美國置入量下降超一半的防血栓濾器，中國還在濫用_風聞

　　下腔靜脈濾器進入臨牀應用以來，在美國，已經經歷了一個從野蠻生長到反思、嚴格限制超適應證使用的歷程。眼下在國內，這一防血栓裝置的濫用情況依舊存在。

　　**撰文 |**燕小六

　　“張強醫生集團”創始人、血管外科醫師張強經常遇到患者和家屬，前來諮詢下腔靜脈濾器（IVCF）。問題有很多，包括要不要置入，置入後要用藥、複查嗎，是否以及何時取出。“他們發現不同醫院、不同醫生、不同説法，就來找我們要第三方專業意見。”

　　IVCF是一個金屬裝置，打開呈傘狀或梭形。經皮穿刺置入靜脈後，它像一張濾網，能攔截下肢靜脈系統脱落的血凝塊，阻止其進入肺循環，預防由此引發的致死性肺栓塞。《急性肺栓塞多學科團隊救治中國專家共識（2022）》顯示，肺栓塞是第三大心血管死亡原因，治療以抗凝和溶栓為主。對於有抗凝絕對禁忌證、經充分抗凝後仍再發肺栓塞者，可考慮置入IVCF。

　　1967年，美國邁阿密大學血管外科醫生Kazi Mobin-Uddin首次在臨牀成功置入其設計的IVCF。《新聞週刊》盛讚之“開創腔內干預手段，代替外科手術以預防肺栓塞，是一把‘生命傘’。”

　　IMARC Group分析稱，2022年，全球IVCF市場規模達到6.62億美元，2028年預計達到10.86億美元。國內使用量也呈快速增長趨勢。國金證券研究所2022年2月報告稱，相關置入術從2015年的4.10萬台，增長到2019年的8.57萬台，預計2030年將增至到67.37萬台。

　　“隨着置入率不斷提高，濾器使用不規範、濫用的情況經常發生，與之相關的併發症也在增多。”《中華血管外科雜誌》2021年文章指出，多達25%的濾器是在沒有絕對適應證的情況下置入。同時，多數濾器在完成攔截作用後需要取出、回收，但大量研究認為回收率低，個別中心不足10%。

　　濾器被長期置入甚至永久使用後，移位、斷裂等不良事件會增加。這導致醫療損害訴訟事件頻現。美國消費者權益組織“藥品觀察（Drugwatch）”稱，僅2022年10月，美國兩大濾器製造商正應對8023例相關訴訟案。《中國普外與臨牀雜誌》近日發表《下腔靜脈濾器相關醫療損害責任糾紛分析》一文顯示，截至2022年12月的近5年來，我國濾器相關訴訟數量超過10例/年，2020年達37例，其中圍繞濾器置入術中和術後併發症的訴訟並非少數。

　　多位受訪專家告訴“醫學界”，IVCF有其臨牀使用價值，不合理使用是一個全球性問題。“前幾年，美國就有很多規範使用的討論。中國情況比較複雜。”張強説。

　　放與不放，或在一念之間

　　張強是國內最早開展IVCF置入的醫生之一。那是在1995年前後，美國機構向他當時供職的醫院捐贈了一批含濾器在內的醫療器械。張強等人為1名女性肺栓塞患者置入相關設備，防止其再次發生肺栓塞。也是在1995年，翟仁友和戴定可在國內首次報告IVCF預防致死性肺栓塞。

　　統計數據顯示，1982年至2012年，美國IVCF使用量增長了1300倍。2010年，美國應用量達到頂峯，每萬例住院患者中有412人會置入濾器。同期，多個IVCF品牌進入中國、獲批使用。國際諮詢機構Mordor Intelligence調研發現，2021年，北美佔據IVCF市場最高份額。而以中國、韓國、日本等為代表的亞太地區，在2018年-2028年期間的複合年增長率最高。

