上海讓四成居民看病去社區，如何做到？_風聞

　　要實現分級診療，除了“患者願意去社區就診”“社區醫療接得住患者”，還要解決“上級醫院願意分流患者”的問題。

　　**撰文 |**凌駿

　　今年4月中旬，上海市衞健委主任聞大翔透露，即將印發《關於提升本市社區衞生服務能力的實施方案》》（下簡稱《方案》）。他表示，提升本市社區衞生服務能力是今年的重中之重。

　　“今後，上海的社區衞生服務中心將增強過去地段醫院的醫療服務功能。”在今年3月的一場衞生政策圓桌會議上，上海申康醫院發展中心黨委書記趙丹丹指出。

　　上海的地段醫院，也叫社區醫院，在2009年“深化醫改意見”出台前承擔了區域內上海市民的一大部分醫療需求。之後醫改要求轉變社區衞生服務模式，強調常見病診治以及慢病管理等公共衞生服務，地段醫院改名為社區衞生服務中心（下簡稱“社衞中心”），撤銷專科、診療業務線，轉向全科醫學。

　　如今，情況在發生新的轉變。5月10日正式印發的《方案》，明確提出要提升社衞中心的基本醫療服務能力，包括有條件的中心可開展適宜外科手術、配備CT等。

　　“這是一個總體方案，隨後各區還會根據自身情況，制定對應的實施細則。”普陀區長風社區衞生服務中心主任葉徵告訴“醫學界”，他參與了《方案》初稿的編撰，“街道醫院更名後，社區的醫療功能相對弱化。但經過這麼多年，尤其在去年年底疫情中，大家再次關注到，基層醫療要兜住網底，離不開診療能力的發展。”

　　“分級診療是醫改成功的關鍵，但在目前醫療服務體系中，三級醫院的虹吸現象依舊非常明顯。”上海市衞生和健康發展研究中心主任金春林表示，“健康中國”的實施離不開強基層，“達成共識並出台政策，歸根結底是為了進一步將醫療服務量向社區引導。”

　　普陀區長風社區衞生服務中心

　　在社區做手術

　　葉徵今年在着手推進兩件事。首先是要向區裏申請一台CT，由於場地面積不夠，他需要專門對中心進行改造，騰出幾個房間進行合併。

　　其次是在全科的基礎上，開設適宜的專科門診。目前，長風社衞中心已成立了普外科，接下來計劃是兒科和婦產科。選擇專科的過程，葉徵形容是“看碟下菜”，要考量目前的人才情況以及區域內的醫療需求，“不能先大張旗鼓地把科室開起來，再去思考如何配資源。”葉徵説。

　　在20公里外的楊浦區殷行社區衞生服務中心，CT配備申請已經通過，中心主任崔明預計未來每天約有20人次的使用量。他還將陸續籌備外科、呼吸科、營養科等門診。“尤其是外科，一些簡單的小手術基層完全可以勝任，方便居民，也能為上級醫院分流。”崔明對“醫學界”表示。

　　上一輪醫改，上海的社衞中心要求“創全科”，推進預防、保健、醫療等六位一體服務，專科門診則不屬於其執業範圍。“過去很長一段時間，社區是在做一些常規慢病的管理、開處方、宣教……公衞服務大於診治服務的供給。”葉徵説，“但如果只強調這些，一旦診療能力跟不上，很多突發情況就沒法處理。”

　　2018年在杭州舉辦的一場醫院院長論壇上，有關部門領導就提到，要糾正基層醫療機構過度偏重公共衞生服務的傾向。2019年，國家衞健委辦公廳下發文件，計劃在河北等20個省開展社區醫院建設試點工作，要求補齊短板、提升基本醫療服務能力，提出至少設置5個二級學科科室。

　　多位專家對“醫學界”表示，早在政策落地前，上海就意識到要尋求突破。此前，不同的社衞中心根據自身情況和區域醫療需求，將糖尿病、慢阻肺、骨質疏鬆等列入全科門診中的專病門診，也會定向培養一些全科醫生。但受限於整體資源的傾斜，包括檢驗檢查設備的配備等，能提供的醫療服務較為有限。

　　包括“有條件的中心可開展適宜的外科手術”。在地段醫院時代，囊腫切開、傷口縫合清創等簡單手術很常見，一些醫院還能開展骨折內固定，後來同樣由於政策變更等，這類操作雖仍有進行，但一直屬於“灰色地帶”。

　　上海新政出台後，不少社衞中心聞風而動。4月14日，黃浦區打浦橋街道社區衞生服務中心外科重新開張，6月8日正式啓用簡易門診手術室；嘉定區多家社區衞生中心也先後開始提供簡易手術服務；而背靠紅房子醫院的黃浦區半淞園路街道社衞中心，則宣佈啓動婦科專科門診建設。

