柳葉刀：靠村醫！血壓強化控制在＜130/80_風聞

　　我國高血壓控制率仍不理想，分析導致這一現狀的最主要因素，是現行以大型醫院為主導的模式不能實現預防為主的防控目標，同時未能形成有效的以社區為核心的預防和診療模式。

　　撰文 | 燕小六

　　農村是我國高血壓控制的主戰場。“全世界約十餘億人患有高血壓，其中1/4在中國，特別是在中國農村地區。”中國醫科大學心臟心血管疾病研究所所長、中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科孫英賢教授告訴“醫學界”。

　　從人羣層面積極尋找並探索適合我國農村居民的高血壓管理策略，具有重大的社會及經濟價值。孫英賢教授團隊承擔的“國家十三五重點研發項目”——中國農村高血壓控制項目（CRHCP）專注於此，旨在探索具體的農村高血壓管理模式、關鍵技術，同時量化降壓目標值和獲益。

　　近日，《柳葉刀》發佈CRHCPⅡ期結果。它首次證實，在醫療資源缺乏的情況下，由鄉村醫生主導、以<130/80mmHg為目標的強化降壓干預策略，能顯著降低全人羣的心腦血管事件及全因死亡風險。

　　就在10個月前，《柳葉刀》曾發佈CRHCPⅠ期結果，稱鄉村醫生主導的高血壓綜合干預模式，能顯著提高中國農村高血壓控制率。有分析指出，CRHCP是全球為數不多、聚焦鄉村醫生重要作用的研究之一。它也是一個經典案例，説明“一項好的臨牀試驗，只要堅持、就能源源不斷產出成果”。

　　孫英賢教授告訴“醫學界”，我國大部分地區都普遍存在為農村人口服務的村醫羣體。“我們有理由相信，CRHCP項目成果具有一定的複製性，可套用於我國各地區農村及世界大部分經濟不發達國家。”

　　美國杜克大學全球健康研究所Tazeen H Jafar教授在《柳葉刀》發表評論，高度讚揚CRHCP的成果：“孫和他的團隊的這一重大發現應該能夠説服政策制定者，在農村社區推廣降壓模式。團隊所付出努力有助於加速實現聯合國提出的可持續發展目標，即2030年全球心腦血管疾病過早死亡率下降30%。”

　　《柳葉刀》近日再次發表孫英賢教授團隊最新研究成果。

　　血壓降至<130/80，

　　不但可行、獲益也大

　　CRHCP研究覆蓋我國農村三省（遼寧、陝西和湖北）326個村莊，共納入33995例≥40歲的高血壓患者。入組者的血壓控制都不理想，包括：未治療血壓≥140/90 mmHg，或經過治療但血壓仍≥130/90 mmHg。以及有冠心病、心力衰竭、中風、糖尿病或慢性腎病病史者的血壓仍≥130/80 mmHg。

　　入組者以村莊為單位，按1:1被隨機分入干預組（鄉村醫生主導的多層面綜合干預），和對照組（加強日常護理）。

　　Ⅱ期研究分析隨訪36個月的結果，有3大發現。

　　第一，它證實，即使在農村地區，強化降壓目標也是可以達成的。

　　干預組（17407例）平均收縮壓從基線時的157.0 mmHg降至36個月時的126.1 mmHg，平均舒張壓從基線時的87.9 mmHg降至36個月時的73.1 mmHg。相較於對照組，干預組的平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和9.9 mmHg。

　　《柳葉刀》發佈CRHCPⅠ期結果就指出，在鄉村醫生主導下，以<130/80 mmHg為目標的強力降壓不是夢。在隨訪18個月時，干預組達標率為57.0%，明顯高於對照組（19.9%）。干預組超過3/4者達到常規降壓目標，血壓低於140/90 mmHg。相比強化常規護理，舒張壓和收縮壓降幅分別達14.5 mmHg和7.1 mmHg。

　　第二，強化降壓是有效的，能顯著減少心血管疾病和死亡風險。

　　干預組的主要終點事件風險降低33%（HR=0.67；95%CI=0.61-0.73；p＜0.0001）。具體而言，干預組的心肌梗死、中風、心衰、心血管死亡、全因死亡風險，分別降低23%、34%、42%、30%、15%。在不同年齡、性別、教育程度、用藥情況、基線心血管風險的亞組中，主要終點事件風險均一致降低。