　　Mordor Intelligence報告稱，IVCF使用量增長，和全球心血管疾病患病率上升、醫生認知和技術提高、CT等醫學成像技術進步都有關。“民眾生活方式西化，高血壓、糖尿病等基礎疾病增多，運動量減少，都會增加深靜脈血栓風險。幾十年前，我去給骨科醫生講預防深靜脈血栓就能預防肺栓塞，他們都不想聽，説一輩子沒見到過。現在可能每個月都能碰到幾例。”張強説。

　　和市場快速發展不匹配的是，濾器置入適應證一直存在“可放可不放”的模糊地帶。根據各國指南，濾器置入有兩類指徵。首先是絕對適應證，主要表現為患者需要抗凝治療但存在抗凝禁忌症或併發症。“此時，置入IVCF是防治血栓性疾病的有效手段。”四川大學華西醫院血管外科主任醫師楊軼告訴“醫學界”。

　　其次是相對適應證，各個指南存在描述差異。最有爭議的是，目前沒有血栓但被認為屬於高危人羣，要不要預防性置入。2020年發佈的《下腔靜脈濾器置入術和取出術規範的專家共識（第2版）》（以下簡稱《共識2020》）稱，嚴重創傷、伴有或可能發生急性下肢深靜脈血栓，血栓形成高危因素患者，以及老齡、長期卧牀伴高凝血狀態者，可以預防性置入濾器，選擇需謹慎。根據《血管和介入放射學雜誌》2009年文章，預防性置入至少佔總量的一半。

　　“指南所使用字眼具有一定的主觀性，不同臨牀醫師的解讀相差巨大。”針對英國伍斯特地區的一項回顧性分析顯示，擴大指徵使用IVCF的情況普遍存在。僅51%的濾器置入被一致判定是正確的，餘下的則被判定為不正確（26%）或存在爭議（23%）。在超指徵置入IVCF的患者，年齡大、病情複雜者多見。臨牀醫生更傾向於認為，他們的抗凝風險高。

　　“同樣是抗凝治療的出血風險，有些醫生覺得密切監測和調整抗凝方案即可。有的視之為抗凝的禁忌症。這樣一來，IVCF置入指徵的判定就變得相對主觀。”楊軼認為，臨牀對濾器的認知是複雜且矛盾的。“早年發生的一些血栓性事件給醫患造成不好的心理影響，有些醫生談血栓色變。考慮到既往的醫療環境，預防性置入IVCF會成為很多醫師的常規選擇。並且IVCF置入手術相對簡單。不少基層醫院起步開展血管腔內或介入治療時，第一個項目就是IVCF置入。”

　　《下腔靜脈濾器相關醫療損害責任糾紛分析》一文的第一作者、四川大學華西醫院血管外科醫師廖健餘告訴“醫學界”，在“可做可不做”的情況下，我國法律似乎更支持積極干預。“在醫方未放置IVCF導致的相關訴訟中，醫院承擔不同的賠償責任（18%-100%），醫院也可因知情告知不到位影響患者判斷而擔責（23.1%）。有些醫院在知情同意書上寫明未放置可能出現血栓、肺栓塞，但沒有寫死亡相關風險。法院就有理由斷定，知情告知做得不到位，導致家屬對未放置濾器的後果瞭解不充分，就簽了字。”

　　2016年《美國心臟病學會雜誌》文章分析美國1999-2010年使用量，認為經濟激勵也是推動因素。文章主要作者表示：“指南僅在極有限的幾種情況下推薦使用濾器。但即使指徵不強烈，只要臨牀醫生願意，仍然可以給很多患者採用濾器治療。這種事情並不鮮見。”

　　鄭州大學第一附屬醫院綜合ICU主任孫同文教授曾撰文表示，不同醫院的濾器應用情況差別較大。美國一項263家醫院參與的研究顯示，有的機構使用率為0，最高達38.96%。“有人主張對於需進行手術患者，無論是急性或者陳舊性血栓，一律建議放置濾器；兩週內的急性患者，一律建議放置濾器；一個月以內要求溶栓者，一律建議放置濾器。”