　　軟硬件的配套支持同步跟進。《方案》指出，要加強社區檢查檢驗設備配置，提供心電、影像、檢驗、超聲等服務，加快完善除顫儀、心電監護儀、霧化儀、簡易肺功能儀等必備醫療設備配置。

　　“社衞中心和地段醫院是一脈相承的，本次改革意味着要進一步加強基層在診療服務上的供給。”中國社區衞生協會中心主任聯合工作委員會主任委員杜兆輝告訴“醫學界”。

　　關於相應的人才支撐，據瞭解主要分為三種情況。一是依靠醫聯體等，由上級醫院下沉專家支援；二是一些早有準備的中心，已經引入了高年資專科執業醫師。“我認識一些二級醫院的專科醫生，這兩年陸續離職，進入社區。”葉徵説，“這還是在需要申請加註全科執業證的情況下。現在專科的口子打開，我覺得還能吸引一部分人，畢竟社區的工作壓力小，相對待遇尚可。”

　　但更多的還要依賴社衞中心原有的全科醫生，通過培訓提升其能力。在長風社衞中心的骨質疏鬆專病門診，全科副主任醫師王小冬是復旦大學上海醫學院的碩士研究生，此前他多次前往上級醫院進修，參與相關科研項目並發表了3篇SCI。“雖然是專病門診，但我們也一直按專科的目標在發展。”他説。

　　“相比當年的地段醫院，現在上海基層全科醫生的學歷明顯更高，規培也經歷過各科輪轉。”杜兆輝説，全科醫生做常見的小手術、看擅長的專科等，他們不是‘白紙一張’，只是生疏了。只要經過適當培訓，完全能滿足提升基層醫療能力的需求。”

　　殷行社區衞生服務中心藥學門診

　　實現基層門診量佔比40%

　　在3月中旬的那場衞生政策會議上，有關方面領導表示，上海社區的門診量佔比從2018年的40%降到了目前約35%左右，90%以上的社區衞生中心每年都有大量結餘。

　　即便是2018年的40%，大部分還是來源於慢病患者的開藥需求，而這部分門診量在長處方推行後隨之流失。本次《方案》設定了明確目標，2025年社區門診量佔本市常住居民門診總量的比例要達到40%以上，本市常住居民家庭醫生簽約服務覆蓋率達到45%。

　　加強醫療服務能力吸引患者，推進家庭醫生簽約，是提高門診量的重要抓手。以殷行社衞中心為例，崔明説，“包括馬上就到位的CT，只有先提升診斷能力，才能更好銜接分級診療。”未來，中心還希望能逐步引入胃腸鏡等檢查技術。

　　殷行社區居民的老齡化達49%，通過提升康復和護理中心的醫療能力，也可以擴大老年羣體的服務量，提升醫療黏性。崔明表示，基層不僅要能向上轉診，也得為患者下沉做鋪墊。在浦東新區上鋼社區衞生服務中心，主任杜兆輝也計劃將PICC置管的護理、腹膜透析等整合進護理中心，同時康復示範中心也將在今年投入使用。

　　在閔行區，古美、江川和虹橋社區衞生服務中心此前就加入了復旦大學兒科醫聯體，針對兒童開展了腦癱兒及早期疾病的篩查、康復工作，暢通轉診通道，目前共接診康復兒童超10餘萬人次。

　　長風社衞中心則將下一步目標瞄準年輕人。由於社區周邊的老齡化程度與上海全市持平，約30%左右，“老年人的簽約已基本完成，接下去就要依靠功能社區簽約，包括大型企業、園區及學校去覆蓋年輕人。”葉徵介紹説。

　　老年人是社區醫療的重點人羣，但基層醫療中心不是“老年醫療中心”。“眼科、腸胃疾病、婦科疾病、脊椎疾病……大部分年輕人的常見病都可以在社區解決，至少完成首診。政策出台後，我們要擴充的診療服務，也會根據他們的需求進行匹配。”王小冬説，他負責對接企業和高校的簽約宣講，“關鍵是要轉變年輕人的就醫習慣。”

　　在去年12月“新十條”發佈後，疫情高峯期上海社區醫療中心承擔了全市一半以上的發熱門診量，重症病例有效轉診。這是一場試練，包括財政投入、人才梯隊建設、家醫簽約、醫聯體……上海社區醫療往前再進一步的條件早已成熟，只是此前政策的口子一直沒開。

　　“這次的《方案》是框架性文件，但每一條內容後都對應着不同的落實部門。社區醫療的發展光靠中心自己努力是不夠的，需要政策去倒逼對應的職能部門，在大方向上將資源進行下沉傾斜。”葉徵説。

