神木醫改主導者郭寶成落馬！“免費醫療”今如何？_風聞

　　“神木模式”誕生於中國新醫改啓動的關鍵時期，一度引發全社會關注。它最終用實踐證明，我國暫不具備實行全民免費醫療的基礎。

　　**撰文 |**汪航

　　郭寶成，這個曾因免費醫療而聞名全國的神木縣原縣委書記，近期再次引起了公眾的關注。5月4日，陝西省紀委監委通報稱，榆林市人大常委會原副主任郭寶成涉嫌嚴重違紀違法，目前正接受紀律審查和監察調查。

　　提及中國醫療改革歷史，郭寶成是一個繞不過去的名字。他在擔任神木縣委書記期間，推動實施了中國首個全民免費醫療政策，引發全社會關注。

　　此番落馬，是其在2015年退休的8年之後，官方暫未披露具體原因。值得注意的是，郭寶成被查處前，曾與他搭班共事的神木縣委副書記、縣長雷正西於去年11月被陝西檢察機關逮捕，涉及違規收受禮品、禮金，接受企業主宴請等問題。

　　兩人均在不同時期表達過對神木免費醫療政策的執行決心。郭寶成曾公開説，中國任何一個縣域，都可以推廣、借鑑神木模式，“錢在我看來不是問題，前提是要不要搞的問題”。即便日後被調離神木，他也説要盡其所能，“為全民免費醫療的推行鼓與呼”。繼任者雷正西則進一步完善了免費醫療政策，繼續提高報銷比例。

　　近年來，隨着中國醫療改革進程的不斷深入，以免費醫療著稱的神木醫改逐漸淡出了公眾視野。多名專家告訴“醫學界”，神木模式有其特殊性和值得總結的地方，它誕生於中國新醫改啓動的關鍵時期，並用探索實踐最終證明，全民免費醫療在我國仍不具備複製、推廣的空間。

郭寶成資料圖

　　中國首個“全民免費”醫療政策

　　時間回到2009年，在這個日後被稱為是醫改元年的年份，一項低調展開的全民免費醫療行動正在神木悄然推行。

　　事實上，這項政策啓動於2008年，最初由神木縣康復工作委員會辦公室負責。經過1年零3個月的調查和測算後，2009年1月，神木縣制定了《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》及《實施細則（草案）》，決定從3月1日起，在神木縣域內正式推行全民免費醫療。

　　根據方案，神木製定了住院報銷的起付線，鄉鎮醫院為每人次200元，縣級醫院400元，縣境外醫院3000元。起付線以下的費用由患者自付，起付線以上的費用按規定由縣財政承擔。

　　在醫保的報銷對象上，神木打破了身份界限，覆蓋包括擁有神木户籍的黨政機關、企事業單位職工和城鄉居民，他們全都執行同一標準：只要是起付線以上的合規醫療費用，100%報銷；每人每年報銷最高封頂線為30萬元；在定點醫療機構進行醫療的，每人還可獲得每年100元的門診補貼。

神木縣2010年1-2月報銷情況統計

圖片來源：央視網視頻截圖

　　另外，對於大型醫療設備診斷檢查、特殊醫用材料治療和縣外就醫等，患者也可將大部分費用報銷。比如進行CT、核磁共振等檢查，患者可報銷90%；需做器官移植或導管、支架等介入治療的，國產材料報銷90%，進口材料報銷70%；對於縣外就醫，各種檢查費用由患者自負，醫藥費報銷70%。

　　高額的報銷比例，需要有大筆的資金支持。為此，神木設立了“全民免費醫療”基金。該基金由城鄉合作醫療基金、城鎮職工醫保基金、社會募捐資金和縣財政撥付的資金幾大塊構成。

　　而參加城鄉合作醫療的人員，每人每年僅需繳納10元的參保費，縣財政每人每年補助400元。參加城鎮職工醫保的人員，則繼續執行職工醫保制度的規定，由單位和個人繳費。

　　這項開國內之先河的全民免費醫療政策，由於遠遠高於當時新醫改方案的設計標準，一經推出便引來了國內各大媒體的關注。郭寶成也成為聚光燈下的焦點人物，他當時稱，神木模式可複製、可推廣，“我們的底氣，來自蒸蒸日上的民營經濟和廣大民營企業創造的税收和財富”。