　　效用説不清，不良事件多

　　美國CDC數據顯示，該國每年新發深靜脈血栓或肺栓塞數約達90萬例，年死亡數約為6-10萬人。IVCF問世後使用量一度激增，1979年，美國置入濾器數約為2000枚。到2010年，這一數據達到129,616枚。

　　但2010年成了美國濾器使用的一個轉折點。今年3月，《血管腔內治療》和《JAMA·內科學》兩份期刊相繼發表文章稱，自2010年之後，美國IVCF使用出現“由盛轉衰”趨勢，每年新置入數持續下降，到2019年減至58,465枚，下降了55%。其中2014-2019年減速更快。

　　美國社會科學網站UnDark評述稱，高質量有效證據不足、不良事件高發，尤其是2010、2014年FDA接連發布安全警告，是這一轉變的主要原因。

　　多項研究認為，IVCF能降低肺栓塞風險，但不會增加總生存率。其中有力的證據是PREPIC和PREPIC2兩項研究。前者發表於2005年，共納入400名伴或不伴肺栓塞的近端血栓患者，經過長達8年的隨訪，結果顯示，濾器置入組的肺栓塞發生率為6.2%，明顯低於對照組，但兩組的死亡率無明顯差異。研究還發現，濾器置入組的深靜脈血栓發生率（35.7%）明顯高於對照組（27.5%），這或與濾器長期刺激、導致併發症有關，因此，不推薦常規進行預防性濾器置入治療。距此10年後，PREPIC2發表。在3個月和6個月的隨訪中，置入組和對照組的深靜脈血栓複發率、大出血及全因死亡率，無統計學差異。

　　除了獲益不顯著，濾器還可能增加死亡風險。2018年，JAMA Network Open文章發現，置入濾器者的30天死亡率高於對照組。次年，《JAMA·內科學》有文章在急性肺栓塞住院老年人中，得出類似結果。

　　楊軼認為，這或和患者選擇偏移有關。“對於一些存在明確抗凝禁忌證的IVCF適用者，評價置入安全性、有效性是十分必要的，也十分困難。置入濾器者的病情往往較重、更復雜。針對這些人，不用IVCF的死亡風險也非常高。因為涉及倫理學問題，隨機對照的臨牀研究難以實施，結果不能反應真實世界的情況。”

　　楊軼表示，濾器長期置入後引發的併發症本身也會影響患者的預後。對此，張強解釋説，以前有3種濾器，第一是永久型的，放進去、取不出來。第二種是臨時濾器，到時間一定要取出來。第三種是可回收型，可以取出來，也可根據患者實際情況長期留在體內，目前在市場上佔主流。

　　不論哪一種濾器，置入體內時間越長，出現併發症的風險越高，包括濾器本身的遠期斷裂、移位等，以及濾器穿透下腔靜脈，導致胰腺炎、膿腫形成、十二指腸出血、主動脈損傷、輸尿管損傷和脊柱損傷等。

　　2010年，美國FDA公佈2005年至2010年900多起可回收濾器相關不良事件。前述《血管腔內治療》文章稱，2016年-2020年，美國FDA收到的IVCF相關不良反應事件從1020例增至2842例。其中，64.1%為醫療損傷，包括血管（25.0%）、內臟（9.2%）和/或大血管（4.0%）穿孔。有519份報告（5.6%）稱出現嚴重損傷或死亡。“我接診過一名患者，濾器斷裂後，一根金屬絲扎進其肺部。”美國華盛頓大學醫學院心臟病專家David Brown表示。

　　置入容易，取出難

　　據美國FDA2014年建議，臨牀醫師在濾器置入後的25-54天內，需要儘早取出濾器，避免或減少滯留造成的不良事件。我國《共識2020》稱，傘形和梭形可回收濾器的窗口期分別為數天至數十天或2周。

