漲價十倍，患者急了：不要再説這藥“可替代”了！_風聞

臨牀上“可替代”的用藥觀念，恰恰是釀成氫化可的松漲價及斷貨危機的重要因素。

撰文 | 

   張皓宇

近日，沸沸揚揚的“救命藥漲價十倍”事件，有了最新進展。“醋酸氫化可的松片”是有糖皮質激素替代需求人羣的必需用藥，自去年七月以來，該藥每瓶100片、30片規格的產品已停產，新包裝為7片/盒，價格也從先前的100片/86元變成7片/69元，導致市面現存的該藥物100片裝價格普漲，並在近期難以買到。

在引發輿論廣泛關注後，國內唯一生產這一藥物的廠商天津信誼津津藥業表示，將提供價格為7片/13.3元的藥物供患者購買，並將加大生產，保證足量供應。5月29日，天津市醫藥採購中心公佈了這一價格調整，於5月30日執行。

而在事件傳播過程中，部分媒體提出“該藥物可替代”，引發了10餘種疾病患者羣體的強烈不滿。今天，一封1280名患者的公開信發佈，基於用藥經歷等認為氫化可的松片無藥可替，要求相關媒體更正錯誤，指明氫化可的松是根本無法被潑尼松、潑尼松龍取代的“保命藥”，後者有許多副作用。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科副主任醫師蘇頲為向“醫學界”指出，有諸多原因都導致了氫化可的松這一類的短效糖皮質激素，確實不能被中長效糖皮質激素替代使用。在他看來，臨牀上“可替代”的用藥觀念，恰恰是釀成這次藥品危機的重要因素，在藥品使用與儲備上，醫生、醫院今後應對這類必需藥品更為重視。

不應簡單判斷“用XX也行”

糖皮質激素藥物按照半衰期可分為短效、中效、長效類。可的松、氫化可的松屬於短效，潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）則屬於中效，另外地塞米松屬於長效糖皮質激素；按照使用目的可以分為替代作用、抗炎作用、抑制免疫作用。

有醫生在媒體採訪中表示，由於醋酸氫化可的松片產量低，一些基層醫院會常規使用潑尼松替代該藥物進行治療。一位微博認證為主管藥師的人士，也表示“很多年沒有見過這個藥了”，並表達了自己的困惑，究竟是否“可替代”？

雖然《糖皮質激素類藥物臨牀應用指導原則（2023版）》指出，對慢性腎上腺皮質功能減退症的羣體，“依從性較差患者可以每日口服1次或2次潑尼松龍(3~5 mg/d)，作為氫化可的松的替代治療。”但“醫學界”諮詢的多位內分泌科醫生均表示，對於腎上腺功能因疾病或手術障礙、腎上腺皮質激素分泌減少的羣體，潑尼松、潑尼松龍均不宜替代氫化可的松長期服用。

蘇頲為對此表示，所謂“基數之間的等價計算”並不是藥物互相替代的理由。不同的糖皮質激素臨牀使用目的完全不同，一般不能等價互換。一定程度上所謂的等價是升高血糖的效果相當，其升壓、抗炎、抑制免疫反應的效果完全不同。

腎上腺皮質激素分泌絕對或者相對減少的羣體，包括先天性腎上腺皮質增生症（CAH）、腎上腺皮質癌使用米託坦治療、腎上腺手術或者感染導致的腎上腺功能減退、各種原因導致的垂體功能減退等腎上腺、腦垂體相關疾病患者。

蘇頲為具體解釋説，從藥效上，氫化可的松就是人體內自己合成的糖皮質激素——皮質醇，且兼具鹽皮質激素活性，能夠發揮留鈉功能。腎上腺皮質功能減退的患者，對這兩種特性都有需求。氫化可的松副作用更少、功能更全，作用時間更短；而潑尼松、潑尼松龍屬於人工合成糖皮質激素，在鹽皮質激素活性上低於氫化可的松，意味着患者還可能加用氟氫可的松等其他鹽皮質激素。

選擇短效糖皮質激素治療，就是需要利用其“快進快出”的效果，可以模擬正常人體內激素水平早上高、晚上低的晝夜節律，並可以在“應激”狀態下臨時增加劑量而不至於出現嚴重副作用。

蘇頲為舉例説，曾有一位垂體功能減退的女孩想去潛水，便建議她在潛水當天增加半顆氫化可的松，來適應應激反應，而潑尼松則無法適用於這類場景來對抗應激反應。這是氫化可的松這類短效藥物不可替代的重要原因。

在用藥人羣上，兒童、孕婦替代治療時也不推薦使用潑尼松或者潑尼松龍。它們對兒童的生長發育有一定影響，並且會增加骨質疏鬆發生風險，氫化可的松則沒有這些後果。對於孕婦，同樣更推薦氫化可的松，因其可以被胎盤的羥化酶所滅活，不會過多傳給胎兒。