　　第三，強化降壓未觀察到不良事件增加。相較於對照組，干預組的低血壓發生率有所升高（1.75% vs. 0.89%），但兩組症狀性低血壓、損傷性跌倒、暈厥的發生風險相似。

　　孫英賢教授介紹，為確保有效隨訪、患者不流失，CRHCP首先招募穩定、長期生活在當地、近期無外出打工需求的人羣。其次，對於外出打工者，會適當改變隨訪時間，以保證入組者能在最大程度上被隨訪到。研究還為患者提供長處方降壓方案、至少半年降壓藥物用量，保證其能平穩控制血壓。再次，對於卧病在牀、無法外出者，會採用上門隨訪。最後，對於未隨訪到的患者，儘量電話隨訪、關注其健康情況。但電話隨訪不納入隨訪率。

　　村醫是不可忽視的健康力量

　　“我國高血壓控制率仍不理想，分析導致這一現狀的最主要因素，是現行以大型醫院為主導的模式不能實現預防為主的防控目標，同時未能形成有效的以社區為核心的預防和診療模式。”《協和醫學雜誌》2019年發表孫英賢教授撰寫《我國高血壓預防與診療模式的建議》，如是説。

　　圖源：鋭景

　　孫英賢教授在多次會議、不同場合，就國內外社區高血壓防治探索做過主題發言。據其分享，20世紀70年代，芬蘭開展“北卡曙光”一級預防計劃，以社區為單位干預危險因素，顯著提升高血壓控制率。斯坦福五城研究以社區為單位宣傳健康生活方式，降低高血壓患病率。美國洛杉磯在52個黑人理髮店展開研究，由理髮師倡導生活方式改變，讓經過培訓的藥劑師定期來處方降壓藥，結果乾預組收縮壓降低27 mmHg，高血壓控制率為63.6%。

　　我國也有很多嘗試。上海閔行區高血壓管理項目，開灤煤礦功能社區管理模式研究，浙江高血壓的“三化”管理，北京的家庭醫生簽約服務等，都為我國社區高血壓防治積累了寶貴經驗。

　　孫英賢教授及其課題組的着眼點一直在農村社區。21世紀初，孫英賢教授在遼寧西部農村調研時看到，當地高血壓患病率非常高。這在當時是一個驚人的發現。彼時，醫學界普遍認為“高血壓是富貴病”，大城市是重災區。

　　孫英賢教授及團隊迅速上報遼寧省科技廳和衞生廳，就農村高血壓及防治展開研究。2004年至今，團隊收穫諸多成果。包括摸清遼寧阜新地區農村的高血壓患病率、治療率和知曉率，發現高血壓控制率僅1.1%；排查出農村地區高血壓主要原因，或源於多年養成的重口味飲食習慣，普遍缺乏保健意識，多年不體檢等；篩選出一批有效又相對廉價的藥物，推薦給鄉鎮醫院，全年藥費僅為30元，即可使高血壓控制率由1.1%提高到33.1%，有效率達86%，腦血管病下降59%。

　　到了CRHCP項目，孫英賢教授及課題組關注到鄉村醫生羣體。他們是中國農村的社區衞生工作者，服務於初級衞生保健的第一線。他們或可以解決控制高血壓的多層次障礙，彌補農村地區很難獲得高質量醫療服務等空白。

　　CRHCP針對干預組村醫，展開一系列培訓。“主要包括基於指南的高血壓管理措施培訓，如正確測量血壓，不良生活方式的調整策略，掌握簡易的標準治療方案，瞭解不同人羣血壓控制的藥物選擇及藥物調整方案、規範化流程，懂得提高藥物依從性的方法，會處理藥物不良反應，監測和處理急重症。”孫英賢教授告訴“醫學界”。