　　比如《方案》指出，要加強門診號源統籌管理，二、三級醫院號源分配向社區傾斜，責任部門是市衞健委、各區政府等。此前在3月，閔行區、青浦區正式啓動了“緊密型城市醫療集團”試點工作，原則上牽頭上級醫院要將至少1/3的門診號源和1/4的住院牀位，提供給家庭醫生簽約團隊和基層醫療機構。同時，社衞中心的藥品種類也將與上級醫院保持同步。

　　葉徵認為，未來還可以進一步配給“專家號源”，“一般的號源，尤其對年輕人的吸引力很有限，可以針對病種病情等具體情況，限額配備一些‘大專家號’供基層定向轉診。”

　　更關鍵的是《方案》還表明，要優化參保人員在社區和上級醫院就診的醫保報銷比例設置，引導居民就診下沉，歸市醫保局、市財政局、市衞健委負責。“完全依賴社區診療能力提升實現分級診療，需要漫長的思維轉變過程。”崔明表示，“必須輔助醫保政策驅動，重點之一就是‘梯度支付’，在不同級別的醫院首診報銷比例不同，引導患者來社區。”

　　“如果每個人感冒了都想找最好的呼吸專科醫生，那我們的醫療供給一定不足。”杜兆輝説，“專科醫療的重心是解決疑難雜症，多數常見病、多發病、慢性病的首診、控制管理交給基層醫療和全科醫生，這是符合醫學規律的。”

　　上鋼社區衞生服務中心婦科門診

　　難點待解決

　　《方案》意味着推進社區醫療的創新性舉措有了頂層設計，但具體到實踐，目前也仍存在不少難點。以CT設備的進駐為例，除了考量社衞中心能否滿足CT機房建設標準的場地，對放射科醫生和技術員操作能力也將有更高要求。

　　葉徵告訴“醫學界”，目前社衞中心並不是要把所有專科都打通，而是根據不同中心已有的人員特點差異化開展。但影像是不同疾病診斷中共通的關鍵一環，也關係到疾病篩查等公衞服務，“影像科醫生在基層比較稀缺，我們中心目前只有一個影像科醫生，退休返聘的。”

　　一個替代方案是進行影像上傳。據葉徵介紹，上海每個區都會設立影像中心，基層將影像上傳至掛靠的上級醫院，經上級醫院影像科醫生讀片，再通過雲端傳回結果。“但其中存在時間差，無法第一時間進行診斷。”

　　不僅僅是影像科醫生，“此次高質量建設要求的不少項目，都需要從上級醫院引進人才，但按照目前的績效水平考量，這些人很難真正留得住。”崔明説。本次《政策》提出要優化人事薪酬機制，加強績效考核，穩步提高社區衞生服務機構績效工資水平，但針對上述人才的具體薪酬方案還在制定中，“相關部門最近也還在聽取意見。”

　　包括對“基藥”“非基藥”的比例限制，強化基層衞生服務能力，勢必要優化藥品配備供應。如果基層藥品配備和使用受限，就較難承接上級醫院向下轉診的患者。因此新政也強調了要放寬社區基本藥物用藥比例限制，擴展藥物配備範圍。

　　杜兆輝對“醫學界”表示，做好醫聯體範圍內藥品的配伍統一，實現常見病、慢性病診療的同質化，是實現分級診療的重要前提。“這樣才能避免因社區缺藥，上級醫院處方不在基層藥品目錄內，導致患者‘因藥返流’，不得不回到上級醫院的情況。”

　　全科醫生的“專科技能邊界”也要有明確界限。如何界定執業範圍，明確必須轉診的指標，種種具體的實施性細則，目前仍在探索和完善之中。

　　金春林對“醫學界”表示，要實現分級診療，除了“患者願意去社區就診”“社區醫療接得住患者”，還要解決“上級醫院願意分流患者”的問題。“大醫院一邊抱怨門診量大，但因為績效考核等原因，又捨不得分流。因此還要探索三級醫院的績效考核評價機制，鼓勵把患者放在合適的地方。”

　　“從1997年上海引入社區衞生服務的概念，歷經全科醫生規範化培訓、家庭醫生制度建立、社區衞生服務標準化建設，直到這一輪提出要強化社區衞生服務能力，明確了優質可及的基本醫療服務，是社區醫療的首要功能。”金春林説，醫改一路本質是在實踐中不斷髮現問題，總結經驗，該糾偏的糾偏，證明是對的經驗則進一步完善和推廣。

　　無論如何，“推進社區衞生高質量發展”的旗幟已定。未來幾年內，預計相關配套支持還將陸續出台，上海社區醫療即將迎來重大轉變。