在需要長期服用腎上腺皮質激素的病患中，部分疾病的主體人羣恰恰是兒童。聯合眾多病友組織發起呼籲的皮質醇增多症（即“庫欣綜合徵”）聯盟負責人陳建敏向“醫學界”表示，他們最近發起的一項用藥調研發現，覆蓋了10餘種疾病的1213名患者均需長期服用氫化可的松，其中18歲以下人羣佔比66.9%，集中在先天性腎上腺皮質增生症（CAH）等羣體。

同時，在對患者用藥後的隨訪監測中，使用潑尼松或潑尼松龍也會帶來不便。潑尼松服用後會進行兩次羥化，才能為人體使用，患者用藥後尿液裏的皮質醇含量也會很低，醫生無法據此來判斷用藥的準確性。服用氫化可的松則不同，醫生可通過尿檢檢測藥物劑量是否合適、是否需要調整。蘇頲為就表示：“服用潑尼松，相當於我們醫生手裏就少了一項監測病人狀態的手段。”

他還指出，如果一定要有互相替代的藥物，那應該是可的松。可的松經過肝臟一次羥化後就成為氫化可的松，因此只有嚴重肝損傷的患者不能口服可的松，在臨牀上肝功能正常的患者中，兩者是完全一致的藥物。

蘇頲為強調，諸如激素類藥物彼此間是否可替代的情況，醫生羣體一定要加以重視、審慎對待，否則，臨牀上輕易的判斷“用XX也行”，可能就會逐漸影響醫院在藥品儲備上的選擇，最終傳導至生產端，逐漸積累成藥品短缺的嚴重問題。

中國國家藥品監督管理局官網顯示，天津信誼是目前唯一擁有醋酸氫化可的松片生產批號的企業，另外，擁有醋酸氫化可的松原料藥生產批號的企業有5家。此前，天津信誼工作人員曾對媒體表示，其他有相同療效藥品生產批號的藥企均因原料藥短缺、市場需求量小等問題放棄了生產，他們自身企業也面臨着需求不足、虧損生產的困局。

“氫化可的松漲價與斷供的危機，本不應該發生。如果全國醫院、醫生都能意識到常備及使用這一藥物的必要性，有足夠的需求，能儘量避免出現藥品生產線越來越少、企業補貼生產、最後不得不大幅漲價的情況。”蘇頲為表示。

比“漲價”更棘手的是“缺藥”

雖然氫化可的松的“漲價”風波暫時告一段落，但還有更疑難的問題尚未解決，即急救和重症監護所需靜脈注射用氫化可的松短缺。該注射液主要包括兩款，即氫化可的松注射液與氫化可的松琥珀酸鈉注射液，其中後者應用更為廣泛，但目前多地出現了無藥可用的情況。

靜脈注射用氫化可的松是急救的基礎藥物，用於搶救如膿毒血癥、腎上腺皮質危象等急危重病人。有腎上腺皮質功能減退症狀的人羣，容易發生腎上腺危象，死亡風險極高，該注射液更是救命的藥物。

蘇頲為曾多次呼籲，其所在醫院該注射液已經斷貨半年多，並非個案，需要各方及時引起重視。在沒有靜脈使用氫化可的松情況下，只能給予甲基潑尼松龍進行非正規治療。

河南濟源一家醫院的內分泌科醫生向“醫學界”表示，最近氫化可的松片劑、注射液的用藥都遇到了問題。片劑方面，近6個月院內沒有該藥物，1個月前，患者在網上也購藥困難，所在的省內同科室醫生羣中，也有醫生為患者發出了尋藥難的求助；注射液方面，“供貨確實緊張，時有時無。”

陳建敏告訴“醫學界”，根據患者們的反映，目前在北京和安徽的醫院使用該注射液比較方便，其他省市許多患者都表示附近醫院沒有儲備。她舉例指出，上海市的醫院因為需要在政府的陽光采購平台上採購，目前都是採購不到的狀態。

如果將目光放大到患者羣體更為切實、更為長遠的需求，同一種藥品的生產規格問題，也應該得到重視。

北京CAH互助之家負責人陶子向“醫學界”指出，其病友羣體多為兒童，每次服用的氫化可的松片劑起始劑量從嬰兒期的1-2mg起，隨着生長發育，以0.25mg、0.5mg為單位逐漸增加，醫生時常會給出3.75mg這樣的服用單位，而現在國產該藥品規格為每片20mg，且每片藥片已經很小，要將其切分出精準的藥量，幾乎是不可能完成的事情。目前，家長羣體要麼設法購買海外的小規格包裝，沒有條件的家庭，“分藥大多是研磨成粉，努力分堆，精細一點的家長嘗試用天平等。”