　　楊軼發現，現實有很多制約因素，會影響濾器的取出結果。“會造影、定位的大夫，基本就可以做濾器置入，但能取濾器的相對少。”

　　在社交媒體“臉書”上，有多個IVCF患者小組，規模從十幾人到數百人不等。成員日常分享自己的IVCF置入經歷，諮詢如何取出濾器。

　　“以前，醫生從沒説過要取。後來，大家發現，想取也不是一件容易的事。”組員之一的Susan Karnstedt告訴UnDark。

　　1992年，Susan因出現症狀性深靜脈血栓，經急診置入一枚永久型濾器。10多年後，一次非預料中的影像學檢查顯示，本該呆在下肢的濾器已經移至其腹部、穿透小腸，距離主動脈僅幾毫米。Susan這才意識到自己持續多年的腹痛，原來不是運動過量、消化不良。

　　她聯繫多家醫院、希望取出濾器，均被告知“做不到”。2010年4月，Susan終於在美國斯坦福大學下屬醫院完成取出，手術醫生是斯坦福醫學院介入放射科醫生William Kuo。他是美國知名的“濾器回收專家”，由其研發、已於臨牀使用的激光輔助移除濾器系統，獲2022年歐洲心血管與介入放射學大會“卓越創新獎”。

　　William Kuo接受媒體採訪表示，不管是哪一種濾器，都存在置入後未及時取出等問題。一篇單中心臨牀研究表明，針對回收時間窗明確的可回收濾器，成功取出率僅為15%，多數或被終生留置患者體內。

　　從患者角度來看，“顱腦損傷患者待其病情穩定後，可以考慮取出濾器。然而這類患者康復時間往往長於濾器回收時間窗，從而導致濾器未能及時取出。”楊軼解釋。

　　廖健餘發現，醫患配合度、治療服從性不理想，也會影響取出率。這體現在患者的術後抗凝、主動隨訪，以及醫生積極監測是否做到位。一項回顧性隊列研究顯示，2016年美國FDA提出，醫生應該積極跟蹤和監測IVCF置入情況。在此之前，僅48.7%的患者能夠成功取出濾器。此後，成功率增至61.3%。而在接受主動監測的患者中，僅1.6%的濾器需要永久保留。相比之下，未接受監測者的留置率達12.2%。

　　更多時候，取不出來受限於醫生技術。濾器置入時間久了，容易移位、變形，或出現下腔靜脈內膜增生、纖維組織會包裹濾器。此時若強行微創取出，可能造成下腔靜脈撕裂大出血，改為傳統開放性手術，則創傷大、風險高。基於這些前提，當病人存在肺栓塞復發風險、可能需要再次植入濾器時，臨牀或傾向於長期滯留濾器。

　　山西白求恩醫院血管外科分析了2014年1月至2020年1月的920例患者發現，有907例IVGF成功取出，其中122例出現併發症，包括濾器鈎貼壁、濾器傾斜、濾器濾絲穿出刺破十二指腸導致消化道出血、濾器橄欖體穿破皮膚並感染等。此外，有4例常規手術方法未能取出，同患者、家屬協商後轉為永久留置。

　　因此，研究者指出，“對於超回收期限的IVCF回收，我們建議仔細評估濾器與下腔靜脈之間的關係及下肢深靜脈血栓的穩定程度。與患者、家屬充分溝通及手術知情同意後再行手術治療。手術困難時，以患者的生命安全為前提，必要時應放棄手術。”

　　廖健餘覆盤醫療訴訟注意到，發生在大型三甲醫院的訴訟少、賠償率也低，而地市級醫院訴訟比例高。查閲相關醫療損害訴訟後發現，其供職的查閲文獻後，其供職的華西醫院沒有一例濾器相關訴訟。“背後的原因就是醫生技術。在我查看的案件裏面，有患者提出，主刀醫生操作數量不夠、進修時間不足，不完全符合放置IVCF的資格。但地市級醫院醫療資源相對緊缺，有時候睜一隻眼閉一隻眼就做了。”

