“國考”，縣醫院的“內卷時代”_風聞

八點健聞

2023年04月20日 08:12:34 來自四川

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全國公立醫院績效考核（簡稱“國考”）正在縣醫院中變得越來越重要。

去年，在國家衞生健康委一口氣公佈2019年和2020年“國考”成績後，縣醫院們愈加對國考排名重視。

要知道，在“國考”剛開始時，“國考”這根指揮棒的壓力最多在市級醫院，並未傳導至縣醫院。但到了近兩年，尤其今年，縣醫院院長重新開始外出參會學習，突然彼此發現，“國考”已然變成了同行間的“熱門話題”。

“院長們談論間，幾乎必問‘國考’排名。”一位院長説。

最近幾年，在一些省市裏，“國考”排名與各醫院分配的資源逐步掛鈎——大到財政補助、醫保支付，小到院長薪酬、任免、獎懲等。在一些地方，二級縣醫院想要晉升三級，較高的“國考”排名是重要影響因素。

受到衝擊的院長們，紛紛開始研究“國考”，尋找各自的“得分點”。

有的付出精力，變着法子節省運營成本，降低“能耗比”，一點點省出錢來；有的調整結構，推行日間化療，控制住院人數，提高出院患者手術比；而有的則“揮金如土”，投入上千萬，升級建設信息化系統、預算系統。

對於本就是三級的縣醫院來説，“國考”競爭更激烈，也更“卷”——慢進則退，進步再大，有時也只能維持原來的排名，甚至不升反降；而對於那些拼命“高分過考”後，成功利用“國考”高分從二級逆襲到三級的縣醫院來説，在升上三級後，也難免陷入新一輪的焦慮中——縣醫院在三級醫院“國考”中天生弱勢，地位低、資源少，科研差。

一場圍繞“國考”的縣醫院比拼，進入到了“白熱化”階段。縣醫院在“國考”裏，開始走進“內卷時代”。

一年一度的公立醫院“國考”，不再是大三甲的“秀場”，也逐漸變成縣醫院的“天梯”。如何“上分”，取得更高的名次，也成為了各個縣醫院院長們絞盡腦汁、傾盡全力的難題。

國考的誘惑，付出真金白銀

全國第95——這是華北一家縣醫院在2020年的二級醫院“國考”中的排名。

醫院自我評估，成績不錯，但仍有提高空間，比如“能耗比”。

“萬元收入能耗支出”是長久以來二級醫院國考中被詬病的“痛點”，指的是單位萬元產值所需的能源支出。這個指標越低，單位產值所需的能源越少，説明醫院的能源利用效率更高。

最新的二級醫院“國考”通報顯示，2021年全國二級公立醫院每萬元收入的平均能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高於三級公立醫院萬元收入能耗支出（90.53元）。

為了降低國考指標中的“能耗比”，縣醫院院長李建國（化名）想盡了辦法，甚至成立了工作專班來控制“能耗支出”。

李建國負責的醫院面積不小，所有院區加起來佔地近300畝，位置又比較分散，因此每年的能耗支出都很高。

“能耗支出”怎麼省呢？北方醫院的“供暖”是個巨大成本，先從這裏開始。

曾經，醫院裏的暖氣，“不管温度高低，開了就不管了，一直這麼開着。”後來，專班成員介入，代替科室管控温度，“高了就降，低了就升。”

通過精細化管理，專班成立一年後，醫院的天然氣取暖所消耗的成本明顯降低了，“三個院區加起來，降低了30多萬元的成本。”

除此之外，李建國所在的醫院，也對救護車的使用能耗進行了優化。對每輛救護車，專班都會記錄其行駛公里數、油耗等數據，一旦發現油耗遠高於平均值的車輛，就會進行核查。

“現在醫院管理就得這麼精細化，成本就得這麼從裏面摳出來。”李建國説。

而在浙江台州市仙居縣人民醫院，黨委委員、副院長張國兵則對“出院病人手術佔比”格外看重。在增大手術量的同時，張國兵也在盡力“控制分母”，將一些不需要住院的病人“留”在門診。

比如化療。張國兵所在的醫院，與“大三甲”們一樣，正在推進“日間化療”。據其統計，醫院一年約有300位病人住院化療，“如果將一部分病人分流到門診，那麼住院人數的分母就減少了，‘出院病人手術率’的指標也就提高了。”張國兵説。

效果立竿見影。在2019年“國考”中，仙居縣人民醫院位列二級醫院“國考”全國第48名。而在最新的2021年二級醫院“國考”中，它一躍成為了全國第11，並在今年晉升為三級縣醫院。

好看的“國考”排名，在很多時候與等級考核密不可分。

縣醫院大多是二級醫院，總將晉升三級作為一大目標。比如在河北，“國考”排名越高的二級醫院，在申請晉升三級時“加的分越多”，越容易申請成功。而在浙江，只有“國考”省內排名前十左右的二級醫院才有資格申請晉升三級。