　　這話並非妄言。神木縣是陝北能源化工基地的核心區域，藴藏着豐富的煤炭、石油、天然氣等數十種礦產資源。2008年，該縣人均GDP高達6.87萬元，超過北京人均GDP的6.2萬元；財政總收入為72.27億元，其中地方財政收入為16.7億元。

煤炭是神木的標誌性資源

圖片來源：央視網視頻截圖

　　彼時，神木縣域經濟綜合實力位居全國第92位、陝西省第一位。推行全民免費醫療後，基金數額約為1.52億元，僅縣財政就投入了1.5億元。而這一數字，也只是其地方財政收入的8.9%。

　　除了“不差錢”外，郭寶成的執政理念也促成了這項政策的落地，被譽為是“第一推手”。公開資料顯示，他是陝西定邊人，2000年11月升任神木縣縣長，2005年9月任神木縣委書記。他還曾擔任過陝西省榆林市佳縣副縣長、榆林市人大常委會副主任等職。

　　早在2001年，郭寶成就曾作為縣長遠赴歐洲考察了10多天，對國外的高社會福利制度讚歎不已。在接受《時代週報》採訪時，他説看病貴是壓在老百姓身上的三座大山之一，並在成為縣一把手後推出了全民免費醫療政策。不僅如此，神木縣還推行了12年免費教育和免費供養孤寡殘疾人等措施。

　　支持與質疑聲並存

　　打出“全民免費醫療招牌”後，社會各界圍繞神木醫改的討論和調研陡然增加，各種讚揚、質疑乃至冷嘲熱諷紛至沓來。

　　弊端確實在前兩個月就開始顯現，首先是醫療資源的擠兑。政策推出後，在神木看病的人突然多了起來。據《工人日報》早前報道，住院病人在當年3月下旬到4月上旬達到高峯，與同期相比增加了30%。

　　還有媒體證實，這項政策實施的前兩個月，許多患者蜂擁而至，造成該縣7家定點醫院病牀爆滿。一名患者家屬説，現在要想着急住院，就得找熟人説情，甚至出現了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，無病也要住院”等現象。

　　同一時期，神木的醫療報銷費用也在不斷攀升。據神木縣衞生局數據，全民免費醫療模式運行的首月，累計接收住院患者2070人，縣內定點醫療機構總住院費為7516942元，住院費報銷5384210元，人均報銷2601元。

　　另外，轉縣境外醫院治療的患者共有260人，按此估算，還有350萬-400萬元尚未報銷，預計全民免費醫療的首月報銷總額在960萬元左右。到了第二個月，這一報銷金額又升至1270萬元。

　　一時間，有人將神木醫改稱為是“鬧劇”、“烏托邦”、“大躍進”、“放衞星”；有人譏之為“拍腦袋工程”，僅僅是“看上去很美”；還有人擔心地方財政承受能力不夠，恐怕“難以為繼”等。

　　郭寶成對初期顯露的問題並不否認，他在《時代週報》的專訪中曾説，“前兩個月確實有點亂，人多。不過這也是預料到的。你想，以前老百姓無錢看病，現在看病不要錢了，誰不往醫院擠。病人激增因為過去看不起病，説明政府欠農民的賬太多。”

　　他還曾預計，這種亂象不會持續太久，“等7個定點醫院全開放後，病人分散了，也就穩定了。例如縣人民醫院的住院部，本來還預備了200張病牀位，後來根本就沒用上。”

　　兩個月後，神木全民免費醫療並未在一片質疑聲中退場，反而是繼續推進。2009年6月，《光明日報》刊發《讓神木醫改大膽試下去》一文。時任衞生部部長陳竺在經過考察調研後也給予其肯定意見，認為可以推廣。在不同場合，廣東衞生廳原副廳長廖新波則直接挑明説，我國今後醫療衞生髮展的道路“絕對是一個向着全民免費醫療的方向去走”。

