全國政協委員王廣發：“有些醫療定價是和勞動價值背離的”_風聞

　　我們也要重視今冬的疫情情況，但病毒小規模的流行，其實對保持人羣整體的免疫力是有好處的。對新冠病毒的免疫力，有些人下降快，有些人慢，因此也不會再出現瞬間全國暴發的情況。

　　**撰文 |**凌駿

　　2022年底，北京新冠疫情嚴重時，北京大學第一醫院呼吸與危重症科主任王廣發在與“醫學界”的對話中，準確地預測了國內將迎來重症高峯，引起強烈的社會關注。目前，王廣發作為全國政協委員正在參加兩會，他提交了《關於後疫情時代加強公立醫療機構重大公共衞生事件應急響應能力建設的提案》等多份提案，指出我國在3年新冠疫情中的一些短板和弱項，建議中央和地方財政要支持加強傳染、呼吸、危重症醫學的建設。

　　他還對“醫學界”表示，要特別重視今年冬季的疫情，“雖然今冬不大可能像去年底和今年年初出現如此高的疫情高峯，但有很大的不確定性，加之可能與流感同時出現，會帶來一定的困難，應做充足的準備。”

　　參加全國兩會的王廣發主任（受訪者供圖）

　　“有些醫療定價是和勞動價值背離的”

　　醫學界：你在提案中稱，價格體系缺乏對高質量發展的支持與推動，這個問題在各科室是否普遍？情況如何？

　　**王廣發：**這是現在醫務界反響比較強烈的問題。有些醫療定價確實是和勞動價值背離的。

　　比如都是看門診，同一職稱的醫生定價一樣，但有些科室看門診非常快，一上午30、40個號沒有問題，有些看10個病人就累得夠嗆。沒有很好地去分析不同科室之間的差異，導致危重症多、勞動強度大、風險高的科室，招人就很難。

　　如果勞動的定價是差不多，那誰也不願意去危重症多、勞動強度大、風險高的科室。這在兒科、產科、危重症醫學科表現得非常突出。兒科、產科風險大，危重症醫學科裏每天是危重症病人，天天加班，服務定價相對不合理，導致人才流失。這是一個急需解決的問題。

　　醫學界：你專門提到一些醫療服務價格未綜合考慮技術含量、風險以及時間人力消耗，這在臨牀上有哪些具體體現？如何影響醫生和患者？

　　**王廣發：**比如全肺灌洗，這是治療肺泡蛋白沉積症的救命技術。我們碰到很多這樣的病人，到處都無法解決，跑來北大一院，我們做了兩、三個小時，五、六名醫務人員圍着一個病人，還不算上麻醉醫生，最後收費200元。

　　這裏就存在價格和價值明顯的背離。醫療質量提高了，但是提質不增效，甚至是降效，類似的例子並不少，這些年有一定的改善，但是還不夠。

　　另外就是新技術、新療法，公立醫院高質量發展提出要推進醫學技術創新，可現在有些新技術醫生能做，但是沒有定價，你説怎麼辦？

　　醫學界：你提到的新技術和新療法，具體有哪些例子？

　　**王廣發：**在我們呼吸病學科就體現得比較明顯。現在的呼吸介入技術，就是用支氣管鏡技術解決很多疑難危重症的診斷和治療。

　　比如支氣管鏡肺減容，過去肺減容要做外科手術，創傷大，併發症發生率約為20%，絕大部分病人術後要進ICU，圍手術期死亡率接近10%。現在有了支氣管鏡下活瓣減容技術，效果非常好，病人也很安全，病死率在1%以下。但這個技術進入國內近10年，到現在絕大部分省市沒法收費，因為沒有收費項目定價。

　　支氣管哮喘熱成形術也是，同樣發展了近10年，針對重度哮喘，治療後患者重症哮喘的發作頻率明顯降低。要知道減少一次嚴重的發作，至少能省2萬元，但多數地方也沒有對應的收費定價。

　　還有一個很典型的例子就是高血壓。如果是睡眠呼吸暫停導致的繼發性高血壓，僅僅治療高血壓效果很差。但現在的醫保，任何高血壓治療都能報，但是治療睡眠呼吸暫停的呼吸機，一分錢都不給報。

