公地悲劇之下，誰在濫用抗生素？_風聞

文/觀察未來科技

在前抗生素時代，人類一半以上的死亡可歸因於感染。隨着抗生素和其他感染控制手段的引入，感染造成的死亡比例顯著下降。因此，在不到一個世紀的時間裏，全球人類的壽命延長了10-20年。**可以説，**抗生素對感染的控制是現代醫學取得許多顯著進步的基礎。

然而，近年來，由於醫藥產業的進步及抗生素濫用，抗生素耐藥逐漸成為全球各個國家面臨的醫療難題，並被世界衞生組織列為21世紀人類面臨的主要公共衞生威脅之一。每過去一年，人類就喪失了一定比例的抗生素武器。今天，人類正面臨着重新回到黑暗時代的可能性，而這並非聳人聽聞。 

一場公地悲劇

抗生素耐藥性（AMR）是一個嚴重的全球健康問題，影響着人類、動物的健康和環境衞生。

要知道，在青黴素問世之前，戰爭中大多數人死亡的原因不是子彈，而是傷口感染。而感染超級耐藥細菌，就意味着我們回到了青黴素問世之前的時代，一個小小的傷口或呼吸道感染就能輕易帶走一條生命。

顯然，如果沒有高效的、無毒的抗生素來控制感染，任何外科手術就會不可避免地變得危險。開心手術、器官移植、關節置換都難以進行，也不會再有體外人工受精。剖宮產的風險會上升很多。癌症化療將倒退一大步，新生兒和常規重症監護也是如此。這樣一來，除非不得已，否則沒有人會去醫院，因為地板和其他物體表面上也沾有各種細菌。

2022年，全球多中心研究人員聯合在期刊《柳葉刀》上發表了一項綜述，該研究分析了204個國家的數據表明，抗生素耐藥性現在是全球主要死因，超過了許多公認的死亡原因。2019年有127萬人直接死於抗生素耐藥性，495萬人的死亡與抗生素耐藥性感染有關，全球迫切需要解決抗生素耐藥性問題。

從感染部位來看，下呼吸道感染（如肺炎）的耐藥性對AMR疾病負擔的影響最大，直接導致40多萬人死亡，並與150多萬人死亡相關；血液感染中的耐藥性可導致危及生命的敗血症，直接導致約37萬人死亡，與近150萬人死亡有關；腹腔內感染的耐藥性直接導致約21萬人死亡，與約80萬人死亡相關。雖然AMR對所有年齡段的人都構成威脅，但其中，幼兒的風險特別高，大約20%的死亡是由五歲以下兒童引起的。

抗生素耐藥不僅嚴重影響人類健康，更對經濟造成巨大負擔和損失。英國經濟學家奧尼爾預計，到2050年全球抗生素耐藥可累計造成100萬億美元的經濟損失。世界銀行和聯合國糧農組織的報告曾指出，如2050年仍未解決抗生素耐藥性問題，全球年度GDP將下降1.1%～3.8%，等同於2008年金融危機的影響。

更重要的是，抗生素耐藥是一****個經典的“公地悲劇”。“公地悲劇”由加勒特·哈定於1968年在《科學》雜誌中提出，是指當多個人共同使用同一資源時，由於每個人都希望獲得儘可能多的利益，最終會導致這個共享資源的過度開採、破壞或消耗，進而導致資源枯竭或環境惡化的現象。

一些調查表明，雖然大多數人知道濫開抗生素處方藥會導致微生物耐藥性增加，但他們卻覺得獲得耐藥性的是自己而不是微生物。這些人相信，如果他們使用了過量的抗生素，也不管這個未知數字可能是多少，就會對藥物產生抗性，所以如果説他們的行為在增加風險，那也只是對自身的風險，並非對社會有害。

但顯然，現實並非如此。抗生素的使用，其實就是人為地幫助細菌進行自然選擇，絕大多數普通細菌被殺滅，少數具有耐藥性的細菌卻可存活下來大量繁殖。隨着人類抗生素使用劑量越來越大，失效的抗生素也越來越多。

**此外，由於缺乏與其競爭的菌株，那些接觸特定的藥物仍能存活的菌株就會生長和傳播，導致“超級細菌”的出現。**近年來，各種新型“超級耐藥菌”不斷被發現。比如，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和極耐藥結核分枝桿菌等，而至今，它們都難以通過現有藥物治療。 

誰在濫用抗生素？

導致抗生素耐藥性的根本因素其實就是藥品濫用。經濟的發展讓更多人能獲得拯救生命的藥品，但卻往往因為過度和不必要使用，而與真正的醫療需求背離。

患者經常在不確切知曉用藥需求下，就要求醫師開具抗生素和其他藥品，甚至直接通過零售渠道購買。即使他們尋求並遵從專業的醫療建議，醫生也經常會開出不恰當的處方，例如用抗生素來治療病毒感染，而不是細菌感染。

美國疾控中心曾在《美國醫學協會雜誌》上發表了一項皮尤慈善信託和公共衞生專家、醫療專家共同研究的結果。**研究發現，在內科醫師辦公室和醫院急診室裏開具的抗生素處方中，至少30%是不必要的或不恰當的。**這並不奇怪，大多數這類處方是開給呼吸系統疾病的，如感冒、喉嚨痛、支氣管炎，還有病毒導致的鼻竇和耳朵感染。

值得一提的是，世界上的全部人用抗生素佔總用量的比例還算小的。美國、加拿大、歐洲各國中，只有30%的抗生素用在了人身上，其餘則用在動物身上。實際上，人類自身的抗生素是以克計量的，盛在白色或橙色的小塑料瓶裏，有時裝在小氣泡袋裏。但產業化的農場主、牧場主則按噸購買抗生素。