更重要的是，“國考”除了展示醫院領導班子的管理政績外，在一些省市，也與院長的薪酬、任免、獎懲掛鈎。

另一方面，隨着醫保統籌級別提高和DRG/DIP改革的鋪開，原本在縣裏掌握醫保資金分配絕對話語權的縣醫院們，也被迫走出舒適圈，不得不到市裏與其他縣醫院和市醫院掰手腕。這時，“國考”排名、醫院等級等都成為了競爭中的“硬實力”。“醫院等級提高了，在醫保局的話語權就大了，”李建國説。“比如我們，目前是全市第三大的醫保基金使用大户。”

除了好處，壓力也是如影隨形的。八點健聞瞭解到，河北省的一些縣醫院雖然是名義上是二級，但是已經按照三級進行預管理，而這些醫院在2019年時參加的是三級醫院“國考”。高級別的“鬥獸場”更加殘酷，這些按三級預管理的二級河北縣醫院被遠遠甩在500名開外。

後來，河北省擔心這些“準三級醫院”拉低整個省的“國考”排名，遂要求它們在接下來的兩年回去參加二級醫院的“國考”。

據瞭解，2021年公佈2019年度三級醫院“國考”成績時，江蘇省的成績“相對比較靠後”：“全國30個省市區，江蘇省大概排在二十幾名。”

放榜後，江蘇省衞生健康委把省內所有三級醫院“國考”成績發到醫院屬地的黨委和政府，要求引起重視，並研究提高成績的辦法。

當年有一家晉升三級醫院較久的縣醫院，國考排名“一下子倒退了80多名”，從b++下降兩個等級，直接跌到b，“市裏面反覆組織相關人員，分析研究到底是怎麼回事。”

要“平衡”，不要“偏科”

玉環市人民醫院院長董寅自2020年從衞生健康局調到醫院伊始，就非常關注“國考”指標，“別的考核交給分管副院長負責，‘國考’是我直接管理。”

在他之下，由質控辦和運營辦公室一起負責具體事宜，每月2次開會跟蹤。有指標結果不好的，要再開協調會分析，還會派人“下到”科室瞭解一線實情。

這些院長們都深刻體會到，不論二級還是三級績效考核，指標之間互相牽扯、此消彼長，不是獨立、並列的關係。想要提高總分，需要保持各項之間的微妙平衡，做到綜合考量、實現全面發展。

比如考核人員結構的“麻醉、兒科、重症、病理、中醫醫師佔比”要逐步提高，“醫護比”也要達到合理水平才能得高分，但單從經濟運營的角度考慮，很多縣級醫院為了控制人員的成本開支，不是招不到人，而是在招人時心存顧慮。

尤其疫情之後，較多縣級醫院面臨運營困境。據一位幫醫院做績效管理的諮詢公司人員透露，在合作時，有的醫院會明説，績效總量沒有增量，或者在原來的基礎上去減量。

“但護士數量少了，護理質量可能因此下滑，每位在職護士也可能因為超負荷工作，導致‘患者滿意度’和‘醫務人員滿意度’的分數下滑，”阜寧縣人民醫院院長計成阜説，“人員多有多的好處，少又有少的好處，所以要找平衡。”

但從另一個角度來看，不同指標之間的相互制約也杜絕了一些旁門左道。

比如，有縣醫院很難提高“出院患者四級手術比例”，就想“做小”分母，把住院患者都轉去門診。但這樣一來可能導致門診相關次均費用提高，也可能導致醫院的整體收入下降，終究不是長久之計。

另一個和醫院運營、收入結餘息息相關的指標，是“電子病歷應用功能水平分級”，這個指標代表着醫院的信息化建設水平。

董寅告訴八點健聞，電子病歷每升一級，大概需要醫院至少投入五六百萬元。而在另一家醫院，阜寧縣人民醫院為了提高信息化水平，也已經累計投入了上千萬元，“還在持續投入，因為要求在不斷提高”。

該院今年剛剛接受國家衞健委的5級電子病歷評審，正在等待評審結果。如果能夠評上，“電子病歷應用功能水平分級”這一項就能拿到20分。

推動信息化建設的好處並不全在於提高電子病歷的單項得分，“發展信息化之後，可以實時抓取多項指標數據，助力醫院的運營管理，作用非常大，只是目前‘國考’直接掛鈎的指標只有一個而已。”計成阜説。

牽一髮而動全身是“國考”的特色。以現在幾乎每家三級醫院都緊盯的四級手術數量為例，這個數字不僅決定了“出院患者四級手術比例”這個歷來拉開分數差距的單項分數，還是醫療質量一級指標下24個指標共255分的係數，重要性不言而喻。

“比如醫院在醫療質量維度裏原本拿到的分數是200分，根據醫院之間的四級手術數量排序，會再分成幾檔不同的係數值，數量少的可能係數是0.5，這個維度的最終得分就是200乘以0.5等於100分。最大系數是1，也即該維度的總得分就是200分。”浙江省東陽市人民醫院常務副理事長應爭先説。