　　這些甚至都很難算得上是“新技術”，公立醫院高質量發展實際是為了百姓受益，但由於技術沒有收費標準，更不能報銷，導致這些技術普及困難，一些患者無法得到高質量的治療。

　　醫學界：定價問題是否也會影響到本土醫療創新？

　　**王廣發：**公立醫院高質量發展提到醫學技術的創新，特別提到“原始創新”。但原始創新就更難了，在技術的初始研究階段，由於並不成熟，絕對不能向病人收費。

　　但研究本身有成本，申請獲批要做臨牀試驗，費用也相當高。有些新技術可能被風投或企業看上了，但更多情況是社會資本看不到希望，因為原創性技術開發失敗率非常高，失敗的例子全球比比皆是，一旦缺乏資金，成果就不可能出現，更別提走向臨牀。

　　因此，這方面需要政府加大投入，現在原始臨牀創新拿基金比較難，我覺得需建立由臨牀醫生主導的原創性醫療新技術專項研發基金。

　　我覺得有關部門需要去改變思維模式，從科學的角度去認識醫療價格給醫療行業以及患者服務帶來的影響，任何服務都是有成本的。

　　醫學界：“患者15天住院限制”相關話題近日引發熱議，你如何看待這一話題？

　　**王廣發：**我認為病人的住院時長，取決於真正需要住多長時間。每個病人都不一樣，無法設定時間限制，但其實大部分病人根本不需要住到15天。

　　比如説慢病，除了需要手術或者急性加重，多數情況下不需要住院。再比如肺炎，有些非要等“肺部影子”完全消失了才出院，這個時間就長了，兩、三個星期都未必能完全消。但臨牀上，除了重症肺炎，普通患者只要發燒、咳嗽、咳痰等症狀得到改善，白細胞下來了，三天以後就可以出院。

　　降低平均住院日，實際上是提高效率。但降低平均住院日，不是降低所有病人的住院時間。我們現在都還有住院的高齡新冠病人，新冠感染是好了，但是基礎病導致他們無法出院，所以説這個不能劃定成一個具體天數。

　　有關部門制定規則時，應該回歸到醫療本身的規律。比如抗生素的使用強度、治療的規範性、圍手術期併發症、一類切口的感染率等，用這些指標去考核醫院是對的。但是與住院時長相關的考核，我覺得還需具體問題具體分析。醫院不可能“強迫”病人，應該是把病人治好。

　　後疫情時代的科室建設

　　醫學界：你在提案中談到了傳染科、呼吸科、危重症醫學科的建設問題，它們在新冠救治中發揮了重要作用，但在多數醫院存在體量輕、規模小、設備不足等問題。如何理解這種尷尬處境？

　　**王廣發：**呼吸科在個別醫院體量大一些，但總體不足，因為呼吸病的特點是常見病、多發病多，病人總數大，致病機制又多種多樣，費時費力。

　　危重症醫學科就更直觀了，去年疫情高峯前我國各類危重症牀絕對數為4張/10萬人，美國和德國為每10萬人接近30張，歐盟平均是14.3張。這些發達國家在新冠疫情中均曾出現危重症牀位不足的情況，我國的重症牀位短缺問題也在此次疫情中充分暴露。

　　傳染科則是最典型的“賠錢科室”。傳染病的診療成本高，包括口罩、帽子、防護服、手消、手套等成本，平時病人也不多，收入不足以負擔運營成本。整體的績效等方面評價也不“友好”，對從業人員缺乏吸引力。

　　所以我認為要提高傳染病的診療服務價格，但提高的部分要通過醫保或國家的相應資金解決，不應增加患者負擔。這需要國家去“保”，要把傳染病的救治看做是公共衞生體系中不可或缺的一環，專門拿出一筆錢來支持傳染科，保證公共衞生的應急響應。

