全球第四例！全喉移植有多難？華西主刀醫生獨家揭秘_風聞

　　這是自有文獻報道以來，全球第四例、也是亞洲首例全喉移植手術。為了這場手術，華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科陳飛團隊已經準備了17年。

　　**撰文 |**凌駿

　　6月5日，65歲的周先生從四川大學華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科病房出院，經過了一場罕見和艱難的手術，他獲得了新的喉嚨、新的聲音和新的生命。

　　周先生是有文獻報道起亞洲首個、全球第四個接受異體全喉移植成功的人。全球第一例喉移植手術完成於1998年美國克利夫蘭診所（Cleveland Clinic），耗時18個小時。但此後多年，世界上能夠成功進行該手術的人寥寥無幾。

　　相比其他技術成熟的器官移植，“喉移植涉及到眾多血管、神經，以及軟骨、肌肉、黏膜，面臨着感染等一系列問題。最關鍵的是隻有個案，沒有任何治療指南、共識可供參考。”主刀醫生，華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科陳飛教授對“醫學界”表示。為了這一場手術，從動物實驗到人體喉部神經血管重建等反覆演練，他和團隊已經準備了17年。

　　手術全程還聯合了華西醫院最頂尖的多學科團隊，參與專家超過40人，術後管理涉及16個科室59名醫護，共計26次多學科會診，最終實現了從0到1臨牀“禁區”的突破。

圖源：華西醫院官方微信

　　“無論如何我都不想變成啞巴”

　　今年1月，周先生住進了陳飛的病房。他晚期喉癌復發，範圍擴大侵犯甲狀腺造成三至四度喉梗阻，出現了呼吸困難等一系列症狀，後經氣管切開術等搶救後生命體徵得以平穩。陳飛給出的初步建議是，這次必須得進行全喉切除了。

　　在全球，每年都有大量晚期喉癌患者不得不接受全喉切除術，這意味着他們將失去正常的喉部結構、氣管通氣及發聲功能，嗅覺、味覺功能也將受到一定程度的損害。同時全喉切除術後無法經口呼吸，需要在頸部造瘻用於呼吸及排痰，嚴重影響美觀及生活質量。

　　周先生對此十分抗拒。早在2014年，他就因確診喉癌在華西醫院進行了治療。陳飛向“醫學界”介紹説，喉癌分為四期，I期和II期可接受保喉手術，“當時他就處於中晚期，理論上應該切除全喉，但他不願意，於是我們選擇了約3/4部分喉切除，後續又進行了修復手術，維持了他説話等的功能。”

　　9年過去，癌症進一步惡化，但周先生仍表達了強烈的“保喉”意願，陳飛團隊遂提出了“異體喉-氣管-甲狀腺聯合移植手術”方案，這也是他們長期研究的課題，在2017年通過醫院人體試驗倫理審查。此前，全球僅有美國和波蘭成功進行過3例全喉移植術，美國廣播電視台、美國廣播公司、BBC等海外媒體當時都對此進行了集中報道，但後續業內並未出現可複製的病例。

　　歸根結底在於，喉移植手術的複雜性和難度極大，“供體非常稀缺，牽扯到多根血管和神經，術前無法充分檢查明確。喉還在呼吸、排痰中發揮重要作用，是個“污染”的器官，受體和供體的細菌譜差異可能導致感染。”陳飛説，還有供體喉的喉上神經與喉返神經重建，器官冷缺血時限下的快速顯微外科重建等，每一步操作都是在“針尖上跳舞”。

　　與移植風險對應的，是成熟的全喉切除技術，雖然患者生活會受到極大影響，但至少能保住生命。這也是喉移植與其他多數器官移植的不同之處，據陳飛介紹，此前他們曾有四位類似患者表示接受喉移植，但術前臨時決定放棄。對於患者和家屬而言，這是一個艱難的抉擇。

　　“我們多次告知了周先生手術的風險，全球只有3例成功案例，缺少成熟經驗指導，沒有總體的成功率和死亡率數據。包括術後的排異、感染等問題，全部是開創性、摸索性的。”陳飛説。但周先生的態度異常堅定，在等待供體的約3個月中，他多次單獨找到陳飛，強調無論如何都要做，自己不想變成啞巴，也不想一輩子戴着氣管套管或頸部造瘻呼吸。

　　在這期間，陳飛和團隊也沒有閒着。他們開展了一系列配型以及術前準備工作，與醫院的器官移植中心、重症醫學科反覆討論，確定了圍術期相關管理。經過反覆查閲相關文獻及多次討論，確定了手術方案，並制定了全面詳盡的突發情況應對措施。

　　2023年4月28日，數據庫顯示配型成功，供體來自一位腦死亡患者。陳飛第一時間通知周先生，將其收治入院。

圖源：華西醫院官方微信

　　40餘人9小時的“換喉接力”

　　4月29日手術日當天，陳飛帶隊前往四川大學華西第四醫院切取供體喉、氣管和甲狀腺。同一時間，劉均副教授等團隊成員對周先生進行了“全喉切除+甲狀腺全切除+雙側頸部淋巴結清掃術”。

　　從取下捐獻者供體的那一刻起，沒有“教科書”的指引，每一步都依靠專家團隊數年來累積的臨牀經驗。

　　做好灌注是第一道關卡。在所有的器官移植手術中，會對供體器官進行充分地灌注，避免血液凝固，如果灌注不充分，一旦出現血液在器官毛細血管網內凝固，器官就沒法使用。由於沒有過多資料參考，團隊只能靠自己探索。