動物之所以需要如此巨量的抗生素在於兩方面的原因。一方面，使用抗菌素是維持飼養動物的健康的需要**。**全球對動物蛋白需求的擴大是我們這個時代最顯著的飲食趨勢，而動物蛋白的產量之所以能持續增長，正是得益於全球集約化動物生產系統的擴大，換言之，將動物密集地飼養在一起，從養雞場和火雞飼養場，養牛場和養豬場，到產業化的漁場。

當大型生產作業採用高水平生物安保措施，限制致病菌與動物接觸的方式時，這些動物患上傳染病的可能性較小。但是一旦這些細菌入侵，它們的擴散速度就很快，範圍也很廣，所以就要用抗生素來治療感染。但抗生素同樣被定量飼餵給健康動物，防止它們被患病動物傳染，以期預防感染，或者控制感染。

**另一方面，抗生素也被用來****來促進牲畜生長。**20世紀40年代晚期，紐約州萊德利實驗室附近的漁民注意到，鱒魚似乎比之前體形更大了。著名生物化學家托馬斯·朱克斯博士與同事羅伯特·斯托克斯塔德博士一道研究了這種明顯的現象，他們發現，原因在於萊德利的工廠向河中排放了金黴素。在對家畜和家禽進行實驗並取得類似結果後，這一偶然發現被譽為農業領域的重大突破。

此後的幾十年裏，人們開始反覆給食用動物飼餵某幾種抗生素，讓它們長得更大更肥，單體動物產肉更多。

這樣的結果就是耐藥性以驚人的速度發展。2016年，在美國國家衞生研究院的一場演講中，拉瑪南·拉克斯米納拉揚這位廣受尊敬的、專門研究傳染病和耐藥性影響的經濟學家和流行病學家指出，1990年時，在動物生產中發現的常見病原體耐藥性比例為10%。而到1996年，這一比例超過了80%。

2019年，Science 雜誌的一篇評論文章中，研究人員分析了發展中國家901個點的流行率調查，報告了動物和食品的抗菌素耐藥率，以繪製動物抗藥性圖。他們的分析集中在大腸桿菌、彎曲桿菌、非傷寒沙門氏菌和金黃色葡萄球菌中的耐藥性。中國和印度是最大的耐藥性熱點，巴西和肯尼亞出現了新的熱點。從2000年到2018年，50％以上耐藥性的抗菌素的比例在雞中從0.15增加到0.41，在豬中，從0.13增加到0.34。預計動物耐藥性的提高將對動物健康乃至人類健康產生重要影響。 

如何抗擊耐藥性？

面對日益嚴峻的抗生素耐藥局勢，人們也在採取積極的行動。

**抗擊耐藥性的第一步當然是保護我們現有抗生素的功效。**從醫療標準和實踐的角度來看，保護我們現有抗生素有效性的關鍵就是要在正確的時候和正確的間隔中，給正確的患者使用正確的藥物，做出正確的診斷。

這意味着，醫院應該有負責控制強效抗生素處方的傳染病專家或小組，以免出現不恰當使用。而有效的抗生素管理必須包括公開報告醫院、醫療服務機構和私人執業醫師的抗生素使用情況。

現在，美國疾控中心已經開展了各種關於抗生素的教育推廣活動，不幸的是，很多情況下，説起來容易做起來難。尤其是面對這樣一個對公眾健康如此重要而複雜的問題，除了得到政府支持，社會要付出的努力可能要比反吸煙運動那樣還多。動物的抗生素管理將更加複雜，究其原因，是很多人的利益將受到威脅。

除了保護現有抗生素的功效外，發現和發展新的抗生素製劑則是抗擊耐藥性的第二步。自2017 年開始，世衞組織每年會發布一版“備選抗生素報告”，評估處於臨牀測試階段以及早期產品開發階段的抗生素。這一報告會審查對世界衞生組織《優先細菌病原體清單》中威脅性最大的耐藥菌感染具有治癒效果的備選藥物潛力。

隨着耐藥性的增加，這變得越來越困難，2020年的“備選抗生素報告”揭示了備選藥物開發近乎“靜止”的狀態。近年來只有很少的抗生素被監管機構批准。與此同時，由於藥物研發往往需要巨大的成本，以及存在一系列的醫學挑戰，抗生素類產品的研發成功率本身就不高。此外，即使抗生素產品能成功研發，其對於企業的投資回報也有限，因此很少會有大型製藥公司會積極主動參與新型抗生素研發，進一步延緩了新型抗生素的問世。

此外，科學家也在嘗試尋找新的解決方案，分擔抗生素的壓力，即通過尋找不促進耐藥性的方式，預防和治療一些傳染病。比如，針對當前流行的或新出現的感染而進行的基礎疫苗研究。另一種方法是被動地治療某些感染。對那些通過釋放毒素來造成破壞的細菌，例如葡萄球菌或白喉桿菌，如果能夠中和毒素，治療效果就會和殺滅病原體一樣有效。

還有一種被動策略是剝奪有害細菌分裂和生長所需的營養物質，例如鐵。細菌不能自行製造鐵，所以必須自宿主那裏獲取。如果我們找得到“隱藏”鐵、不讓它們接觸的方法，可能就不需要攻擊細菌內部的生物化學途徑，而那是正讓細菌獲得耐藥性的原因。

抗生素耐藥性的蔓延現在已被世界衞生組織、20國集團、七國集團和歐盟等主要國際機構視為全球危機。不過，科技的進步，為解決抗微生物藥物耐藥性危機提供了一系列新方法。面對一場新危機的到來，我們仍有努力的空間。