　　原民政部社會福利與慈善事業促進司司長 王振耀赴神木調研/圖片來源：央視網視頻截圖

　　施行一年多後，神木官方對“全民免費醫療”運行情況也頗為滿意。當地官員曾表示，一切未出現超出調研時的設想，免費醫療預算資金、住院人數等都處於可控制的範圍內。

　　數據也似乎印證了這一説法。截止2009年年底，覆蓋神木縣户籍人口33萬人的神木縣政府全民免費醫療總支出金額為1.49億元，住院報銷醫藥費為1.12億元，縣財政投入的1.5億元，尚結餘2300萬元。

　　本質並非全民免費，如今怎樣了？

　　施行全民免費醫療一年後，中國社會科學院公共政策研究中心的研究團隊多次赴神木調研。他們發現，這場名為“免費醫療”的改革，實質是讓基本醫療保險制度成為改革的真正抓手。同時，讓醫保制度得以真正發揮作用的，還有不可迴避的醫療機構市場化之路。

　　“改革一年以來，神木基層服務能力不斷提升，患者轉外就診情況極少，縣內住院費用實際補償率始終維持在80%以上，已經基本實現了新醫改方案提出的走向全民醫保的目標。”中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬曾撰文指出，神木的“免費醫療”本質是全民醫療保險，之所以稱為“免費”，是因為政府補貼和實際補償率較高。

　　實際上，隨着調研隊伍和媒體報道越來越多，人們也開始意識到，神木模式仍屬於基本醫療保險的範疇，並非是完全免費的醫療政策，用“全民醫保”的説法才更為準確。

　　時任陝西省山陽縣衞生健康局副局長、醫改專家徐毓才向“醫學界”解釋了兩者的根本區別，“全民免費醫療”的對象無須繳費即可受益，而神木居民只有在繳費後才能獲益，且並非看病不花一分錢。

　　不過，談及“免費”，徐毓才稱關鍵在於如何控制醫療資源浪費。“畢竟對患者而言，看病價格大幅下降之後，濫用是最普遍的情況，而且對醫療機構來説，大處方、大檢查等過度醫療的情況也要杜絕發生。”

　　為了控制可能出現的醫療費用上漲等問題，神木醫保作為“免費醫療”的付費者做出了後續努力。例如，針對需求方可能出現的道德風險，設置了縣內住院起付線、限定轉外就醫範圍等；針對供方，神木的做法主要是改革醫保付費機制，綜合使用按病種付費、按均次住院費用限額付費等多種付費方式。

　　朱恆鵬等人在2010年調研後指出，神木付費制度仍有改進空間，最緊要的問題是解決限額付費制度下醫院推諉病人的情況。截至2010年，神木7%左右的縣外就醫人次所花費的住院費用已經佔到總住院費用的40%左右，消耗了大約1/3的醫保報銷資金。

　　另據社科院數據，“免費醫療”前，神木縣醫院的剖宮產率只有13%，實施當年這一數字就飆升至41%。截至2010年，剖宮產率更是達到了46%。專家稱，快速大幅上漲不可能是由醫學因素導致的，唯一合理的解釋是醫保制定的剖宮產限額存在很大的“利潤空間”，給了醫生誘導病人選擇剖宮產的動機。

　　2012年，郭寶成卸任神木縣委書記，神木醫改的未來引發猜測。不過，有媒體曾在6年後、11年後分別對神木醫保政策做出調查回訪，發現其整體框架並未做大的改變，僅在居民住院報銷起付線、縣財政資金在報銷總金額裏的比重等方面有所調整。

　　一名神木當地衞生院的工作人員向“醫學界”介紹，目前神木所有參加城鄉居民基本醫療保險的參保對象均執行統一的個人繳費標準，每人每年350元。參保居民按個人繳費標準足額繳納後，再由神木市財政資金給與定額資助。其中，一般居民每人資助250元、殘疾人每人資助300元，特殊人員繳費及資助標準均有相應規定。

　　不同的是，神木居民住院報銷起付線增加了。依據2019年發佈的《調整城鎮居民醫保報銷規定的通知》，縣級醫院的起付線提高了100元至500元。住院合規醫療費報銷比例為100%。市三級定點醫院起付線為1500元，住院合規醫療費報銷比例為70％。

