公立醫院緣何成“老賴”？廣州推出“醫院欠款排行榜”_風聞

　　長期以來，醫院拖欠醫療企業貨款並不是新鮮事，“醫院欠款排行榜”也是在這一背景下應運而生。但專家表示，此舉可能有些許效果，但總體有限，解決醫院欠款問題，仍需找準“病根兒”。

　　**撰文 |**汪航

　　從4月10日起，廣州各大醫院在登錄藥品採購平台時將會看到一項新欄目——欠款排行榜。這是全國首個統計醫院欠款的排行版，被業內稱為是“老賴醫院排名”。

　　《關於廣州市醫療機構新增超期未結算排行榜功能的通知》中提到，排行榜根據醫療機構級別分類，每個級別按照一定時間範圍和統計類型算出“累積欠款金額”和“欠款比例”前3名的醫院，每月1號自動更新。

　　推出這一榜單的廣州公共資源交易中心某工作人員告訴“醫學界”，該舉措是為了督促醫療機構及時回款，減輕企業經營壓力。據她透露，“（公立醫院）欠款情況在全國都很普遍，偏遠地區則更加嚴重，這麼做是希望盡力優化營商環境。”

　　一直以來，公立醫院拖欠企業賬款是“老大難”問題，賴賬、押賬等情況同樣存在。上述措施出台後，有專家對落地效果存疑，認為治標不治本。多地也在積極出台政策化解醫院欠款問題，其背後，指向醫保、醫院和醫療企業之間長期存在的“三角債”。

　　“老賴”醫院不在少數，欠款影響企業發展

　　早在去年2月，時任國家醫保局副局長陳金甫在國務院政策例行吹風會上指出，醫藥行業特別是耗材領域，貨款的積壓是一個很大的問題，藥品半年以上、耗材一年以上未回款的佔很大比例。而政策對回款週期的官方標準是不得超過30天。

　　放眼全國，“醫院欠錢不按時歸還”都不能稱得上是新鮮事。一名中部城市不願具名的醫療機構管理者向“醫學界”估計，可能超過一半的公立醫院都存在拖欠款項的問題，平均欠款時間為3個月到1年不等，而這一現象已經至少存在了十幾年時間。

　　據四川省醫藥保化品質量管理協會此前發佈的信息，國內某省醫藥採購平台曾有統計數據顯示，該省份絕大多數地區在規定30天內回款的金額不足20%，並出現大量逾期未回款現象，逾期未回款金額佔總集採金額的接近一半，成為困擾集採中選企業經營的風險因素之一。

　　在2018年，湖北省醫藥行業協會調研了8家有代表性的醫藥商業企業後發現，公立醫療機構藥品回款賬期最長達960天，是國家要求30天付款的32倍，欠款金額最高可達8600萬元。

　　與其他地區醫院相比，8600萬的欠款金額並不高。根據國務院2020年10月的第七次督查結果，湖南省一些部門、單位將無分歧欠款改為有分歧欠款，部分醫院佔壓醫藥流通企業大量資金且付款期限過長。

　　例如，截至2020年10月，懷化市第一人民醫院應付賬款餘額3.47億元，郴州市第一人民醫院應付賬款餘額6.5億元，均佔壓醫藥流通企業大量資金。

　　官方信息還透露，2019年，僅青海省醫藥流通企業的平均回款期就達到了239天，個別甚至超過5年；還有醫院拖欠眾多醫療企業款項不還，如西寧市第三人民醫院拖欠37家民營企業1523.74萬元。其他公立醫院同樣存在不同程度的拖欠賬款情況。

　　“醫學界”從公開渠道梳理發現，醫療機構拖欠企業賬款現象主要集中在兩方面：一類是基建、購買醫療設備形成的欠款，另一類是購買藥品、耗材、器械形成的欠款。而欠款問題也不僅出現在大型公立醫院，一些基層衞生院同樣存在。

　　2021年3月，山東省醫療保障局、山東省衞健委發佈通報，承認基層醫療機構存在欠款情況。在那次通報中，山東要求濟南、淄博等7個市14個縣（市、區）的89家仍欠繳醫藥企業藥款的基層醫療衞生機構及早還清欠款，他們均拖欠了一年以上的企業貨款。

　　對這些中小企業而言，回款難將嚴影響自身發展，甚至因為資金週轉壓力大而導致生存困境，有數據顯示，醫院拖欠貨款1個月，企業將減少近1%的利潤。

　　據“海口網”2014年報道，珠海幾大公立醫院拖欠本地13家醫藥企業貨款共計2.9億元，造成不少醫藥企業舉步維艱，珠海市醫藥流通行業協會介入後也無法追回欠款。時任珠海市醫藥流通企業行業協會的會長蘇韋錕曾公開介紹，“企業再這樣下去都已經無款可用了，基本上都在想辦法貸款。”

