某醫院一個月內8名醫護人員接連被罰，所為何事？_風聞

據長春市衞健委官網披露，2023年1月11日至31日，當地某醫院相繼有8名醫護人員因未按規定填寫病歷資料，收到衞健委的“罰單”。

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是正確診斷疾病和決定治療方案不可或缺的重要依據，更直接反映了一個醫院醫療質量、學術水平和管理水平。

但是在部分醫生眼中，病歷書寫是小事，就是搞形式主義，加上不少醫療機構管理者並未特別重視，以致於近年來，醫療機構或醫護人員因病歷書寫不規範或保管不力受處罰的現象屢見不鮮。

以前，紙質病歷存在書寫潦草、隨意修改、記錄不及時等問題，為病歷質量埋下諸多隱患，雖然電子病歷的出現一定程度上提高了病歷的規範性、及時性、真實性等，但是市場上電子病歷系統質量不一，也為醫院帶來諸多不確定性。所以醫療機構要綜合工作中可能出現的問題，進行有針對性地選擇。

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質控功能，保證病歷規範化

電子病歷資料書寫內容完整性、邏輯性、準確性以及病歷完成度，事關醫療事業的發展，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。但是傳統電子病歷質控存在多處痛點，比如常為人工審核，且多為事後質控，存在質控覆蓋面少、效率低、質量低、時效性差、認定標準不統一、內涵質控難以控制等問題，傳統電子病歷質量控制的不足限制了醫療機構信息化發展。

電子病歷系統通過合理設置電子病歷系統質控點，能對不合格病歷進行有效阻止，提高電子病歷質量水平。

事前質控

電子病歷系統的事前質控規則支持對即將超時和已超時的住院病歷進行消息提醒，醫護人員直接點擊消息就可以跳轉至具體的病歷，督促醫生按時書寫病歷，確保病歷的時效性。

事中質控

事中質控規則針對病歷必填項內容校驗給予提醒，實現對病歷完整性的質控。

電子病歷的三級質控模式，支持人工質控與返修功能，而AI智能病歷質檢輔助功能，可以進行病歷質量檢測，直接提示存在問題的病歷內容，確保病歷書寫的準確性，可以有效降低醫療差錯，最大限度地保障患者的合法權益，對醫患關係的改善具有重要作用。

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快捷功能，提高書寫效率

在門診病歷書寫中，特別是複診病人，他們的門診病歷記錄中無診斷、主訴、現病史、體格檢査等記錄，而時常出現“上症”“同上”等不規範用詞。但其實門急診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢査結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。電子病歷記錄的不完整、不規範，為此後病歷糾紛埋下隱患。

快速引用

電子病歷系統會詳細記錄患者的就診歷史，醫生在為複診患者寫病歷時，可以快速引用患者的歷史醫囑記錄、醫囑模板等，高效開立患者醫囑，這樣既保證了病歷的規範性，也顯著提高醫生的工作效率，有助於提升醫院整理的病歷書寫質量。

豐富的病歷模板

醫院使用電子病歷系統之後，為了提高輸入效率大家更傾向於使用病歷模板，而病歷模板化後導致的最直接的後果就是病歷千篇一律。

為了最大化滿足醫護人員的個性化需求，電子病歷系統支持個性化制定病案首頁、入院記錄、出院記錄等病歷模板，支持醫護人員結構化錄入患者病歷信息，讓操作高效快捷。系統還提供自由文本書寫功能，醫生可以更靈活、更精準書寫病歷，保證了病歷書寫的完整與準確。

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病歷留痕，實現臨牀路徑追溯

電子病歷有易複製、修改、刪除等特點，而且電子病歷中的電子簽名沒有得到確認和落實，它的原始記錄性和真實性難以確認。在醫療糾紛過程中，醫方所提出的證據就是病歷，患方經常是因為病歷的真實性產生疑義。

修改留痕

電子病歷系統支持病歷留痕，對病歷書寫過程中產生的數據資料全程留痕，醫生在修改過程中新增或刪除的內容均可查詢、可追溯，並且會有操作者的名稱、操作時間等痕跡，為醫院提供臨牀路徑全溯源，也能滿足行業監管的需要。

編輯鎖定

為避免多人修改病歷導致的責任模糊情況，電子病歷系統支持病歷編輯鎖定功能，每份病歷均增加編輯狀態時鎖定功能，當一個用户編輯此份文檔時，其他人員不可執行編輯操作，這就能精準記錄每份病歷的編輯時間以及編輯人員，確保責任清晰分明。

CA簽名

電子病歷系統支持數字證書審計，CA簽名功能可用於保證醫生身份的真實性，與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力，由簽字醫生為電子病歷的結果負責。

醫療服務行為是否合規，病歷是非常重要的證據，寫好、管好病歷是醫務人員的基本要求，也是醫院管理的重要內容。

不過，高質量的病歷來源於高標準、嚴要求，為進一步提高機構的病歷水平，管理者不僅要加強規範醫護人員病歷書寫，還應該為醫護人員提供得力的工具，共同保障醫療質量和安全，為醫院可持續發展提供保障，讓羣眾享受更優質、更安全的醫療衞生服務。更多詳情，請查看：everjiankang.cn

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