　　醫學界：你提到此次新冠感染的救治，暴露了重症牀位的不足。那日常沒有疫情的時候，我們的重症牀位夠用嗎？為何遲遲未能充分擴增？

　　**王廣發：**也不夠用。危重症的救治牀位不能滿牀，這樣會導致重病人來了沒牀收。危重症牀位如果超過90%的使用率就太高了，保持在70%-80%比較合適，日常一定要有冗餘，比如突然來了重症病人，我們不可能説牀滿了，讓患者等兩天再住院。這點我們也深有體會，（每年）還沒到冬天監護室的牀位基本就佔滿了，到了冬天就更不夠了。

　　擴增重症牀位已經呼籲了很長時間，但涉及很多問題。比如重症牀位是按照1:3配備護士，1:1配醫生，從運營角度，有的醫院覺得重症牀位人力消耗大，物耗也多，運營困難，就沒有擴增重症牀位的動力。這也是呼籲必須去重視的問題。

　　醫學界：但ICU的日均醫療費用不是很高嗎？

　　**王廣發：**都説ICU貴，一天醫療費上萬，但那基本要麼是設備的錢，包括監護儀、呼吸機等，要麼就是藥費，真正的醫療護理費等服務價格並不高，牀位費也不高。

　　醫學界：在傳染病專科醫院建設上，你有何看法與建議？

　　**王廣發：**我們國家有專門的傳染病醫院，醫院樓建得很好，建築標準都很高，但由於缺乏維護資金，緊急突發情況下，發現氧氣、電力等等基礎設施出現問題。

　　同時，要提高傳染病的救治能力，傳染科醫生也要接受疑難危重症的救治培訓，要和其他學科有溝通交流。綜合醫院的醫生也要有傳染病的防控意識。

　　我建議，讓傳染病醫院和綜合醫院建立起緊密的醫聯體，但也需要解決一個問題：整天賠錢，誰願意和你結成醫聯體？所以必須得有國家的投入，傳染病醫院必須特殊，要政府全“保”，每年的運營、基礎設施維護費用要有充足的撥款。

　　當然，也有一些（傳染病）醫院發展得不錯，還形成了其他的專科，那索性讓它們向綜合性醫院發展。這需要各個醫院根據具體情況去規劃。

　　醫學界：你的提案中，有一條“加強封閉公共空間空氣生物安全體系建設”。這是一個什麼概念？能發揮怎樣的作用？

　　**王廣發：**氣溶膠可以長距離傳播。我們每個人呼吸、説話、咳嗽、打噴嚏等都會產生氣溶膠，時間越長，氣溶膠濃度也越高，如果其中有一些病原，可能就會傳染給其他人。

　　如果能夠把氣溶膠收集起來，去檢查其中的病原微生物，大概就能知道區域內有哪些感染性疾病。技術上，現在收集氣溶膠一點都不難，我們已經掌握了。如果能提高檢測的敏感度，就可以作為疫情的預警。

　　我建議要建設一張感知空氣生物安全風險的網絡，這個在全世界都還沒有。國家反覆強調要技術創新，而這一塊還涉及空氣生物安全，我也呼籲有關部門要關注。

　　醫學界：經歷了今年春節前後的大流行，新冠疫情似乎突然消失得無影無蹤。但根據國外的情況，好像都會經歷一波又一波的疫情，你覺得國內會再一次發生新冠大規模疫情嗎？

　　**王廣發：**其實現在依舊還有新冠患者，我們的發熱門診時不時還會有一些。新冠病毒傳染性那麼強，不可能就此銷聲匿跡。

　　但實際上我們現在已達到羣體免疫的水平，天氣也在轉暖，病毒活躍期可能也要過去，這是我們走出疫情的重要時機。要抓住這個時機，認識到病毒小規模的流行，其實對保持人羣整體的免疫力是有好處的。對新冠病毒的免疫力，有些人下降快，有些人慢，因此也不會再出現瞬間全國暴發的情況。

　　當然，我們也要重視今冬的疫情情況。病毒在冬季存活時間更長，再加上寒冷導致免疫功能低下，病情就會比較重。對於高危人羣，即便經歷過感染，感染後6個月抗體也會明顯降低甚至消失，今年進入秋冬季之前，可以早點打新冠疫苗和流感疫苗。有關部門也要去做研究，包括一些臨牀研究的工作，並早點對這種做法的安全性和可行性做一些評估。