫保的職責在於，如何最大力度確保低收入家庭不會因病、因老而致貧、返貧。

更直白點説，怎麼在合理的範圍內**“苦一苦”年輕人，多“照顧一下”老年人。**

羊毛出在羊身上，全民醫保，不論以何種方式兑現，必然取之於民。而所有年輕人，都會變老。

因此，此時與其爭議應不應該改革，更應該關注的是如何才能更合理改革。

03

中國在建立醫療保障體系最初，設立個人賬户參照了新加坡的中央公積金制度。

1998年，城鎮職工醫療保險制度設立之初，原本看病不花錢的職工，現在既要繳保費，看病還得自己出一部分錢。

雖然上保險有好處，但很多人還是覺得“被畫餅”，不願意參保。

因此，為了順利過渡、提高參保意願，才有了“個人賬户”，讓你每個月交的錢都可見可得。

個人賬户就是自己的一本賬，怎麼花、花多少都由參保人自己決定，也避免了“沒病總往醫院跑”對醫療資源的浪費。

另一方面，個人賬户裏的錢，是專門為醫療所設的**“儲蓄”**，讓人老了之後不至於沒錢看病。

但到了2023年，最大的問題已經不是參保意願低，而是醫療資金與就醫需求的不匹配。

以武漢市為例，全市個人賬户裏的“閒置資金”，有60%以上都在年輕和健康羣眾的賬户中。

但是，退休和患病羣眾的個人賬户的錢根本不夠使用，門診自費負擔很大。

可以這麼理解，一個家庭，年輕人的賬户有“優惠券”但是沒有消費需求，老年人消費需求旺盛，但是“消費券”不夠用。

消耗醫保的主力為退休人員，隨着老齡化的加深，這一趨勢也會加速發展。

2021年，醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用7461.37億元，比上年增長11.6%；在職工醫保的醫療總費用中，退休人員已經佔到58%。

醫保基金穿底風險一直“壓力山大”。

事實上，全球幾乎沒有哪個國家可以只靠着個人賬户，解決全民醫療保障的問題。

“門診共濟”也好，“大共濟”和“小共濟”也罷，是統籌，也是騰挪。

是將當下醫保體系內個人賬户“閒置”的錢，提前支付，來解決整個羣體“未來”的問題。

站在羣體的角度，是好的。

不過，出乎意料的是，針對老年人的政策，卻引起眾多老人的不滿。

這究竟是為什麼呢？

因為，目前改革“利好”的場景，基本上都在醫院。

改革的相關配套措施還沒完全跟上。

一些平常只需在藥店刷醫保卡買藥的老年人，現在個人賬户的錢不夠用，藥店又沒有納入門診共濟統籌的範圍。

他們就只能到醫院去，白添了一筆掛號費用。

如果老人不信任一二級醫院，選擇到三甲醫院去，可能還要排很長時間的隊。

而且醫院開藥還有限額，一次也不能開太多。

有時候要是遇到醫院缺藥，老人還得拿着處方去外面的藥店。

這樣來看，不少老年人徒增了很多跑腿負擔。

由此，門診共濟機制，不是單純對個人賬户與統籌賬户的調整，而是包含醫療系統在內的系統性改革。

醫療、醫藥等配套政策必須跟上。

首先，將定點零售藥店納入門診統籌範圍勢在必行。

這意味着，患者拿着定點醫療機構的處方，去醫保定點零售藥店配藥花的錢，統籌基金也能報銷。

在這一過程中，醫保電子處方流轉也要得到推進。

醫保電子處方流轉，意味着醫院開具的處方，以電子化的形式，直接進入醫院外的指定藥房。

患者可以自主選擇去藥房購藥，還可以通過電子處方，在電商平台處購買到處方藥。

此外，也應加快對互聯網醫療的探索，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入統籌範圍。

而對於那些在改革初期，認為自己**“利益受損”**的人，專家也給出了幾點提議：

適當降低門診報銷的起付線，同時報銷比例可以適當提高；擴大門診共濟的保障範圍等等。

尾聲

近十年，中國的醫保籌資水平大概在GDP的2%。

但是卻要保障近14億人、六成以上的醫療費用。

一直以來，中國都在用較低水平的籌資水平，滿足更多人的醫療需求。

面對醫保基金“穿底”風險，醫保部門想要提高統籌基金籌資水平，也是難上加難。

2016年，原財政部長樓繼偉曾撰文表示，正在研究職工醫保退休人員繳費的政策，卻被批評**“會喪失民心”**，此事也就不了了之了。

而這次“門診共濟”的調整，針對的羣體是城鎮職工，也引發了軒然大波。

可想而知，如果醫保部門想向更低收入羣體擴大籌資，會有多大的阻力。

二十年來，新農合農民繳費部分從十塊已經漲到了2023年的最低350塊。

假設種植一畝小麥的利潤是1000元，一個三口之家，一畝小麥的利潤都不夠負擔保險的費用。

繁重的負擔，讓農民退保時有發生。

此外，當個人賬户逐漸取消後，醫保統籌賬户存在的問題更加凸顯出來：

醫保基金使用透明性，醫保基金參與了哪些投資，如何防治欺詐騙保問題，統籌報銷比例帶來的公平性問題……

對於普通民眾，他們對醫保基金的期待，是自己能夠少投入，但是能獲得更高的報銷比例回報。

覆蓋了超95%人口的中國全民醫保，註定難以做到讓所有人都滿意。

然而，生老病死，又是頭等大事。有些事，遲早要去做，也必須有人站出來推着去做。