　　在國家醫療保障水平不斷提升的當下，神木所謂的免費醫療光環已然褪去。截至2022年底，我國基本醫療保險參保人數超過13.4億，參保覆蓋面穩定在95%以上，多地醫保報銷比例和範圍也在不斷調整完善。據媒體報道，神木的醫保報銷水平跟和周圍其他縣市相比，差距也越來越小。目前，神木市醫院的平均住院報銷比例在84%-85%，周圍其他縣域內包括新農合和城鄉居民醫保報銷，只比它低10%多一些，而不是往年拉開的30%—40%的差距。

　　我國是否適合真正意義上的免費醫療？

　　即便對於神木免費醫療的討論日漸稀少，但在醫療界，關於“實現全民免費醫療”的建議仍然反覆出現。今年兩會期間，全國政協委員、北京中醫藥大學國學院首任院長張其成再次呼籲推進“全民免費醫療”，這已經是他連續第四年提案“全民免費醫療”。

　　張其成的看法代表了部分支持者的聲音，但在反對者看來，“免費醫療”卻是一個偽概念。中國社會科學院公共政策研究中心特約研究院賀濱告訴“醫學界”，他對免費醫療的定義是“強制全體納税人承擔的平均主義預付費醫療”。

　　賀濱解釋説，免費醫療不僅涉及政府的支付能力，更是一個消費者主權被消滅的過程，“一旦沒有了消費者主權，患者對醫療機構的選擇就成為了一種沒有成本和不需要負責任的事，醫院改善其服務水平的動機也會下降，最終必然會使醫療服務水平普降，使所有患者的利益受損。”

　　“為避免醫保基金和財政崩潰，必然就要使用行政或其他手段限制醫療需求，包括且不限於強制分級診療、排隊等待或降低醫保報銷標準等各種措施，讓真正需要醫療服務的患者受損。”賀濱稱，從客觀經濟規律來看，這將降低行業效率，甚至致使國民健康受損。

　　賀濱認為，在實施社會強制性醫保制度的條件下，適時推出針對一老一少的免費醫療或準免費醫療，或許是一個可以考慮的選項。比如，全國政協委員、四川大學華西醫院教授甘華田在今年兩會提案中提到，建議6歲以下兒童、80歲以上老年人免費醫療。

　　2021年12月7日，國家衞健委在答覆代表相關提案時則明確指出，一段時期內，我國暫不具備實行全民免費醫療的各項基礎。原因是，當前，我國面臨經濟下行壓力，財政收入增速放緩，減税降費力度不斷加大，加之人口老齡化進程的加快和醫保報銷水平的提高，醫保支出規模不斷擴大，財政和醫保基金難以負擔起免費醫療的全部資金。

　　指導專家

　　徐毓才陝西省山陽縣衞生健康局原副局長、醫改專家

　　賀  濱  中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員

　　參考文獻：

　　[1]全國政協委員張其成：從基層衞生機構開始逐步推進

　　https://baijiahao.baidu.com/s?id=1759248374942149144&wfr=spider&for=pc

　　[2]陝西省醫療保障局：免費醫療是真的免費了嗎？

　　http://ybj.shaanxi.gov.cn/xwzx/ybyw/gjybdt/16978.htm

　　[3]神木市人民政府：關於調整城鎮居民醫保報銷規定的通知

　　http://www.sxsm.gov.cn/zwgk/fdzdgknr/ylbz/wjgk/1580814192309927937.html

　　[4]醫改案例|神木：走向全民醫保的探路者

　　https://www.sohu.com/a/143706800_426576

　　[5]陝西神木全民免費醫療

　　http://news.ppzw.com/Article_Print_140783.html

　　[6]讓神木醫改大膽試下去

　　http://www.jjckb.cn/gd/2009-06/02/content_161325.htm

　　[7]陝西神木六年醫改調查：免費醫療是否接續？

　　https://www.sohu.com/a/18819555_115402

　　[8]專訪神木縣委書記郭寶成:我們可能加快醫改步伐

　　https://news.sina.com.cn/c/sd/2009-06-11/033917993492.shtml