　　依據廣東彼時規定，醫療機構自收到藥品之日起最長不得超過60日需按合同時間及時結算貸款。但事實上，珠海公立醫院的平均欠款時間達12.7個月，這導致一些醫藥企業因為無法再向銀行貸款，只能考慮通過高利貸來維持企業的正常運營。

　　強現金流的醫院為什麼欠錢不還？

　　“醫藥行業看似是一個高利領域，醫療器械代理商的各種利潤加起來通常會在10個點左右，如果壓貨週期太長，賬面無法週轉，利潤甚至會低於銀行理財，倒貼錢的狀況也屢見不鮮。”曾有醫療器械市場營銷專家這樣對媒體説。

　　儘管影響自身發展，但大多數被拖欠貨款的醫藥企業依然選擇了沉默，因為他們擔心與醫院對立，造成今後沒有生意可做的局面。一名業內資深專家介紹，這是醫療企業的現狀，在公立醫院面前，他們往往處於弱勢地位，沒有話語權。

　　據他分析，在藥品流通環節中，雖然醫院處於銷售終端，但涉及到藥品採購廠商、藥品使用量和品牌等關鍵信息時，公立醫院依然處於壟斷地位，一些醫院還會拿賬期長短作為評估醫藥供應商的重要指標，而企業為了不丟失市場份額，通常會選擇妥協。

　　對於強現金流的醫院來説，為什麼要以此作為籌碼，長期拖欠企業款項？中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱告訴“醫學界”，一些拖欠貨款的公立醫院並不一定是付不起，而是不願意短期內給錢。

　　在他看來，從公立醫院視角分析，取消藥品加成後，提高醫事服務費無法彌補其損失時，只能尋找其他方式彌補，其中也不乏醫保設計、政策實施落地過程中的一些問題和不足。

　　“醫院採購、管理和銷售藥品是有成本的，而零差價政策必然導致醫院在經營藥品的過程產生虧損，醫院就有可能使用欠款方式佔有流動資金，以補償其虧損。”賀濱解釋，公立醫院也是依靠自身經營獲利的機構，存在週期性和外部因素影響下的虧損風險，而財政撥款普遍不到其實際經營所需資金量的10%，“平均大約在5%-8%之間，部分甚至低於5%。”

　　一起長沙公立醫院超百億欠款的案例佐證了這一判斷。據《三湘都市報》2016年報道，僅湘雅醫院、省人民醫院、省兒童醫院等20家公立醫院當年就拖欠了長沙40餘家藥品配送企業超過100億元的藥款。也正是2016年的1月1日起，長沙市首批20家公立醫院開始實行藥品零差率銷售。

　　據前述報道，當地一家公立醫院代表對媒體算了筆賬：人力、設備等方面的成本每年約需6000萬元；藥品倉儲、物流配送、自然損耗等消耗成本約3000萬元，僅兩項直接成本每年就需投入近億元，更不必説藥師指導和檢測過程中的間接成本。

　　用醫院的話説，自己成了藥品供應商的“免費代銷點”。賀濱分析，所以醫院就有可能向藥企轉嫁成本，也有醫院採取二次議價和索取藥品回扣等措施。

　　除了虧損和補償問題外，圍繞醫保、醫院、供應商之間多年難解的“三角債”，是公立醫院拖欠款項的主要原因。

　　2021年5月，國家衞健委衞生發展研究中心翟鐵民等人在論文《疫情防控常態化下公立醫院經濟運行補償政策研究》中介紹了部分地區醫保結算不夠及時的情況，稱我國保基金付款週期長，醫院墊付資金壓力大。

　　論文援引了一份調查數據：2019年，全國公立醫院應收醫保款約為3500億元，其中半年以上未結算醫保款為906億元（佔比26％），確認無法收回的醫保款為349億元（佔比7.2％）。而不同預算級次醫院醫保平均回款週期則為64天，省級醫院最長，達到91天。

　　在近一半公立醫院虧損的當下，政策卻規定醫院要及時付款，賀濱認為這可能很難落實，同時也有醫保結算和醫院向藥企支付貨款的週期管理問題，醫院向藥企付款的及時性問題，只是公立醫院系統性問題的一個表象，很難通過某種規定簡單得到解決。