　　一開始，團隊參照其他器官移植的方式使用在體灌注，但發現由於靜脈迴流原因，導致灌注不乾淨、不徹底；於是，團隊緊急採用離體灌注，也就是把喉切除後再進行灌注，這一操作要求爭分奪秒，因為血液凝固就是幾十秒，一旦取下後稍微出現一點點血液凝固，移植手術只能中止；為儘量避免這些問題，術中開創性地採用了靜脈逆行灌注，很快就完成了徹底清洗。

　　3個小時後，供體喉被送到了華西醫院。陳飛進入手術室，開始了此次手術中最重要的部分——異體喉-氣管-甲狀腺聯合移植。

　　在國外成功的喉移植手術報道中，多采用頸內靜脈進行大血管的重建，優點是快，但可能會出現致命性的肺栓塞。為預防隱患，陳飛團隊改用小血管重建，重建了2根動脈，4根靜脈，這樣即使某一條小血管出現栓塞，也不會引發供體喉全部栓賽，或肺栓塞及其他嚴重的併發症。

　　改用小血管重建會增加手術難度，但團隊在多年的訓練中累積了充分經驗。陳飛介紹説，“為了血管吻合，每年我都要做約100例以上的遊離皮瓣手術，一年能接近300根各種各樣的小血管吻合。”僅以神經血管重建過程來看，這次的6條小血管和4條神經重建共耗時3小時，相當於每吻合一根血管（神經）只用了18分鐘。

　　在這場投入超40多名專家的手術中，除了主刀醫生，華西醫院器官移植中心主任楊家印教授對術中低温保護、血管開放技巧及抗排異藥的使用進行全程指導，對於術中抗排異起到了關鍵性的一步，麻醉科的醫師團隊始終緊盯着監護儀，耳鼻咽喉-頭頸外科、器官移植中心、麻醉、護理團隊密切配合，儘量壓縮供體喉缺血的時間。

　　4月29下午18:50，手術順利結束，完成了喉氣管的常規吻合，修復重建了10根血管（神經），全程用時9個小時，跟1998年美國成功開展的全球第一例喉移植手術相比，耗時縮短了9個小時。

　　但挑戰並沒有結束，術後管理依舊沒有權威指南和豐富案例經驗可供借鑑。“包括免疫抑制方案，出現血栓等超敏反應如何處理等，我們投入了16個科室59名醫護團隊，裏面有眾多國內相關領域的頂級專家。ICU、內分泌科、移植中心、消化內科…….分成不同的MDT 小組，每天早上聯合查房，前後共進行了26次會診，快速康復的理念也始終貫穿在治療全過程中。”陳飛説。

根據分工，成立不同工作羣（圖源：華西醫院官方微信）

　　經過團隊不懈努力及患者密切配合，5月2日術後第三天，患者可以發出簡單的單字音節；第六天，患者術後生命體徵平穩，各項指標趨於穩定，與重症醫學科團隊討論後，患者轉回耳鼻咽喉-頭頸外科病房。第九天，一次性帶氣囊氣管導管更換為金屬氣管導管並進行堵管後，患者可發聲與人溝通；術後六週，患者能進行簡單的進食……

　　目前，周先生能經口呼吸和發音，經口能順利咳出痰液，基本生活能自理，各項指標穩定、恢復良好，遠超術前預估恢復進度，經多科評估後，已達到出院指徵。據悉，他後續還需適當康復訓練，吞嚥、呼吸及發音功能，約需3~6月能恢復到最佳狀態。

　　全喉移植是否可複製？

　　“為了開展全喉移植手術，我們的基礎研究從2006年就開始了，老鼠、兔子，先做自體喉移植，再嘗試異體喉移植。”陳飛表示，常規院內手術也加速了技術經驗的積累，“我們重點開展了頭頸部重建修復手術，每年自己親自主刀上百台遊離皮瓣手術，還有喉返神經損傷的修復。”

　　參與手術的多學科團隊也並非臨時搭建。“我們從2018年起就組建了團隊，啓動了籌備組對技術細節進行定期的探討和演練，隨時準備迎接第一例患者。”陳飛説，2019年，醫院還請來了全球第一例喉移植手術，克利夫蘭診所耳鼻喉科主任，進行了一系列的學術交流。

　　此外，單純從器官移植來看，華西醫院多年在移植領域的臨牀、科研經驗，也助推了此次的開創性手術。早在1979年，四川大學華西醫院就完成了西部地區第一例、全國第三例肝移植手術；2001年，醫院完成中國大陸地區首例成人活體肝移植。2013年，醫院成立器官移植中心，截至目前，完成各類大器官移植上萬例，肝腎移植數量和質量居於國際領先水平。

　　喉癌、長期喉氣管狹窄、車禍等外傷……陳飛告訴“醫學界”，僅在華西醫院，每年因各類病因進行全喉切除的患者就有500多例，全喉移植未來有望為他們提供一個更完美的治療方案。

　　但在那一天來臨之前，對於華西醫院，乃至全球醫學界都還有許多工作要做。陳飛認為，目前實現的是“0到1”的突破，打破了技術瓶頸得到寶貴的經驗，但距離徹底普及還有很長一段路。

　　國外此前的三例報道，包括華西醫院本次的手術，都投入了大量的人力、物力以及時間成本，屬於“探索性”“前沿性”的手術。極高的技術門檻、未知的風險數據等，都是目前限制這項技術大規模推廣、及其可複製性的重要原因。

　　“比如，哪些分型、哪些具體指徵的患者適合做移植，取得的收益風險比更高，針對不同患者，移植時是否會有一些個性化的方案，能否形成規律等，都還需要不斷研究。”陳飛説。

　　“這也是開創性研究必經的過程，未來華西還會不斷進行下去，一步步梳理、總結經驗，希望能慢慢形成專家共識、指南等，有一天能讓更多的患者獲益。”

　　指導專家

　　陳飛華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科教授