　　對照組的村醫未接受上述系統化的高血壓管理培訓，但需完成標準化血壓測量的培訓。

　　孫英賢教授表示，高血壓患者的知識水平層次不同、對高血壓的認識不同。因此，改變患者生活方式、提高服藥依從性，相對來説是難點。“我們通過村醫按時測量血壓和發藥，利用每次發藥時機，對村民進行健康宣教，根據其身體情況進行藥物調整。我們還免費發放家庭自測血壓計，建立降壓小組互助等。逐漸的，參與項目的村民養成定期來拿藥等習慣，自己能做好每日血壓記錄，方便與村醫、其他村民進行溝通。隨着其能切實控制血壓，去醫院次數減少，對村醫的信任也逐漸上升。與此同時，降壓治療積極性與依從性也逐漸提高。”

　　對村醫培訓後，CRHCP還設置了最基本的一個保障“人工智能系統”，以避免村醫在執行過程中不知道如何給藥、如何管理患者。課題組根據醫生、患者特點，設計“一體機”（人工智能系統）。如果村醫不會調整藥物治療方案，“一體機”會根據個體、提供幾套方案，村醫可根據實際情況進行選擇。同時，對患者血壓測量採用國際認證的血壓計，患者血壓值和用藥方案會通過“一體機”實時上傳網絡。通過互聯網絡的有效干預，專科醫生也能同期參與進來。藥物方案不合理或出現血壓值預警，後台會提醒專科醫生監督和管理患者的用藥方案。

　　強化降壓，時不我待

　　“探索出適合我國農村居民的高血壓管理策略這一關鍵技術和降壓目標值，是重大科學問題。為此，我們開展了CRHCP項目。”孫英賢教授告訴“醫學界”。

　　他指出，國際上對高血壓降壓目標值這一重大科學問題，一直存在爭議。因缺乏充分證據，各國指南對降壓目標值差異很大。美國2017年指南等將降壓目標值確定為130/80mmHg，歐洲等高血壓指南定為140/90mmHg。

　　近年來，越來越多的循證醫學證據表明，相比140/90mmHg降壓目標，強化降壓達到130/80mmHg，對患者有顯著獲益。在以往發表的重大研究中，SPRINT研究證實，在心血管高危人羣中強化降壓，可進一步減少心血管事件及全因死亡的發生，未觀察到中風風險下降。STEP研究在60-80歲老年人羣中證實，強化降壓可進一步減少心腦血管事件發生風險，但未觀察到心血管病或全因死亡風險下降。STEP研究發表後，《新英格蘭醫學雜誌》述評稱：“改變降壓目標，時不我待”。

　　對於大多數其他人羣，強化降壓目標仍缺乏證據。CRHCP公佈Ⅱ期結果，為之提供了堅實的中國全人羣證據。

　　孫英賢教授告訴“醫學界”，目前迫切需要大型隨機對照研究，以明確強化降壓治療能否降低痴呆發生風險。這對於世界範圍內的痴呆防控具有重要的指導意義，也將是CRHCPⅢ期的關注點。

　　他還表示，全球約有5000萬痴呆症患者。痴呆造成認知能力和生活能力進行性退化，成為世界範圍內家庭和社會巨大的情感、心理和經濟負擔。然而，迄今未有逆轉或治癒痴呆的有效策略。

　　研究表明，中年高血壓是晚期認知障礙和痴呆發生的一個危險因素。同時，晚年高收縮壓、低舒張壓、血壓調節異常等，都會增加認知障礙的發生風險。但強化降壓能否降低痴呆發生風險，目前尚無定論。Syst-Eur、HOPE和PROGRESS等隨機對照試驗顯示，抗高血壓藥物對痴呆或認知能力下降的發生率，具有潛在預防作用。SPRINT研究試圖探索強化降壓控制對痴呆和認知障礙（MCI）發生率的影響，研究提前終止時，兩組比較結果為陰性。

　　指導專家

　　孫英賢 中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任，內科學教研室主任；中國醫科大學心血管研究所所長、內科學科帶頭人

　　參考文獻：

　　[1]Effectiveness of a non-physician community health-care provider-led intensive blood pressure intervention versus usual care on cardiovascular disease (CRHCP): an open-label, blinded-endpoint, cluster-randomised trial. The Lancet. March 02,2023. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02603-4

　　[2]探索中國基層高血壓管理新模式——訪中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任孫英賢教授. 中國當代醫藥. ISSN:1674-4721年. 2019,26(1)

　　[3]我國高血壓預防與診療模式的建議. 協和醫學雜誌. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2019.02.001