　　目前，包括復旦大學附屬中山醫院、華西醫院等在內的機構面向地市級醫院，開設一系列公開課程，鼓勵全國各地醫院血管醫師線上或線下學習，通過指導、練習、規範其介入操作，使當地醫生熟練規範化置入下腔靜脈濾器操作，能妥善解決濾器置入後出現的相關問題等，使血管外科技術不偏倚，讓患者對當地醫院放心。“這是減少前述問題的積極方式。”廖健餘説。

　　“真遇到問題，基層醫療機構可能會告訴患者，留在體內更安全等。説話是有誘導性的。”張強告訴“醫學界”，在找他諮詢的患者中，有些人置入濾器已經十多年，最常見的是置入四五年的，以可回收型居多。

　　美國芝加哥大學放射學教授Brian Funaki認為，遵循絕對適應證使用濾器，是有效且安全的，但它遠非完美。他的同事、已成功取出數百個濾器的介入放射學家Osman Ahmed相對樂觀，他説，“2010年，美國FDA發佈不良事件警告。此後4年，濾器使用量下降26%。這説明其使用日漸規範化。目前，新型生物可降解濾器已初現端倪，動物實驗的臨牀有效率達100%，沒有IVCF相關不良事件。或許二三十年後，我們將不再討論濾器回收等問題。”

　　廖健餘發現我國IVCF發展趨勢，或許要重複美國走過的路：經歷過一段時間的野蠻發展，相關指南、共識不斷完善，技術日益精進，超適應證使用現象得以遏制。“這也反映在訴訟案數量上，近幾年漲幅沒那麼快了，維持在一定比例，賠償率不斷下降。”

　　“在現有條件下，濾器仍是一個相對簡單、能有效預防下肢靜脈血栓脱落導致肺栓塞的手段。希望所有從業者在置入濾器前，先多思考一下是否必須為之。放置後，在不增加患者額外風險的情況下，儘量將濾器取出來。”楊軼感慨。

　　指導專家

　　張   強張強醫生集團創始人、血管外科醫師

　　楊   軼  四川大血華西醫院血管外科主任醫師

　　廖健餘 四川大學華西醫院血管外科醫師

　　資料來源：

　　1.下腔靜脈濾器回收併發症探討. 中華普通外科雜誌. 2021,36(1):58-59. DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20200312-00186

　　2.下腔靜脈濾器市場：副產品、材料、應用（靜脈血栓栓塞治療、肺栓塞預防等）、最終用户（醫院、門診手術中心等），地區 2023-2028. IMARC Group

　　3.下腔靜脈濾器置入術和取出術規範的專家共識（第2版）. 中華醫學雜誌, 2020,100(27):2092-2101. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200317-00804

　　4.下腔靜脈濾器放置的焦點問題.中華血管外科雜誌. 2021,06(2):137-140.

　　5.Vena Caval Filter Utilization and Outcomes in Pulmonary Embolism: Medicare Hospitalizations From 1999 to 2010. Journal of the American College of Cardiology. Volume 67, Issue 9, 8 March 2016, Pages 1027-1035

　　6.Updated Trends in Inferior Vena Cava Filter Use by Indication in the United States After Food and Drug Administration Safety Warnings: A Decade Analysis From 2010 to 2019. J Endovasc Ther. doi:10.1177/15266028231156089.

　　7.Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus Anticoagulation vs Anticoagulation Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism: A RandomizedClinical Trial. JAMA. 2015;313(16):1627-1635.

　　8.急性肺栓塞多學科團隊救治中國專家共識. 中華心血管病雜誌. 2022年1月第50卷第1期