舊包裝的醋酸氫化可的松片（受訪者供圖）

藥品短缺預警要儘量“前移”

藥品短缺，向來是各國醫藥衞生管理中的難題。報道指出，加拿大2011—2012年出現超過1000種藥品的供應短缺，平均持續 4~5 個月；在美國，2012 年藥品短缺數量增至 456 種。我國一直在積極應對這一問題，2019年，國家發佈了《關於進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》，樹立了“保供穩價”的核心指導原則，逐漸建立短缺藥品監測預警和清單管理、分級聯動應對、短缺藥品分類精準施策等機制。

2022年7月，國家工信部、衞健委等四部委發佈《關於加強短缺藥品和國家組織藥品集中採購中選藥品生產儲備監測工作的通知》（以下簡稱《通知》），首期公佈的109種短缺藥品監測品種，氫化可的松琥珀酸鈉注射液和氫化可的松注射液均在其中，分別有4個廠家和48個廠家生產，但名單中無氫化可的松片劑。

然而，在《通知》發佈的近一年後，氫化可的松注射液仍然面臨斷供危機。另據最近公開報道，甘露醇注射液、硫酸阿托品注射液獲批生產的企業數雖然分別高達143家和92家，也因原料藥供應不足或價格過高等而出現不同程度的短缺。

與短缺相伴的是藥價上漲，近幾年來，臨牀上的低價藥，陸續開始一波大幅上漲，地塞米松、氯解磷定注射液、鹽酸金黴素軟膏等一批急救藥、抗生素等均經歷了藥價數十倍、上百倍的上漲，從5元以下漲至50-200元左右。

同時期原料藥價格上漲，而成品藥價過於低廉，企業虧損經營，不得不通過其他生產線來補貼，隨時有停產的危機，漲價就成了企業的一個應對與調節機制。但問題是，藥價合理浮動、藥品是否停產，應該有哪些利益相關方來參與決策？如何規範藥品的供應與價格調整機制，來保障包括患者在內的各方合理利益？

中國藥科大學國際醫藥商學院副院長茅寧瑩教授向“醫學界”指出，面對藥品短缺，國內外政府都致力解決短缺信息如何及時發現、及時預警預判的難題，往往患者或臨牀無藥可用時，才發現前端原料藥供應、生產停產等問題，處於“被動應對”狀態。因此，在短缺藥品預警機制建設上，要努力將“警報”從使用端提前到供應鏈到前端。

例如，不僅醫師、患者可對藥品供應的變化及時上報，企業對生產的異動也應及時上報給預警平台，國家相關部門可以充分監測、全面掌握企業的停產減產等行為，並結合大數據等進行評估短缺風險的大小。

同時，國家對市場機制難以調節的短缺藥品的生產，可以給予更多的指導與支持，例如對受眾人羣少、利潤低但確實有特定人羣固定需求的藥品，可以建立相應清單，採取定點生產、補貼生產或其他方式予以支持，鼓勵企業的持續生產供應。

另一方面，對於用量小、利潤低的藥品，更應該注意原料藥壟斷的問題，一旦出現上游產業嚴重壟斷原料藥生產、不合理大幅抬升價格，應加強相應的監管與處罰。

今年4月，江蘇組織了國內首次省級短缺藥品價格談判，以獨家中選、最低價中標的方式採購短缺藥物，獨家中選則可以獨佔江蘇市場。在部分短缺藥價格差異巨大的情況下，市場獨佔的方式有利於保障企業生產的積極性。

據報道，此前江蘇安排2000萬元專項經費作為短缺藥品存儲週轉金，根據短缺藥品清單，對19種易短缺藥品實行定點儲備供應。廣東、內蒙古等地也每年設立專項經費用於藥企補貼。

在價格浮動機制方面，茅寧瑩指出，做好成本評估不容忽視：“藥品短缺狀況一旦出現後，因為患者需求呼聲高，比較迫切，我們往往會請到臨牀和藥學專家對緊迫性進行評估，但缺少的是成本信息，比如説原料藥漲價、生產成本高等，那麼成本核算究竟該如何開展，目前還是缺少足夠的信息與依據。”

現在，氫化可的松20mg的單價從接近10元/片降至不到2元/片，未來藥價如何在保證企業積極性和患者權益的基礎上浮動，並能持續生產，仍是許多這一藥物的“剛需”患者們最為關切的問題。

參考文獻

               

             

             ：

[1] 曹年潤. 價格飛漲、一藥難求，“救命藥”醋酸氫化可的松怎麼了[EB/OL]. 澎湃新聞：https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_23175211

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[3] 唐佳燕. 急救藥為什麼動不動就漲價上百倍？[EB/OL]. 界面新聞：https://mp.weixin.qq.com/s/Lp_Nu6fztgG3s3uLIhuFNQ

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