這意味着，縣級醫院想要提高此項，除了購買設備、引進人才，加強與上級醫院的幫扶合作等外部努力，還需要各個科室的協同配合。

“比如神經外科本來四級手術就多，那可能要求它最少達到總手術量的60%，而眼科、婦產科本身四級手術就少，可能10%就夠了。而一旦這些數據和績效獎金等掛鈎，為了最小化矛盾、最大化配合，可能需要一個科一個科去談。”

某行業績效諮詢公司人士感慨説，“在公立醫院體制裏搞改革，不可能是件容易的事。”

縣醫院三級“國考”的困境：

盡人事 聽天命

據《2022年中國衞生統計年鑑》，2021年，全國共有1763家三級綜合公立醫院。

根據行政級別，這些三級醫院可以再細分為5類，從低到高分別為：縣級醫院、地市級醫院、省會城市市屬醫院、省級醫院，及位於金字塔頂尖的國家級醫院。

在這個混亂的“角鬥場”裏，縣級醫院無論是醫院體量、政府投入、自身實力，還是對人才的吸引力，都處於最“底層”。

但同為三級醫院，它必須與其他醫院直面同一份考卷——三級公立醫院績效考核。

“現實對我們很不利。”有縣級三級醫院的院長表示。有學者直言，把5類醫院放在一起對比、競爭，不僅不公平，而且非常打擊“後進者”的積極性。

造成這個結果的最直接原因，是績效考核的評分機制。

在《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）》的55個指標導向中，沒有一個寫着明確的數值，而是用“逐步提高”、“逐步降低”和“監測比較”來進行描述。

每一項究竟該怎麼打分？多位業內人士告訴八點健聞，大概相當於把所有醫院的單項情況從差到優依次排列，每一家醫院在這項的得分取決於你在所有隊列裏排的位置，而不是具體數值。

也就是説，“國考”就像一場絞肉機式的選拔性考試，不存在固定的標準答案，每一年的滿分值可能都不一樣。

“比如手術患者併發症發生率，2020年度只要小於2.56%，醫院在這一項就能拿到滿分，但2021年度，滿分值變成了1.11%。”行業諮詢師郭仁杰説，“非常內卷。”

逆水行舟、不進則退。但在“國考”裏，慢進也等於退步，不論是分數還是名次。

一位醫管專家因此認為，對於縣級三級醫院，不存在好拿的“基礎分”，“所有三級醫院都在往這些指標上下功夫，你容易拿分的，別人也容易拿分，沒有任何優勢可言”。

更何況，還有一些不管縣醫院怎麼努力，可能都拿不到高分的指標。比如，單病種質量控制、出院患者四級手術比例，和考核醫院科研創新能力的每百名衞生技術人員科研項目經費。

國家衞健委《關於2021年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》顯示，縣級三級公立醫院在人才配備、科研創新等方面都存在一定弱勢，2021年，約半數縣級三級公立醫院沒有科研經費或科研經費總額位於全國的後10%。

“一般來説，縣級醫院的每百名衞生技術人員科研項目經費能達到十幾萬，就是不錯的水平，我們大概達到了五六十萬，領先於同類醫院，但這一項在2021年度的滿分值是1200萬，”應爭先説。

事實上，東陽市人民醫院的“國考”成績已經相當優秀，2018年度首次排名就進入了A序列（全國前20%），排名全國第147名。2019年和2020年稍有掉落，分別排名全國第240名、241名。在最新公佈的2021年度國考成績中，該院則排名全國第176名，再次位列A序列。

出院患者四級手術比例也是同樣。作為風險最高、過程最複雜、難度最大的手術，發展四級手術需要醫院購買設備、引進人才，同時也需要患者。而多位縣級醫院院長表示，在交通發達、醫保報銷額度相差不大的當下，患者更願意去北京、上海等大城市做大手術，當地醫院很難留住。

現實的殘酷之處在於，能夠升為三級的，已是縣醫院中的佼佼者。據艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強估算，評上三級的縣醫院主要集中在廣東、浙江、江蘇、安徽四省，約是這4省所有縣醫院的前5%-10%，“如果放遠全國，三級縣醫院可能佔所有縣醫院的3%-5%。”

沒有縣級二級醫院不想升成三級，當通過不懈的努力，終於成功通過醫院等級評審，跨入三級醫院的台階之後，它們會發現，時代變了，隨着三級等級而來的，是更為嚴苛、壓力巨大的三級醫院績效考核。

“績效考核設計的初衷在於引導醫院進行高質量發展，以及更好地服務患者，只要醫院以最大的努力去做了，對於結果，應該用平常心去看待，”計成阜説，“各地的經濟發展水平、醫療環境、政府支持力度、原生基礎都不同，而這些都會影響到‘國考’成績，‘國考’成績只能代表一個側面，不能代表全部。”

但對於大多數三級縣級醫院來説，“國考”內卷之下，能做到的大概只能是“盡其在人，聽其在天”。