　　“藥企其實也清楚公立醫院拖欠貨款的邏輯所在，但也要儘量爭取儘早取得貨款，所以就會一邊內心清醒，一邊表面抱怨，這不過就是一個大家都很清楚規則的遊戲。”賀濱説。

　　醫保直接結算正全面鋪開

　　廣州推出醫院欠款排行榜政策後，“醫學界”向廣州公共資源交易中心提出查看具體排名情況，一名工作人員以“涉及醫院內部數據，暫時無法對外公佈”為由，婉拒了這一申請。

　　該工作人員介紹，政策初衷是給欠款醫療機構施加壓力，以督促其儘快回款，“排名針對所有欠款情況，不論是溢價品種還是集採品種，全都一視同仁計算進去，只要你沒有按照回款時間來回款，就會上榜。懲戒措施包括年底的醫保考核。”

　　不過，一位醫藥企業管理領域的資深人士告訴“醫學界”，此舉會起到一定效果，但由於只是排名而缺乏強監管，實際效果可能有限。

　　針對結算藥款難的問題，國家醫療保障局曾在2020年回覆代表提案時表示，“保證及時回款”是降低企業成本和降低藥價的重要因素，2015年、2019年出台的相關文件均強調，要嚴查醫療機構不按時結算藥款問題。

　　除了通報批評、加強監管外，國家醫保局醫藥價格和招標採購中心年初表示，2023年的工作要點之一是支持各地提供在線貨款結算服務。《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》中也明確提出，“推進醫保基金與醫藥企業直接結算”。

　　這是一種新型結算模式，在原有醫保結算的基礎上，將醫院“踢”出局，直接由醫保基金和企業間進行結算，從而破解“三角債”問題。目前，福建、湖北、山東等多省醫保局已經出台相關政策，對於集採藥品與耗材，施行醫保繞過醫院直接結算企業貨款。

　　《人民日報》公佈的信息顯示，截止今年4月，覆蓋27省份、15種醫用耗材將全面執行醫保直接結算貨款，落地醫院數量超過2000家。而從國家醫保局此前公佈的運行數據看，試點中選產品的30天結清率達到了90%以上，醫療機構拖欠藥款的問題得到有效緩解。

　　有業內專家認為，在真正“零加成”政策的前提下，從長期來看，醫保資金直接結算的政策有利於進一步實現“醫藥分離”目標，對於徹底消除藥品的“帶金銷售”有一定的積極作用。

　　賀濱表示，這一措施對藥企有利，但他擔憂醫院可能會進一步降低藥事服務水平，甚至要求醫保部門來獨立經營藥品，“醫院既不進貨、也不銷售、也沒利益，和藥品完全無關，還要求醫院無償提供藥品經營和藥事服務，理由何在？”

　　除了直接結算外，醫保基金預付制度也正在全國多點開花。例如湖北明確，集中帶量採購中選產品約定採購量的結算，在醫保基金總額預算管理的基礎上實行醫保資金單列預算管理，醫保基金按不低於年度約定採購金額90%的比例預付。

　　從結果來看，在醫保基金與企業直接結算等政策的推行下，“老賴式”醫院將逐步減少，企業端的回款週期也將進一步縮短。

　　指導專家

　　賀濱中國社科院公共政策研究中心特約研究員

　　參考文獻：

　　1、廣州推出醫院欠款排行榜，專家：新政解決“老賴式”醫院

　　https://m.peopledailyhealth.com/articleDetailShare?articleId=4f16f6d69f1245e68ea6420ae64b810e

　　2、珠海多家公立醫院成“老賴” 拖欠藥企貨款2.9億

　　http://www.hkwb.net/news/content/2014-06/19/content_2296631.htm?node=108

　　3、國採保供前置化！工信醫保等聯合出手，監測783家國採中標藥企，能解斷貨危機嗎？

　　http://www.rrrry.com/art_61838.html

　　4、國家醫療保障局對十三屆全國人大三次會議第4382號建議的答覆

　　http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/9/18/art_110_6825.html

　　5、國務院辦公廳關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見

　　http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9502.html

　　6、2016僅長沙就有20所公立醫院已欠藥款超100億 （三湘都市報）

　　https://www.sohu.com/a/122505119_267160

　　7、欠款！山東這89家衞生院被通報

　　https://baijiahao.baidu.com/s?id=1694625441291976797&wfr=spider&for=pc

　　8、對減税降費等政策打折扣、搞變通…國務院督查組通報14省份典型問題

　　https://export.shobserver.com/baijiahao/html/314598.html

　　9、2023年醫藥集採工作“劃重點”

　　https://new.qq.com/rain/a/20220601A0BSXM00

　　10、廣東省醫療保障局、湖北省人社局等多地政府機構官網